消化道出血

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消化出血臨床常見病,常因發病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為消化道出血下消化道出血。上消化道出血指出血點位於屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸部位的出血。下消化道出血是指發生在屈氏韌帶以下的消化道出血,包括小腸結腸直腸

疾病介紹

  國外資料顯示,上消化道出血的患者約占年均總住院人數的0.1% ,其病死率接近10%。國內目前尚無相關資料。臨床實踐中下消化道出血比上消化道出血少見,約占所有消化道出血的30%。國外資料顯示,下消化道出血的患者約占年均總住院人數的0.02%,病死率約為3.6%。下消化道出血多見於老年患者, 80歲老人下消化道出血的發生率是20歲青年人的200倍以上。

發病原因

  引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍黏膜糜爛導致的出血,占55%~74%;食管胃底靜脈曲張XX出血,占5% ~14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% ~7%;血管病變,占2%~3%;腫瘤,占2%~5%。   導致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道憩室炎占20% ~55%; 血管發育異常占3% ~40%; 腫瘤占8% ~26%;炎症占6% ~22%; 良性的肛門直腸疾病占9% ~10%。[1]

臨床表現

  消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關係。急性大量出血多數表現為嘔血慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部位在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血后血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。在空、迴腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞。   上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡。在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏心悸噁心口渴黑朦暈厥皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍意識模糊。老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險因素。   一、一般狀況   失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但隱血試驗就可以為陽性,50~100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血數量作為估計失血量的資料,往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷。   失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀。當出現頭暈心慌冷汗乏力口乾等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短無尿,此時急性失血已達2000ml以上。   二、脈搏   脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反XX性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血XX循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由於失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能XX休克狀態。所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100~120次以上,失血估計為800~1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上。   有些病人出血后,在平卧時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半卧位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大。如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血。   三、血壓   血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標。   當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小。儘管此時血壓尚正常,但已XX休克早期,應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800~1600ml時(占總血量的20%~40%),收縮壓可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零。   有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應注意排除心源性休克急性心肌梗死)、感染性過敏性休克,以及非消化道的內出血宮外孕動脈瘤XX)。若發現腸鳴音活躍,肛檢血便,則提示為消化道出血。   四、血象   血紅蛋白測定、紅細胞計數血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期,由於血濃縮及血液重新分佈等代償機制,上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3~4h后才會出現血紅蛋白下降,平均在出血后32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白細胞計數增高,但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加。   五、尿素氮   上消化道大出血后數小時,血尿素氮增高,1~2天達高峰,3~4天內降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由於大量血液XX小腸,含氮產物被吸收。而血容量減少導致血流量腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐可同時增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上。   六、判斷是否繼續出血   臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可持續1~3天,大便隱血可達1周,出血2000ml,柏油樣便可持續4~5天,大便隱血達2周。有下列表現,應認為有繼續出血。   1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便。   2.胃管抽出物有較多新鮮血。   3.在24h內經積極輸液輸血仍不能穩定血壓和脈搏,一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。   4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高。

診斷鑒別

  (一)上消化道大量出血的早期識別   若上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭徵象的出現先於嘔血和黑糞,就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及XX異位妊娠XX、自發性或創傷性脾XX、動脈瘤XX等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢,借以發現尚未嘔出或便出的血液,而使診斷得到及早確立。   消化道出血檢測   上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由於鼻衄拔牙扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核支氣管擴張支氣管肺癌二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外,口服禽畜血液、骨炭鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑,有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。   (二)出血量的估計   上消化道出血量達到約20ml時,糞便隱血試驗可呈現陽XX。當出血量達50~70ml以上,可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血(massive bleeding)即指每小時需輸血300ml才能穩定其血壓者;最大量出血(major hemorrhage)即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血,出血持續在60小時以上,需輸箅3000ml才能穩定循環者。再發性出血指2次出血的時間距離至少在1~7天。如果出血量不超過400ml,由於輕度的血容量減少可很快被組織過500ml,失血又較快時,患者可有頭昏、乏力、心動過速血壓偏低等表現,隨出血量增加,癥狀更加顯著,甚至引起出血性休克。   對於上消化道出血量的估計,主要根據血容量減少所致周圍循環衰竭的臨床表現,特別是對血壓、脈搏的動態觀察。根據病人的血紅細胞計數,血紅蛋白及血細胞壓積測定,也可估計失血的程度。   (三)出血的病因和部位的診斷   1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%~90%都有長期規律性上腹疼痛史,並在飲食不當、精神疲勞等誘因下併發出血,出血后疼痛減輕急診或早期胃內鏡檢查即可發現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎血吸蟲病等病史,伴有肝掌蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張脾大腹水等體征時,以門脈高壓食管靜脈曲張XX出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽性,伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌食管裂孔疝。有服用消炎止痛腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創傷、手術敗血症時,其出血以應激性潰瘍急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血,應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者,缺血性腸病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到動脈瘤XX。黃疸發熱及腹痛者伴消化道出血時,膽道源性出血不能除外,常見於膽管結石或膽管蛔蟲症。   2.特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展,除沿用傳統方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外,內鏡檢查已普遍應用,在診斷基礎上又發展了血治療。   (1)X線鋇劑檢查:僅適用於出血已停止和病情穩定的患者,其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。   (2)內鏡檢查   (3)血管造影   (4)放XX性核素顯像:近年應用放XX性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位,其方法是靜脈注XX99m鍀膠體後作腹部掃描,以探測標記物從血管外溢的證據,可直到初步的定向作用。

急救措施

  人們在日常生活中應掌握一些基本的急救知識,下面這幾條一定要記住。   如果大量出血又未能及時送到醫院,則應立即安慰病人靜卧,消除緊張情緒,注意給病人保暖,讓其保持側卧、取頭低腳高位,可在腳部墊枕頭,與床面成30度角,這樣有利於下肢血液迴流至心臟,首先保證大腦的血供。嘔血時,病人的頭要偏向一側,以免血液吸入氣管引起窒息。   病人的嘔吐物或糞便要暫時保留,粗略估計其總量,並留取部分標本待就醫時化驗。   少搬動病人,更不能讓病人走動,同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏,並快速通知急救中心。   消化道出血的臨床表現是嘔血和便血,嘔出的血可能是鮮紅的,也可能是咖啡色的;便出來的血可能是鮮紅的或暗紅的,也可能呈柏油樣黑色。   吐血時,最好讓病人漱口,並用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水,可含化冰塊。   這些基本的急救措施加之急救醫生科學救治,一定能最大限度地挽救病人的生命。最後,還要提醒肝病患者,尤其是肝硬化患者一定要定期複查,必要時應進行內鏡診斷,預防消化道出血的發生,並嚴格按照醫生的提示科學治療和保養

疾病治療

  (一)一般治療   卧床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量;保持靜脈能路並測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時 引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發熱,一般毋需使用抗生素。   (二)補充血容量   當血紅蛋白低於9g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫誘發再次出血。   (三)上消化道大量出血的止血處理   1.胃內降溫 通過胃管以10~14℃冰水反覆灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少並可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達到止血目的。   2.口服止血劑 消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,採用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加於冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。   3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用,從而減少H+反 彌散,促進止血,對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用於質子泵制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血時可靜脈注XX,一次40mg。   4.內鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液(鹼式硫酸鐵溶液),其止血機制在於可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發生收縮,並有促使血液凝固的作用,從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用於持續性出血者。由於電凝止血不易精確凝固出血點,對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。   5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療   (1)氣囊壓迫:是一種有效的,但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%。三腔管壓迫止血的併發症有:①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血、壞死、XX;③吸入性肺炎。最近幾年,對氣囊進行了改良,在管腔中央的孔道內,可以通過一根細徑的纖維內鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。   (2)經頸內靜脈門腔分流術(TIPS):經頸內靜脈門體分流術(TIPS)是指經頸靜脈插管至肝靜脈后,穿刺肝實質至肝內門靜脈分支,將可擴張的金屬支架植入后建立肝內門靜脈與下腔靜脈之間的分流道,以使整個肝外門靜脈系區域的壓力顯著降低,從而達到治療胃食管靜脈曲張XX出血和腹水等門脈高壓併發症。   當藥物治療和內鏡下常規治療方法均不能控制急性出血時,患者的死亡率可達80%。其中,許多患者因全身狀況差、病情危重和嚴重的肝病而不適宜並較少接受外科手術。根據既往經驗,這類患者接受急診外科分流術亦有較高的死亡率(31%~77%)。   多項研究表明,急診TIPS對於90%~100%的急性出血患者有效,早期再出血發生率為16%~30%,早期或6周住院死亡率為17%~55%。雖然缺乏隨機對照研究,但臨床實踐已達成共識,即TIPS是內科和內鏡治療無效的急診靜脈曲張出血唯一的「救命治療(rescue therapy)」。   藥物和內鏡治療是預防靜脈曲張再出血的一線治療。藥物或內鏡下治療對於預期1年內再出血率為40%~50%的患者療效有限。幾項研究結果均提示,與內鏡治療相比,TIPS可顯著降低再出血的發生率,但也以增加肝性腦病的發生率為代價,而死亡率沒有明顯差異。因為接受內鏡治療或TIPS之後,患者的死亡率沒有顯著差異,所以TIPS多在藥物和內鏡止血無效的情況下作為二線治療進行的。   (3)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少,為凝血過程提供了條件,從而達到止血。不僅對靜脈曲張XX出血有效,而且對潰瘍、糜爛,粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種:①血管加壓素及其衍生物,以垂體後葉素應用最普遍,劑量為0.4u/分連續靜脈滴注,止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%,止血成功率50%~70%,但複發出血率高,藥物本身可致嚴重併發如門靜脈系統血管內血栓形成,冠狀動脈血管收縮等,應與硝酸甘油聯合使用。該品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物:近年合成奧曲肽(善得定,Sandostatin),能減少門脈主幹血流量25%~35%,降低門脈壓12.5%~16.7%,又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用於肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率70%~87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%~100%。靜脈緩慢推注100μg,繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑:不主張在大量出血時用,而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等,有降低門脈壓力的作用。   (四)下消化道出血的治療   下消化道出血是一種常見的腸道疾病,主要癥狀是便血,如果長期便血,會造成嚴重後果,所以出現下消化道出血的情況一定要及時治療。下面就來詳細介紹一下下消化道出血的治療方法。   1、一般治療   總的原則是按不同的病因確定治療方案,在未能明確診斷時,應積極的給予抗休克等治療。患者絕對卧位休息,禁食或低渣飲食,必要時給予鎮靜劑。經靜脈或肌肉途徑給予止血劑。治療期間,應嚴密觀察血壓、脈搏、尿量。注意腹部情況,記錄黑便或便血次數、數量,定期複查血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容尿常規、血尿素氮、肌酐、電解質肝功能等。   2、 手術治療   在出血原因和出血部位不明確的情況下,不主張盲目行剖腹探查,若有下列情況時可考慮剖腹探查術:   ①活動性仍有大出血並出現血流動力學不穩定,不允許做TCR-BCS、動脈造影或其他檢查;   ②上述檢查未發現出血部位,但出血仍在持續;   ③反覆類似的嚴重出血。術中應全面仔細探查,消化道應全程仔細觸摸,並將腸道提出,結合在燈光下透照,有時可發現小腸腫瘤或其他病變。   如果仍未發現病變(約占1/3),可採用經肛門和(或)經腸造口導入術中內鏡檢查。由內鏡專科醫生進行,手術醫生協助導引進鏡、並可轉動腸管,展平粘膜皺襞,使內鏡醫生獲得清晰視野,有利於發現小而隱蔽的出血病灶。同時,手術醫生通過內鏡透照,有時亦可從漿膜面發現病灶。   3、介入治療   在選擇性血管造影顯示出血部位后,可經導管行止血治療:   ①動脈內灌注加壓素。動脈插管造影發現出血部位后,經局部血管注入加壓素0.2~0.4u/min,灌注20分鐘后,造影複查,確定出血是否停止。若出血停止,繼續按原劑量維持12~24小時,逐漸減量至停用。然後在導管內滴注右旋糖酐復方氯化鈉溶液,證實無再出血后拔管。大約80%的病例可達到止血目的,雖其中約有50%的病例在住院期間會再次發生出血,但其間改善了病人的全身情況,為擇期手術治療創造了良好條件。相對憩室出血(多為動脈出血)而言,動靜脈畸形等所致的出血用加壓素效果較差。值得指出的是,腸道缺血性疾病所致的消化道出血,加壓素滴注會加重病情,當屬禁忌;   ②動脈栓塞。對糜爛、潰瘍或憩室所致的出血,採用可吸收性栓塞材料(如明膠海綿、自身血凝塊等)進行止血。對動靜脈畸形、血管瘤等出血採用永久性栓塞材料,如金屬線圈、聚乙烯醇等。一般來說,下消化道出血的病例在動脈置管后不主張採用栓塞止血方法,原因是栓塞近端血管容易引起腸管的缺血壞死,尤其是結腸。   4、內鏡治療   纖維結腸鏡下止血作用有限,不適用急性大出血病例,尤其對瀰漫性腸道病變作用不大。具體方法有:激光止血、電凝止血(包括單極和多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對出血病灶噴灑腎上腺素、凝血酶立止血等。對憩室所致的出血不宜採用激光、電凝等止血方法,以免導致腸穿孔。   以上就是關於下消化道出血的治療方法,對於上述幾種治療方法,大家要謹慎選擇,因為每個病人的情況不一樣,所以對症治療才是最重要的。   (五)手術處理   1.食管胃底靜脈曲張出血 採取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔管、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結紮術,此種方法雖有止血效果,但複發出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少複發率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手術死亡率低,有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。   2.潰瘍病出血 當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應儘早外科手術。   3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞 常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90%,必需手術切除壞死的腸組織。[2-3]

疾病預防

  那麼消化道出血的預防有哪些方法呢?    1. 應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化等。   2. 生活要有規律。飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡。   3. 注意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃粘膜藥物。   4. 要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應儘早上醫院檢查。   以上就是下消化道出血的預防方法,其實很簡單,都是我們平時應該注意的習慣。