腎臟移植

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早在2000多年前,人類就有了器官移植的設想。在《列子 湯問篇》中就記載了扁鵲進行心臟互換手術的故事。而文藝復興時期的一幅聖壇裝飾油畫中也描繪了肢體移植的場景。隨著人類文明的進步與科學技術的發展器官移植已經由幻想成為現實腎移植則是器官移植皇冠上最璀璨的一顆明珠。我們現在經常聽到的「腎移植」通常是指同種異體腎移植,是將某一個體(可為活體或屍體)的健康活力腎臟通過手術的方法移植到因疾病等原因導致腎臟功能喪失的尿毒症患者體內,使患者重新獲得腎功能,擺脫血液透析等腎臟替代治療,回歸正常的社會生活。

基本概念與術語

  移植:採用手術或其它手段,將某一個體的細胞組織或器官移植到個體本身或其他個體體內。   移植物:被移植的細胞、組織或器官。   供者:提供移植物的個體,可為活體或屍體供者。   受者:接受移植物的個體,也稱為宿主。   自體移植:供、受者為同一個體的移植。   異體移植:供、受者為不同個體的移植。   原位移植:將組織或器官移植到其原來解剖位置的移植。   異位移植:將組織或器官移植到不同解剖位置的移植。   同系移植:遺傳基因完全相同的不同個體之間的移植,如:同卵雙生子之間的移植。   同種移植:遺傳基因不完全相同的同一種屬不同個體之間的移植。   異種移植:指遺傳基因完全不同的不同種屬之間的移植。

腎移植的歷史

早期試驗階段

  1902年 奧地利Ullmann首先施行了狗腎移植和狗-羊腎移植;   1905年 法國Carrel成功建立了血管吻合方法;   1906年 法國Jabulay在2名慢腎衰患者的臀部移植了來自患不治之症患者的腎臟,僅有短暫功能;   1909年 Unger進行猴腎移植到人的嘗試,無尿液產生;

初步臨床應用階段

  1936年 蘇聯Voronoy為一例汞中毒所致急性腎衰患者進行屍體腎移植,未獲成功。至1949年共施行6例,均未成功。   1947年 波士頓Hufnagel和Hume等為一例急性腎衰患者施行同種異體腎移植。供腎移植至前臂。移植腎功能僅維持了2-3天,但使患者成功度過了急性腎功能衰減。   1950年Lawler將因肝病死亡的患者的腎臟移植給一位血型相同的44歲女性,有尿液生成,53天後移植腎仍有功能,10月後手術探查發現移植腎已經縮小、變色,提示已排異。   1951年 Dubost和Servelle應用死刑犯的腎臟,各施行1例腎移植,分別在術后17天和19天死亡。   1953年 Hamburger首次應用活體親屬腎,移植腎功能維持22天,因排異失敗。   1953年 Hume報道了9例腎移植,其中一例移植腎存活5個月。   1954年 Murry等首次成功完成同卵雙生子間的腎移植手術,並因此獲得1990年諾貝爾生物醫學獎,開創了器官移植的新紀元。

穩步發展階段

  1955年 美國醫生Hume在腎移植中使用類固醇激素,使同種移植有了新的進展。   1959年 Murry和Hamburger分別對雙生子間或同胞手足間的腎移植受者應用全身照XX,作為術后免疫抑制治療,獲得成功。   1962年 硫哇嘌吟臨床應用使腎移植的成功率幅度提高。   1963年 Starzl提出聯合應用硫唑嘌呤皮質類固醇的傳統標準免疫方案。   1958年 Dausset發現人類第一白細胞抗原。   1964年 Terasaki應用微量淋巴細胞毒方法,奠定了HLA(人類白細胞抗原)的分類方法的基礎。使供受者間組織配型成為可能。   1960年 血液透析用於慢性腎功能衰竭,使腎移植患者能在術前得到較充分準備,並可較長時間的等待合適的供腎。

環孢素時代

  1978年 Calne首先應用鈣調神經蛋白抑製劑(CNI)-環孢素-進行免疫抑制治療。   80年代 環孢素的全面推廣使用顯著提高了腎移植的存活率。   進一步發展階段   90年代 各種強效免疫抑製劑(如:嗎替麥考酚酯他克莫司、巴利昔單抗、達利珠單抗、西羅莫司等)的臨床應用使屍體腎移植的1年存活率提高到90%以上。

國內發展歷程

  1960年吳階平院士率先實行第一例人體腎移植。20世紀70年代腎移植全國正式展開。   自1989年以來,每年施行1000例以上,至1994年底累計13594例次。開展腎移植醫院由1991年77個增至1993年的95個。至1993年底,1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%,長期存活率也逐年上升。   至1998年底, 全國開展腎移植的單位已達80個,腎移植總數達到2萬餘例。   2000年5月國內腎移植累計已達2.53余萬例次. 我國每年實施腎移植4000余例次,居亞洲之首,最長健康存活達23年。目前國內已有91家醫院能夠開展臨床腎移植手術。   2009年10月,我國已累計開展器官移植超過10萬例,成為僅次於美國的第二大器官移植大國。

腎移植的優點

  Renal transplantation is the preferred method of therapy for most patients with ESRD because it is more cost effective and allows a return to a more normal lifestyle than maintenance dialysis does. ——Campbell Urology 9th   腎移植已經成為絕大部分終末期腎病患者的首選治療方法。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要,而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一隻腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比,所受的限制更少,生活的質量更高。大多數患者比透析時感覺更好,更有體力

腎移植面臨的困境

「不得已而為之

  器官移植本身是一種反自然、反生理的行為。正常機體在進化過程中已經形成和完善了抵禦外來物侵入的本能,而器官移植是一種迫使機體接受外來移植物的反生理干預行為。這種反自然、反生理的特性,決定了器官移植在技術上的極度困難性。   對於健康人體,健康的器官功能和健全的免疫系統均是身體機能正常運行的重要因素。器官移植為了保證移植器官能夠正常的發揮功能,不得不抑制機體的免疫系統。免疫系統功能過低使感染的機會急劇增加,腫瘤的發生率也明顯升高。由於需要長期服用多種藥物,移植后發生高血壓心臟病以及糖尿病高血脂高尿酸血症代謝性疾病的幾率也會增加。

器官短缺

  需要移植的患者人數逐年增加,與此相比,每年接受腎移植的患者數量增長緩慢,因此等待移植的患者人數增長明顯。器官短缺已經成為全球性的問題。

腎移植的適應徵

  一般來講,腎移植是慢性腎功能不全理想的治療方法,故凡是慢性腎功能不全發展至終末期,均可用腎移植治療。但為了提高腎移植存活率,臨床上選擇合適的患者較為嚴格,一般從病情、原發病種類、年齡等方面考慮。Scr>1326μmol/L(15mg/dL),Ccr<5mL/min是腎移植的基本依據。從原發病來講,最常見的適合作腎移植受者的原發病是原發性腎小球腎炎,其次是慢性腎盂腎炎、間質性腎和囊性腎病。年齡雖然不是選擇的主要指標,但以在15~55歲的青壯年為好。

腎移植的禁忌征

  (1)當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現時,不能考慮腎移植,因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如澱粉樣變性結節動脈周圍炎和瀰漫性血管炎等。   (2)全身嚴重感染、肺結核消化性潰瘍惡性腫瘤病人,不能考慮腎移植。因在移植后應用免疫抑製劑和類固醇時,疾病將迅速惡化。   (3)當患有嚴重的內科疾病無法耐受手術或麻醉時,不能考慮腎移植。如:嚴重的心臟病、慢性阻塞性肺病肝硬變等。   (4) 因為移植后需要終生維持治療,患有精神性疾病、患者依從性差、經濟條件差的患者,不能考慮腎臟移植。

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