動眼神經

来源:www.uuuwell.com

   

簡介

  動眼神經oculomotor nerve為運動性神經,含有軀體運動和內臟運動兩種纖維。軀體運動纖維起于中腦動眼神經核,一般內臟運動纖維起于動眼神經副核。動眼神經自腳間窩出腦,緊貼小腦幕緣及后床突側方前行,XX海綿竇側壁上部,再經眶上裂眶,立即分為上、下兩支。上支細小,支配上直肌上瞼提肌。下支粗大,支配下直、內直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經節短根,它由內臟運動纖維(副交感)組成,XX睫狀神經節交換神經元后,分佈睫狀肌瞳孔括約肌,參與瞳孔對光反XX和調節反XX。   動眼神經麻痹時,出現上眼瞼下垂眼球向內、向上及向下活動受限而出現斜視復視,並有瞳孔散大,調節和聚合反XX消失。

病因和機理

  常見的病因有動眼、滑車與外展神經本身炎症而致的麻痹,急性感染性多發性神經炎,繼發於頭面部急、慢性炎症而引起海綿竇血栓形成,眶上裂與眶尖綜合征,顱內動脈瘤,顱內腫瘤,其它如結核黴菌梅毒與化膿性炎症引起的顱底腦膜炎等。由於病因不同,其發病機理亦各不相同,如腫瘤的直接壓迫所致,原發性炎症時,動眼、滑車與外展神經纖維呈脫髓鞘改變等。

臨床表現

  1、動眼神經麻痹表現為上瞼下垂,眼球外斜,向上外、上內、下內、同側方向運動障礙,瞳孔散大,對光反應及調節反應消失,頭向健側歪斜。完全性癱瘓多為周圍性,而不完全性多為核性。   2、滑車神經麻痹表現為眼球不能向下外方向運動,伴有復視,下樓時復視明顯,致使下樓動作十分困難。頭呈特殊位,呈下頦向下頭面向健側的姿勢。   3、外展神經麻痹表現為眼內斜視,不能外展,並有復視。

鑒別診斷

動眼神經麻痹

  (一)核性及束性麻痹 因動眼神經核在中腦佔據的範圍較大,故核性損害多引起不全麻痹,且多為兩側性,可見有神經梅毒,臘腸中毒白喉等。束性損害多引起一側動眼神經麻痹,表現為同側瞳孔擴大,調節機能喪失及瞼下垂,眼球被外直肌上斜肌拉向外側並稍向下方。   1、腦幹腫瘤:特徵的臨床表現為出現交叉性麻痹,即病變節段同側的核及核下性顱神經損害及節段下對側的錐體束征。顱神經癥狀因病變節段水平和範圍不同而異。如中腦病變多表現為病變側動眼神經麻痹,橋腦病變可表現為病變側眼球外展及面神經麻痹,同側面部感覺障礙以及聽覺障礙延髓病變可出現病變側舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌後1/3味覺消失等。腦幹誘發電位、CT、MRI可明確診斷。   2、腦幹損傷:多有明確的外傷史,傷后長時間昏迷,且有眼球運動障礙等,診斷不難。   3、顱底骨折:顱腦外傷后可損傷頸內動脈,產生頸內動脈—海綿竇瘺出現眼球運動受限和視力減退,同時可有頭部或眶部連續性雜音,搏動性眼球突出。   (二)周圍性麻痹   1、顱底動脈瘤:動眼神經麻痹單獨出現時,常見於顱底動脈瘤而罕見於其他腫瘤。本病多見於青壯年,多有慢性頭痛及蛛網膜下腔出血病史,亦可以單獨的動眼神經麻痹出現。腦血管造影多能明確診斷。   2、顱內佔位XX變(intracranialspaceoccupyinglesion):在顱腦損傷顱內壓增高腦腫瘤晚期,一般皆表示已發生小腦幕切跡疝。表現為病側瞳孔擴大及光反應消失,對側肢體可出現癱瘓,繼之對側瞳孔也出現擴大,同時伴有意識障礙。根據病史及頭顱CT檢查多能明確診斷。   3、海綿竇血栓形成及竇內動脈瘤:可表現為海綿竇綜合征,除了動眼神經癱瘓外,還有三叉神經第一支損害,眶內軟組織,上下眼瞼、球結膜、額部頭皮及鼻根充血水腫,眼球突出或視XX水腫,炎症所致者常伴有全身感染癥狀,結合眶部X線片腰椎穿刺及血常規檢查可明確診斷。   4、眶上裂與眶尖綜合征:前者具有動眼、滑車、外展神經與三叉神經第一支功能障礙,後者除此3對顱神經損害外,常伴有視力障礙,結合眶部視神經孔X線片,血液化驗、眶部CT等多能明確診斷。   5、腦膜炎:腦膜炎引起的動眼神經損害多為雙側性,且多與滑車、外展神經同時受累。腦脊液檢查細胞數、蛋白定量增高。

關鍵診斷因素

  上瞼下垂和斜視 (常見): 根據動眼神經支配的眼外肌麻痹表現,患眼呈不同程度的上瞼下垂和外斜視, 圖7 右側先天性動眼神經麻痹,受累眼外斜視、正常的瞳孔集合反應、輕微的上瞼下垂、上抬受限、內陷和內收伴有輕度下斜和內旋斜視。眼球向上、向下和向內運動均受限。眼球輕度突出。眼球向下轉時有內旋轉。   瞳孔改變 (常見):瞳孔散大,對光反XX和近反XX消失,調節麻痹   弱視 (常見):由於視覺刺激減少,視力下降且不能矯正,先天性常見

其它診斷因素

  假性Graefe 征 (不常見):患眼試圖向下轉時,上瞼上舉   假性Argyll-Robertson 瞳孔 (不常見):患眼瞳孔散大,對光反應消失。當眼球集合和向內轉時,瞳孔收縮。   水平注視眼瞼運動障礙 (不常見):外轉時瞼裂變小,內轉時瞼裂變寬   動眼神經錯向綜合征 (不常見): 垂直方向注視時眼球後退、垂直方向注視時眼球內轉[1-2]

滑車神經麻痹

  滑車神經麻痹很少單獨出現,多與其他2對顱神經同時受累。滑車神經麻痹時,如不進行復視檢查則不易識別。其鑒別診斷參見動眼神經麻痹。

外展神經麻痹

  (一)橋腦出血及腫瘤 因與面神經在橋腦中關係密切,這兩個神經的核性或束性麻痹常同時存在,表現為病側外展及面神經的麻痹和對側偏癱,稱為Millard-Gubler氏征群。起病常較突然並迅速昏迷,雙瞳孔針尖樣改變。根據臨床表現結合CT、MRI檢查診斷不難確立。   (二)岩尖綜合征 急性中耳炎的岩骨尖部局限性炎症及岩骨尖腦膜瘤可引起外展神經麻痹,並伴有聽力減退及三叉神經分佈區的疼痛,稱為Gradenigo氏征群;X線攝片可發現該處骨質破壞或炎症性改變。結合病史及CT檢查可確立診斷。   (三)鼻咽癌 外展神經在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見,其次為海綿竇內動脈瘤及眶上裂區腫瘤。中年病人出現單獨的外展神經麻痹或同時有海綿竇征群的其它表現時,應首先考慮鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄鼻塞,可出現頸淋巴結腫大,作鼻咽部檢查、活檢、顱底X線檢查可確診。