細菌性痢疾

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細菌痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病,好發於夏秋季。臨床主要表現為發熱腹痛腹瀉里急后重黏液血便,嚴重者可發生感染性休克和(或)中毒性腦病。本病急性期一般數日即愈,少數病人病情遷延不愈,發展成為慢性菌痢,可以反覆發作

病原

  痢疾桿菌腸桿菌科志賀菌屬,痢疾桿菌為革蘭染色陰性的無鞭毛桿菌,按其抗原結構和生化反應之不同,本菌可分為4群和47個血清型。   痢疾志賀菌S. dysenteriae (A群)   福氏志賀菌S.flexneri(B群)   鮑氏志賀菌S.boydii(C群)   宋內志賀菌S.sonnei(D群)   各型痢疾桿菌均可產生毒素導致全身毒血癥狀;痢疾志賀氏菌還產生外毒素,具有神經毒素、細胞毒素腸毒素作用產生嚴重的臨床表現。   痢疾桿菌在外界環境生存力較強,在瓜果、蔬菜污染物上可生存1~2周,但對理化因素抵抗力較其他腸桿菌科細菌弱,對各種化學消毒劑均很敏感。[1]

流行病學

  (一)傳染源:菌痢病人及帶菌者。其中非典型病人、慢XX人及帶菌者由於癥狀輕或無癥狀而易被忽略,故在流行病學中的意義更大。   (二)傳播途徑:病原菌隨病人糞便排出,直接或通過蒼蠅污染食物、生活用品或手,經口使人感染;地震,戰爭,洪水等因素可致水源污染,而引起暴發流行。   (三)易感者:人群普遍易感,病後可獲得一定的免疫力,但短暫而不穩定,且不同菌群及血清型之間無交叉免疫,但有交叉耐葯,故易複發重複感染。   (四)流行特徵:   季節性∶本病全年均可發生,但有明顯季節性,夏秋季有利於蒼蠅孳生及細菌繁殖,且人們喜食生冷食物,故夏秋季多發。   發病年齡∶以兒童發病率最高,其次為中青年,此可能與活動範圍大及接觸病原菌機會較多有關。

發病機制

  痢疾桿菌經口XX消化道后,在抵抗力較強的健康人可被胃酸大部分殺滅,即使有少量未被殺滅的病菌XX腸道,亦可通過正常腸道菌群拮抗作用將其排斥。此外,在有些過去曾受感染或隱性感染患者,其腸黏膜表面有對抗痢疾桿菌的特異性抗體(多屬分泌性IgA),能排斥痢疾桿菌,使之不能吸附於腸黏膜表面,從而防止菌痢的發生。而當人體全身及局部抵抗力降低時,如一些慢XX、過度疲勞暴飲暴食及消化道疾患等,即使感染小量病菌也容易發病。   痢疾桿菌侵入腸黏膜上皮細胞后,先在上皮細胞內繁殖,然後通過基底膜侵入黏膜固有層,並在該處進一步繁殖,在其產生的毒素作用下,迅速引起炎症反應,其強度與固有層中的細菌數量成正比,腸上皮細胞壞死,形成潰瘍。菌體內毒素吸收入血,引起全身毒血症。   中毒性菌痢的發病機制可能是特異性體質細菌內毒素超敏反應,產生兒茶酚胺等多種血管活性物質引起急性微循環障礙感染性休克、DIC等,導致重要臟器功能衰竭,以腦組織受累較重。

病理解剖

  病理特點:結腸化膿性潰瘍性炎症   (1)乙狀結腸直腸病變為主   (2)瀰漫性淺表潰瘍   (3)無正常腸道黏膜   (4)病變限於固有層,很少引起腸穿孔和大量出血   (5)中毒型結腸局部病變輕,全身病變重。

臨床表現

潛伏期

  數小時至7日,平均1~2日。

急性菌痢

  1、普通型(典型)   (1)毒血癥狀:畏寒發熱,全身不適   (2)腸道癥狀:   腹痛:便前加重、便后緩解,左下腹明顯   腹瀉:稀水便或黏液膿血便,10~20次/日,有里急后重   體征腸鳴音亢進,左下腹壓痛   2、輕型   類似腸炎,癥狀輕,易漏診、誤診。   3、中毒型   2~7歲兒童多見。全身癥狀重(以嚴重毒血症、休克、中毒性腦病為主)、腸道癥狀輕。   按其臨床表現之不同分3型:   休克型 (周圍循環衰竭型):主要表現為感染性休克。由於全身微血管痙攣,而有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺,早期血壓可正常,但亦可降低甚至測不出;脈搏細速甚至觸不到。可伴有少尿無尿輕重不等之意識障礙,此型較常見。   (2) 腦型(呼吸衰竭型):此型較嚴重,病死率高,以嚴重腦癥狀為主,由於腦血管痙攣引起腦缺血缺氧、腦水腫顱內壓升高,嚴重者可發生腦疝。表現為煩躁不安嗜睡昏迷抽搐瞳孔大小不等,對光反應遲鈍或消失,亦可出現呼吸異常及呼吸衰竭。   (3)混合型:具有以上兩型的表現,為最凶險類型,病死率很高[2]

慢性菌痢

  指急性菌痢病程遷延超過2個月,病情未愈者,原因有:   1、急性期未及時診斷治療不徹底、不適當;   2、患者原有營養不良免疫功能低下,或原有慢性疾病:腸道、膽道寄生蟲等;   3、神經類型不穩定:有神經官能症。   4、細菌菌型有關;福氏易耐葯

診斷鑒別

診斷標準

  一 病史要點   流行病學資料 有不潔飲食史、接觸史、當地本病流行情況以及流行區旅遊史等。   起病情況 起病急緩,有助於判斷不同的臨床類型。   主要癥狀 可有畏寒、發熱,主要為腹痛、腹瀉,每日大便數次~十余次不等。急性期病人多為黏液或黏液膿血便,量不多,有里急后重感。慢性期常為黏液便,或腹瀉與便秘交替出現。中毒型菌痢病人可突發高熱、反覆驚厥、嗜睡,甚至昏迷等。   既往病史 有無類似癥狀發作史,藥物使用情況等   二 查體要點   1.生命體征 中毒型病人可有高熱;血壓明顯降低,脈搏細速難以觸及;煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷;呼吸節律不齊、深淺不均等呼吸衰竭的表現。   2.腹部體征 急性期病人有左下腹壓痛,腸鳴音亢進。慢性期病人左下腹可捫及增粗的乙狀結腸。   3.其他 慢性期病人可有營養不良、貧血等表現。   三實驗室檢查   ⑴糞便檢查常規檢查:糞便外觀多為黏液膿血便,無糞質。鏡檢有大量膿細胞白細胞及分散的紅細胞,如見巨噬細胞有助於診斷。②病原學檢查:確診依賴於糞便培養出痢疾桿菌,並同時進行藥物敏感試驗以指導臨床合理選用抗菌藥物。③志賀菌核酸的檢測:用基因探針或PCR法檢測,不僅能夠縮短檢測時間,而且能檢出已用抗菌藥物治療病人標本中死亡的志賀菌DNA,故尤其適用於細菌培養陰性的病人標本的檢測,可提高45%志賀菌的檢出率。   ⑵血常規 急性期血白細胞總數增高,多在(10~20)×109/L,中性粒細胞亦增高。慢性期病人可有貧血。

臨床類型

  根據病情的輕重緩急可分為「二期、六型」。急性菌痢(急性期)分為普通型、輕型和中毒型3個類型,慢性菌痢(慢性期)包括慢性遷延型、急性發作型及慢性隱匿型3個類型。   ⑴普通型 突起畏寒、發熱、全身不適,腹痛、腹瀉、里急后重,腹瀉初為稀便,不久即轉為膿血便。   ⑵輕型 全身中毒癥狀輕,里急后重不明顯,稀便有黏液,常無膿血。   ⑶中毒型 多見於2~7歲的兒童,起病急驟,病勢凶險,迅速出現面色蒼白、四肢厥冷、紫紺和血壓下降等周圍循環衰竭現象,或出現嚴重的腦癥狀(嗜睡、昏迷、抽搐等)和呼吸衰竭。按其臨床表現不同分以下3型:①休克型(周圍循環衰竭型)以感染性休克為主要表現;②腦型(呼吸衰竭型)因腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧,導致腦水腫顱內壓升高,表現嚴重腦癥狀,甚至發生腦疝。③混合型則具有以上兩型的表現,為最凶險的類型,病死率很高。   ⑷慢性遷延型 長期反覆腹痛、腹瀉,或腹瀉與便秘相交替。大便常有黏液或膿血,伴有營養不良、貧血等癥狀。   ⑸急性發作型 病前6個月內有菌痢病史,因受涼、勞累等誘因而出現腹痛、腹瀉、膿血便的急性發作,但發熱及全身毒血癥狀不明顯。   ⑹慢性隱匿型 1年內有急性菌痢病史,臨床無明顯癥狀,但大便培養有痢疾桿菌,乙狀結腸鏡檢查有炎症甚至潰瘍等病變。

鑒別診斷

  表1 急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別要點   
鑒別要點 急性菌痢急性阿米巴痢疾
病原及流行病學痢疾桿菌,夏秋季流行阿米巴原蟲散發
毒血症裝多有發熱及其他毒血症裝多無發熱,少有毒血癥狀
胃腸道癥狀腹痛重,有里急后重,腹瀉每日十余次至數十次,膿血便,無糞質腹痛輕,無里急后重,腹瀉每日數次果醬樣便,糞質多
體征 作為左下腹壓痛多為右下腹壓痛
糞便檢查黏液膿血便,鏡檢有大量的膿細胞和分散的紅細胞,可見吞噬細胞,糞便培養有痢疾桿菌紅色果醬樣血便,有腥臭,鏡檢白細胞少,紅細胞多,有夏-雷晶體,有溶組織阿米巴滋養體
乙狀結腸鏡檢查黏膜瀰漫性充血、水腫及淺表潰瘍黏膜多正常,散在燒瓶樣潰瘍,邊緣深切,周圍有紅暈
急性菌痢 需與細菌性胃腸型食物中毒及急性阿米巴痢疾等疾病鑒別。①細菌性胃腸型食物中毒:由於進食細菌及毒素污染的食物所致,表現為噁心嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀,大便多為稀水樣便,可有膿血便。具有集體進食同一食物及在同一潛伏期內集體發病的特點。確診有賴於從病人的嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原體。②急性阿米巴痢疾:鑒別要點見表1。   慢性菌痢 需與結腸癌直腸癌慢性非特異性潰瘍性結腸炎慢性血吸蟲病相鑒別。①結腸癌與直腸癌:腹瀉久治不愈,伴有進行性消瘦肛門指診纖維結腸鏡、乙狀結腸鏡及鋇灌腸可協助診斷。②慢性非特異性結腸炎:有反覆腹瀉及膿血便,但抗菌藥物治療無效。糞便培養無致病菌。纖維結腸鏡和乙狀結腸鏡檢查可鑒別診斷。③慢性血吸蟲病:有血吸蟲病疫水接觸史,肝脾腫大的體征,直腸鏡黏膜活檢血吸蟲卵。   中毒型菌痢 休克型應與其他感染性休克鑒別,通過血及大便培養可檢出不同的病原菌。腦型需與流行性乙型腦炎鑒別,均發生在夏秋季,有發熱、驚厥及昏迷等。但乙型腦炎的病情發展較中毒型菌痢緩慢,以意識障礙為主,休克極少見。腦脊液檢查顱內壓增高,有蛋白及白細胞數的輕度增高,乙腦特異性IgM抗體陽性[3]

疾病治療

治療方案

  急性菌痢 大多數急性菌痢在發病1周左右,癥狀緩解,約2周自愈。合理的病原治療加快臨床恢復過程,並因消滅結腸黏膜組織內的病原體而避免恢復期帶菌者或演變為慢性菌痢。   ⑴一般治療 對急性菌痢病人應消化道隔離至臨床癥狀消失,糞便培養2次陰性。對毒血癥狀嚴重者,採用適宜的對症治療和抗菌治療的同時,可酌情小劑量應用腎上腺皮質激素。保證每日足夠的水分、電解質及維持酸鹼平衡,如嚴重吐瀉引起脫水酸中毒電解質紊亂者,則靜脈口服補充液體給予糾正。   ⑵病原治療 宜參照當前流行菌株的藥物敏感情況選擇用藥療程通常5~7天。①氟喹諾酮類:有較強的殺菌作用,口服完全吸收,是目前治療菌痢的較理想的藥物。首選環丙沙星,其他喹諾酮類,如氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等也可選用。此類藥物因可能影響骨骼發育,故孕婦、兒童及哺乳期婦女不宜使用,而選用三代頭孢菌素頭孢曲松頭孢噻肟。②復方磺胺甲惡唑:成人每次2片,一日2次,首劑加倍。兒童劑量酌減。對有過敏者、嚴重腎病及血白細胞明顯減少者忌用。③其他:阿奇霉素對耐葯的痢疾桿菌有強抑菌作用,阿齊霉素500mg口服1次后,250mg,一日1次,療程4日[4]。   慢性菌痢 宜去除誘因,採用全身治療,如適當鍛煉、生活規律及避免過度勞累和緊張,同時積極治療並存的慢性疾病。   ⑴病原治療 對慢性菌痢宜聯合應用兩種對病原菌有良好抗菌活性的抗菌藥物治療,7~10日為一療程。停葯后多次大便培養未能陰轉,可改換藥物進行第2個療程。通常需要1~3個療程。   ⑵灌腸療法 腸黏膜病變經久不愈者可採用藥物保留灌腸。用0.5%卡那霉素或0.3%黃連素或5%大蒜素液,每次100~200ml,每晚1次,10~14日為一療程。灌腸液內加用小劑量腎上腺皮質激素,以增加其滲透作用而提高療效。如有效可重複應用。   ⑶除一般的對症治療外,對慢性腹瀉尤其是抗菌藥物治療后,易出現腸道菌群失調,可給予微生態製劑,如乳酸桿菌雙歧桿菌等製劑進行糾正。   中毒型菌痢 中毒型菌痢病情凶險,除有效的抗菌治療外,宜針對危象及時採用綜合措施搶救治療。   ⑴一般治療 由於病情變化快,應密切觀察意識狀態、血壓、脈搏、呼吸及瞳孔等變化,並作好護理工作,減少併發症的發生。   ⑵病原治療 應用有效的抗菌藥物靜脈滴注,如環丙沙星0.2~0.4g,靜脈滴注,一日2次,或左氧氟沙星,每日250mg~500mg,靜脈滴注。待病情明顯好轉后改口服。亦可應用頭孢菌素如頭孢噻肟,每日4g~6g,靜脈滴注。   ⑶對症治療 對病情中出現的危象及時搶救:①降溫止驚:爭取短時間內將體溫降至36℃~37℃,為此可將病人放置在20℃以下的空調房間,輔以亞冬眠療法,氯丙嗪異丙嗪各1mg~2mg/kg,肌肉注XX或靜脈注XX,q2h~每4小時1次,一般3~4次。②擴容糾酸,維持水及電解質平衡。③血管活性藥物應用,疾病早期可用阿托品,兒童0.03mg~0.05mg/kg,成人2mg~2.5mg/kg,靜脈注XX。面色轉紅,四肢溫暖時說明血管痙攣解除,可予停葯。如血壓仍不回升則用升壓藥物,如多巴胺阿拉明、酚妥拉明等治療,用法參照抗休克治療的相關章節。④防治腦水腫和ARDS,應及時給予甘露醇脫水,降低顱內壓以及採用吸氧和人工呼吸機治療等。

療效評估

  ⒈治愈標準   ⑴臨床癥狀消失,每日大便在二次以下,外觀正常。   ⑵糞便鏡檢在停葯后一日1次,連續2次,每高倍視野白細胞不超過5個。   ⑶停葯后每日糞便培養,連續2次陰性。   ⑷慢性菌痢乙狀結腸鏡檢查潰瘍消失,隨訪一個月無癥狀複發。   ⒉好轉標準   ⑴臨床癥狀改善,大便性狀基本恢復正常。   ⑵糞便檢查及培養未達到治愈標準。

疾病預后

  急性菌痢一般預后良好,經一周左右的治療大多痊愈,但病人具有下列情況易病程遷延發展為慢XX變:①病人感染為福氏痢疾桿菌;②急性期治療不及時,不徹底;③原有營養不良、胃腸道疾患、腸道寄生蟲病或腸道分泌性IgA減少等局部或全身抵抗力低下。   中毒型菌痢的死亡率約為8%~10%,我國現已降至1.5%以下。中毒型菌痢病人中80%為兒童,以1~7歲最多見,約占小兒中毒型菌痢的80%以上,其次為7~12歲,而1歲以內極少見。臨床類型中腦型約為80%,休克型占10%,餘下10%為混合型,偶可見併發呼吸窘迫綜合征。此型最為凶險,死亡率高。中毒型菌痢病人出現休克或少尿時,氨基糖苷類抗生素的選用宜謹慎,以免加重藥物的耳腎毒性

疾病預防

  應採取以切斷傳播途徑為主的綜合措施。   1.控制傳染源:隔離治療病人,消化道隔離至臨床癥狀消失、糞便培養2次陰性。   2.切斷傳播途徑三管一滅   3.保護易感者:口服痢疾活菌苗,如F2a型「依鏈株」(為在含鏈黴素培養基上反覆傳代的無毒菌株)活菌苗,它不能在腸黏膜層繁殖而不致病,但能刺激腸黏膜產生局部保護性抗體—分泌型IgA,免疫力可維持6~12個月。

疾病護理

  病人應給予胃腸道隔離,直至癥狀消失,大便培養連續兩次陰性為止。病人應以卧床休息為主,注意個人衛生,飯前便后洗手。有體液丟失現象者,可給予口服補液。如因嘔吐等原因無法口服者,可靜脈滴注生理鹽水或者5%葡萄糖氯化鈉溶液,以保持水電解質平衡。注意腹部保暖

飲食注意

  飲食一般以流質或者半流質為主,忌食多渣多油或者刺激性食物。一些水果冰淇淋等冰冷食品也應當禁食,以免加重胃腸道負擔。注意及時補充水分。恢復期可按具體情況逐漸恢復正常飲食。

專家觀點

  細菌性痢疾常年散發,但以夏秋季為主。預防措施主要以切斷傳播途徑為主,及時合理的診斷和治療可以避免該病向慢性演變。一般預后良好,本病屬腸道傳染病,患者及家屬有必要掌握本病的相關知識,避免疾病在家庭成員之間傳播。

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