呼吸道感染

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呼吸道感染分為呼吸道感染呼吸道感染。上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間的急性炎症的總稱,是最常見的感染性疾病。下呼吸道感染是最常見的感染性疾患治療時必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素

上呼吸道感染

  90%左右由病毒引起,細菌感染常繼發於病毒感染之後。該病四季、任何年齡均可發病,通過含有病毒的飛沫、霧滴,或經污染的用具進行傳播。常于機體抵抗力降低時,如受寒、勞累、淋雨等情況,原已存在或由外界侵入的病毒或/和細菌,迅速生長繁殖,導致感染。該病預后良好,有自限性,一般5-7天痊愈。常繼發支氣管炎肺炎副鼻竇炎,少數人可併發急性心肌炎腎炎、風濕熱等。

下呼吸道感染

  臨床上供選擇的抗生素日益增多,耐葯菌株亦明顯增多,由於大劑量頭孢菌素的應用,導致院內感染特別是假單孢銅綠桿菌腸球菌感染日益增多。血清學和分子生物學研究的進展,使人們對支原體衣原體感染軍團菌感染的認識有很大提高。氟喹諾酮類、大環內酯類等已引起人們重視。   無論是下呼吸道感染還是上呼吸道感染,絕大部分是由病毒引起的,成為,病毒性呼吸道感染

病毒性呼吸道感染

  多種病毒引起的急性呼吸道感染。分病毒性上呼吸道感染和病毒性下呼吸道感染,前者表現為急性鼻炎咽炎喉炎,後者表現為急性氣管炎、支氣管炎和肺炎。本類疾病發病率高,人群普遍易染,小兒、老人、營養不良及患有慢XX者更易患病。以冬春季發病較多。不少呼吸道傳染病麻疹風疹等可表現為上呼吸道感染癥狀,應注意鑒別上呼吸道感染和下呼吸道感染。

兒童病毒性呼吸道感染

  作為兒科的常見病、多發病,呼吸道感染是引起世界範圍內5歲以下兒童死亡的首位原因,其臨床表現易被認識,但引起呼吸道感染的病因卻很難明確。通過常規方法大約只能明確46%為獲得性肺炎病因,對於病毒引起的下呼吸道感染, 只有40%能明確病毒病原 。呼吸道合胞病毒流感病毒、流感病毒是引起兒童下呼吸道感染和毛細支氣管炎的常見病毒,仍然有超過1/3的病例不能明確病原。

新發現兒童的呼吸道感染病毒病毒

  2001年以來許多新的人類病毒被發現,其中人類偏肺病毒(human metapneu—movirus,hMPV)、人類冠狀病毒(human corona—virus,hCoV)NL63和HKU1, 以及人類博卡病毒(human Baca Virus,hBoV)均已被證實可引起呼吸道疾病,其流行病學及臨床特徵也得到較為深入的研究。

呼吸道感染細菌

  主要有結核分枝桿菌,白喉棒狀桿菌,嗜肺軍團菌等.   一,結核分枝桿菌   分枝桿菌屬是一類細長微彎曲的桿菌.偶見有分枝生長而得名.能抵抗鹽酸酒精脫色,又稱抗酸桿菌.   分類 結核分枝桿菌,麻風分枝桿菌非結核分枝桿菌三類.   特點 1)細胞壁含大量脂質.   2)一般不易著色.   3)無鞭毛,芽胞莢膜.   俗稱結核桿菌,是引起結核病病原菌.可侵犯全身各器官,以肺結核最常見.結核病至今仍為重要的傳染病之一.   (一) 生物學性狀   1.細長微彎,有分枝生長趨勢的革蘭陽性桿菌.胞壁含脂量高,其中有大量分枝菌酸,可影響染料的穿入.革蘭染色為陽性,但不易著色,常用齊尼(Zieh-Neelsen)抗酸染色法(加溫延長染色時間):菌體呈紅色;其它菌和背景呈藍色.   因青黴素,環絲氨酸,溶菌酶可影響細胞壁肽聚糖合成;異煙肼影響分枝菌酸的合成;巨噬細胞破壞肽聚糖的結構,這些因素均可導致變為L型,呈顆粒狀或絲狀.使抗酸染色出現陰性.   2.培養及生化反應 條件:專性需O2,營養要求高,常用羅氏(Lowenstein-Jensen)固體培養基.最適PH6.5~6.8,37℃,生長緩慢(2~4w),菌落為米黃色,乳白色,粗糙,乾燥,顆粒,結節或菜花狀.   液體培養基中生長較快(1~2w),在表面形成厚的菌膜.臨床標本檢查,液體培養比固體培養的陽性率可高出數倍.   觸酶試驗陽性,熱觸酶試驗陰性(與非結核分枝桿菌鑒別).   3.抵抗力 較強,耐乾燥,耐酸鹼,耐染料.   對濕熱,紫外線和常用消毒劑敏感.   對鏈黴素,異煙肼,利福平,環絲氨酸,乙胺丁醇藥物敏感.   4.變異性 易發生變異,變異類型較多:   (1)形態變異:細菌L型.   (2)毒力變異:卡介苗研製.   (3)耐藥性變異:發生原因有1) 原發性耐葯(自發突變).   2) 繼發性耐葯(用藥不當,經突變選擇產生).   (二)致病性和免疫性   結核分枝桿菌無內,外毒素侵襲性酶類.其致病性主要與以下因素有關:   ①菌體成分的作用;②代謝產物毒性作用;③機體的免疫病理損傷作用.   1.致病物質 主要是菌體成分.   (1)脂質 高含量脂質與細菌毒力密切相關,與毒力有關的主要有:   1)索狀因子 能使本菌在液體培養基中呈索狀蜿蜒生長.與毒力密切相關,它能破壞細胞線粒體,影響細胞呼吸.抑制白細胞遊走和引起慢性肉芽腫等.   2)磷脂 能促使單核細胞增生,形成結核結節乾酪樣壞死.   3)蠟質D 可激發機體產生遲髮型超敏反應,具有佐劑作用.   4)硫酸腦苷脂 可抑制吞噬體溶酶體的結合,導致不完全吞噬.   (2)蛋白質 有多種,有的能與蠟質D結合激發遲髮型超敏反應,引起組織壞死和全身中毒癥狀,並在形成結核結節中發揮一定作用.有抗原性.   (3)多糖 致病作用尚不清.   2.所致疾病 傳染源主要是排菌的肺結核患者.   多途徑侵入機體(呼吸道,消化道,皮膚損傷等).   引起多種組織器官的結核病.   (1)肺部感染——肺結核,最多見.由於結核分枝桿菌的毒力,數量,感染次數和感染者的免疫狀態不同,分兩大類:   1)原發感染 初次感染,多見於兒童.菌侵入肺泡后被吞噬,但能抵抗殺菌並大量繁殖,導致細胞裂解釋放出的菌引起肺泡滲出性炎症,形成肺原發病灶.因缺乏特異性免疫,原發灶內的菌可擴散肺門淋巴結,稱原發綜合征(原發灶,淋巴管炎和肺門淋巴結腫大).90%以上不治而自愈,少數發展為活動性肺結核或其它部位結核病.   2)原發后感染 多見於成人.由外源性或內源性感染所致,特點:機體已建立特異性細胞免疫,故病灶多局限.但容易發生乾酪樣壞死和空洞形成.菌可隨痰排出,稱開放性肺結核.   (2)肺外感染   1)結核分枝桿菌經血液,淋巴液擴散,引起腦,腎,骨關節結核.AIDS因免疫極度低下,嚴重時可造成全身播散性結核.   2)痰菌若被咽下,可引起腸結核,結核性腹膜炎等.   3)引起擴散感染的多為細菌L型.   3.免疫性 結核分枝桿菌為胞內感染菌,以細胞免疫為主,屬感染免疫.   4.超敏反應 細胞免疫與超敏反應同時存在.   (1)免疫保護 由結核分枝桿菌核糖體RNA誘導.   (2)遲髮型超敏反應 由結核菌素蛋白和蠟質D誘導.   在自然感染過程中,細胞免疫與遲髮型超敏反應同時存在.因此,通過測定機體對本菌有無超敏反應即可判斷對結核有無免疫力.   5.結核菌素試驗 應用結核菌素來測定機體對結核分枝桿菌有無超敏反應以判斷機體對本菌有無免疫力.   (1) 製劑 目前都用純蛋白衍化物(PPD),有兩種:   1)PPD—C(結核分枝桿菌製成)   2)BCG—PPD(卡介苗製成)   (2) 方法 兩種PPD各5個單位分別注XX于兩前臂皮內(目前仍有用單側PPD的方法),48~72h觀察結果.   (3) 意義 局部紅腫硬結直徑:   >5mm者為陽XX.   ≥15mm者為強陽XX.對臨床診斷有意義(可能有活動性肺結核).   若PPD—C側紅腫大,為感染.   若BCG—PPD側紅腫大,為BCG接種所致.   1:400以上或雙份血清效價增長4倍以上有診斷意義.   (2)TR/patoc1屬特異性抗原玻片凝集試驗 用於早期診斷.   (3)間接凝集試驗 具有簡便快速,結果可用肉眼觀察等優點.   (四)防治原則   1.消滅傳染源 切斷傳播途徑(防鼠,滅鼠及對家畜的管理).   2.易感人群疫苗接種   (1)鉤體多價全細胞死疫苗   (2)鉤體外膜疫苗   3.治療 ,慶大霉素,強力霉素等.部分患者使用青黴素后出現赫氏反應.

1.人類偏肺病毒

hMPV 流行病學及其臨床特徵

  2001年van den Hoogen等首次報道hMPV能引起兒童呼吸道感染,隨後血清學研究證實hMPV在人類流行已超過50年,hMPV感染在全球流行,目前中國有關hMPV的研究報道共有大約49篇 。張琴等採用ELISA法檢測不同年齡組兒童血清中hMPV IgG抗體陽性率,0~5月齡、6~11月齡、12~23月齡、24~35月齡、3~6歲組分別為74.5% 、64.0% 、72.7% 、90.3%、93.1% ,在各年齡組中RSV與hMPV陽性率非常相近,提示至6歲,90%以上兒童感染過hMPV。目前發現hMPV至少有2種基因型A和B。   hMPV可引起嬰幼兒、老人和免疫功能缺陷人群的上、下呼吸道感染,尤其對於2歲以下嬰幼兒威脅更大,約5%~15%毛細支氣管炎由hMPV引起。其臨床表現與RSV感染相似,流行季節及高峰與RSV有重疊,提示兩者可能存在合併感染。一項研究報道重症毛細支氣管炎患兒70%存在RSV與hMPV合併感染,但在以人群為基礎的病例對照研究發現,RSV與hMPV合併感染並不常見。hMPV與肺炎鏈球菌合併感染可引起嚴重呼吸道感染,肺炎鏈球菌疫苗能減少hMPV相關的下呼吸道感染。免疫功能缺陷患者感染hMPV可引起嚴重致死性疾病,包括呼吸衰竭、肺出血休克等。

藥物治療

  目前臨床尚無治療hMPV的特效藥,利巴韋林在體外能抑制hMPV,但在體內如同治療RSV一樣有很大的局限性。已製備出的單克隆抗體能中和基因型A和B的hMPV,在動物模型上得到證實有保護作用。NMSO3在體外有很強的抗hM—PV活性。hMPV疫苗正在研製當中,包括亞單位疫苗、DNA疫苗和減毒活疫苗

2.人類冠狀病毒

hCoV流行病學及其臨床特徵

  2003年前只有2種人類冠狀病毒hCoV一229E和hCoV一0C43被人們認識。自2003年來3種新的冠狀病毒被發現:SARS相關的冠狀病毒、hCoV—NL63和hCoV—HKU1。hCoV—NL63有2種基因型,呈全球分佈, 約l%~l0% 的兒童呼吸感染由hCoV—NL63引起。hCoV—HKU1僅在很少一部分呼吸感染中被檢測出,香港研究顯示,急性呼吸道感染中約0.3%~2.4%為hCoV—HKU1陽性,段招軍等從260份樣本中共檢測到2份冠狀病毒HKU1陽性,陽性率為0.77%(2/260例)。   hCoV—NL63感染可以引起上、下呼吸道感染。在兒童和免疫力低下的人群中的感染率較高,可與其他病毒合併感染,也可單獨感染而引起發病。hCoV—HKU1感染不僅出現在呼吸道,患兒糞便中也可檢測到該病毒。

藥物治療

  目前對於人類冠狀病毒的診斷手段僅限於核酸擴增,尚無特效治療。

3.人類博卡病毒

hBoV流行病學及其臨床特徵

  2005年Allander等 首先從呼吸道疾病患者的呼吸道分離出新的細小病毒,迄今來自歐洲、北美、中東、亞洲以及非洲的數據均發現,從呼吸道感染患者呼吸道分泌物中發現人類博卡病毒感染。大多數的研究顯示,大約l%~8%的呼吸道標本中發現hBoV,大多數來自兒童。國內目前有l4篇關於博卡病毒的研究文章,證實hBoV感染是引起小兒下呼吸道感染的重要病毒病原之一,鄧昱等 首次發現在持續喘息的患兒呼吸道分泌物中,hBoV的陽性率高達31%。   hBoV與其他呼吸道病毒合併感染十分常見,泰國的監測顯示,4.5%的肺炎顯示hBoV陽性,其中83%與副流感病毒、鼻病毒及RSV混合感染。hBoV感染臨床表現以高熱、陣咳為主,實驗室檢查外周血白細胞、C一反應蛋白、血沉血生化指標大多正常。與RSV感染的患兒相比,hBoV感染髮熱例數相對多,但其他的臨床癥狀與RSV相似。hBoV血清陽性提示,hBoV可能引起病毒血症;hBoV感染除表現下呼吸道癥狀外,也可引起腸道等其他相關癥狀。

藥物治療

  目前臨床尚無hBoV的特效治療。

4.其他新發現的病毒

  隨著檢測手段的提高,有更多的新病毒被發現,包括與hBoV不同的一種微小病毒PARV4、2種1Tr病毒樣病毒、2種新的KI和WU、mimi病毒等,其流行病學及其臨床特徵有待進一步研究。總之, 目前已很清楚hMPV 是重要的病毒病原,可導致嚴重的疾病,需要研製相關的疫苗及抗病毒的藥物以防治偏肺病毒;hCoV—NL63和hCoV—HKU1與人類上下呼吸道感染相關,但它們的疾病負擔尚不清楚;hBoV可能引起全身疾病的發生。隨著新病毒病原的發現豐富了臨床病毒病原學的研究,為臨床病原學診斷與尋找新的抗病 毒方法提出了挑戰。

5.早期發現的病毒

  呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒是早期發現的病毒,均為引起兒童下呼吸道感染和毛細支氣管炎的常見病毒。

反覆呼吸道感染的治療

  傳統中醫理論:小兒反覆呼吸道感染的根本原因在小兒年幼體虛正氣不足、表虛不固,屬體虛易感風邪者,當邪氣(外界病毒、細菌)入侵時,小兒體內的正氣不足以抵禦外界邪氣,便使抗病能力降低,因此出現一系列反覆發作的感染病癥玉屏風顆粒益氣、固表作用正是針對這樣的狀況起效的,正氣恢復,邪氣難以入侵,疾病得到控制,同時也表現為小兒的多汗癥狀緩解。   現代西醫理論:據兒科專家最新的觀點兒童反覆呼吸道感染的病因與細菌病毒感染儘管有關聯,但導致反覆發作的根本內因其實是小兒的免疫功能紊亂,專家在研究中發現,兒童從出生后6個月左右直至小學階段,不同時期身體的免疫紊亂類型會發生不斷的變化,因此準確糾正兒童紊亂的免疫功能是治愈兒童反覆呼吸道感染的最佳手段。目前,市面上的所謂免疫保健品令人眼花繚亂,不負責任的誇大療效廣告漫天飛舞。能夠真正調節免疫,而且是雙向調節的藥物,又必須具備安全、價格合理的藥物,唯有玉屏風顆粒。最新研究表明,玉屏風顆粒通過調節T淋巴輔助細胞從而影響整個免疫系統,通過一系列中藥成分的藥理作用,對不同類型的免疫紊亂產生雙向的調節,從而恢復兒童正常的免疫功能,反覆呼吸道感染就隨之治愈。

參考文獻:

  《新發現呼吸道病毒感染的流行病學及其臨床特徵》重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸中心 劉恩梅