心臟損傷

来源:www.uuuwell.com

   

心臟損傷多發生於戰時,工礦企業、建築工地、行車意外以及老年心壁脆弱等因素導致,尚無確切發病率統計。但根據臨床統計,約35%心臟穿透發生在心室,這是由於右室位於前面較易受傷;左心室占25%,其餘為雙心室、心房或心包、大血管。約30%患者兩個心腔同時受傷。在心臟鈍性傷各腔室受傷而XX的機會均等。

發病原因

  心臟損傷多數由高速行駛時汽車車禍所致,司機被擠壓于車身和方向盤之間,在美國占車禍死因的5%。銳性傷多由刀刺、槍彈引起。心臟挫傷亦可因高空墜地或胸壁前後受物體強烈擠壓所致,多見於地震或建築工地塌方,心臟突然受胸骨脊柱的加速度擠壓,各心腔特別是左心室內的壓力驟然上升,遊離心室壁、心房壁以及室間隔瓣膜結構等均可發XX或穿孔。偶然也可發生冠狀動脈瘺。輕症鈍性創傷主要導致不同程度的心肌挫傷,多見於右心室。心臟穿透傷還可發生在作各種心導管檢查時。[1]

病理生理

  心髒的鈍性創傷可由輕度、無癥狀心肌挫傷到心腔XX。心包XX可單獨發生或同時伴有心肌損傷。因鈍性傷造成的冠狀動脈撕裂或血栓栓塞雖屬罕見,但仍有可能發生。心臟因鈍性傷導致XX並不常見,但這種病人多數往往在作任何救治之前即因大出血而死亡。然而偶然亦可因心包腔積血的壓塞和出血后心臟充盈壓降低,破口處的出血暫時停止。心臟鈍性損傷的機制可能是在舒張末突然嚴重的胸腔擠壓。[1]

臨床表現

  病人可表現為胸痛,並向肩部肩胛間放XX。鈍性傷者,約30%患者有前胸壁傷痕,銳性傷者則可見胸壁傷口。同時還可表現為氣急、蒼白、大汗等,但這些均為非特異性癥狀。   重症患者入院時多數表現為出血性休克心包壓塞癥狀,病情危急。[2]

診斷鑒別

  心臟銳性槍彈或刀刺傷,往往在胸壁有明顯的傷口,根據傷口部位,再結合出血性休克癥狀,多數病人在受傷現場即能得到初步診斷。不少患者因心包壓塞和出血,入院時呈休克狀態,但也有些病人入院時血壓正常。如拍攝胸部XXX線片,則可見心影增寬。   就心臟壓塞診斷而言,物理檢查發現往往不可靠。所謂Beck的心包填塞三聯征」(低血壓靜脈怒張和心音不清)常單獨出現,而很少以聯合形式。假如有頸靜脈怒張,在除外其他診斷之前應懷疑心臟壓塞。然而,在心包填塞的同時,如存在低血容量,則可無頸靜脈怒張。   在急診室心臟聽診本來就困難,心音遙遠奇脈不一定能獲得且不可靠。入院心電圖所示各導聯電壓幅度的普遍下降往往因不明確而被遺漏,胸部X片上所示的心影普遍XX有助於心臟壓塞診斷,但急性期心包延伸有限,心影可示飽滿XX,但並不一定顯著擴大。   超聲心動圖在診斷心包積液和心臟壓塞方面有極高的準確性。   心包穿刺為有創檢查方法,既可明確診斷,又有治療作用。通常在劍突下或劍突肋間角進針,與皮膚呈30º~40º,針頭指向左肩。當進針時,維持吸氣狀態。可將心電圖導聯線連接于針尾,一旦針頭接觸心肌,即可顯示心電波形。如抽吸得血液經放置后不凝固,即證實診斷。如穿刺針頭誤入心腔,血液靜置后凝固。   CT和MRI雖然極具診斷價值,但對危急病人會因搬運和檢查操作而延誤搶救時機。如果患者病情穩定,上述的常規檢查不能確診,才考慮應用。[3][2]

疾病治療

  因出血性休克,心臟壓塞或上述兩者的結合,這類病人往往表現為明顯的血流動力學受礙,嚴重者生命體征逐漸消失,此時應急症作左側剖胸術。不管有無心臟壓塞,均應打開心包腔,暴露整個心臟,一旦發現破口,即用手指壓迫控制出血,避免在急診室作心臟裂口的縫合,假如縫線未帶墊片或縫合不當,可切割心肌,擴大破口,使得本可以縫合的傷口變得不可修復。在送病人到手術室的路上,心臟破口須始終用手指壓迫控制出血或將一Foley導尿管XX破口,球囊內充滿生理鹽水以控制出血,假如球囊充盈過度,則會影響心腔容量和心排量,應視情況靈活掌握。   雖然許多心臟穿透傷患者病情危急,但亦有些病人血流動力學表現相對穩定。大多數患者心包腔內出血已被壓塞,靜脈迴流至右室受阻。儘管在大多數情況下靜脈內輸液能起到暫時的改善作用,但靜脈輸液增加心腔內壓,從而增加心排量,同時也增加心臟裂口出血,如果輸液后暫時改善血流動力學,不久又惡化需要更快速的輸液才能維持,則應考慮心包填塞的可能。   對心臟壓塞患者,應盡量避免用正壓呼吸,否則會導致致命的血流動力學損害。正壓呼吸增加胸內壓,進一步減少靜脈迴流。假如懷疑心臟壓塞,病人在手術室準備氣管插管前,應先作胸部的消毒鋪巾,一旦插管后正壓呼吸影響病人的血液循環,亦能以最快速度解除心臟壓塞。無論是心臟鈍性XX或穿透傷均應行外科手術。胸部正中切口,右心房和右心室能得到最好暴露,左側進胸則能較好顯露左心房和左心室,特別是左心房。大多數心臟損傷的修補可不必用體外循環。如室壁破口較大不能用手指壓迫止血或術前診斷或術中發現室間隔穿孔、主動脈瓣三尖瓣或二尖瓣嚴重返流則必須建立體外循環,作相應的修補瓣膜成形甚至替換。[3][2]

疾病預后

  心臟穿透性創傷發生后,只要對患者處理得當,及時手術,約80%患者可以得救。而戰場上的彈片傷救治效果相對較差,與受傷範圍、入院時的一般情況以及伴隨的其它臟器損傷有關,總體救治率約為40%。   右心房因壓力較低,且較易顯露操作,故預后最好;左心室XX者存活甚少;左心房與右心室XX者的治療效果介乎上述二者之間。因右側心腔壓力比左側低,其出血速度在形成心臟壓塞后可減慢或停止,病人往往因此而得到進一步的救治。心臟鈍性傷致心腔XX者凡受傷時一般情況良好,尤其是年輕患者,除非破口很大,大多數患者經及時手術修補,效果良好。[1-2]

推薦閱讀