充血性心衰

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充血性心力衰竭是指心臟當時不能搏出同靜脈迴流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱,從而使心髒的血液輸出量減少,不足以滿足機體的需要,並由此產生一系列癥狀體征瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓分泌疾患細菌毒素、急性肺梗塞肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內迅速大量補液等均可加重有病心髒的負擔,而誘發心肌衰竭

簡介

充血性心力衰竭

  充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)又稱泵衰竭通常是指心肌收縮功能明顯減退,使心排血量降低,伴有心室舒張末壓增高臨床上引起肺淤血和周圍循環灌注不足的表現,以及兩者不同程度的合併存在。   泵衰竭常見於急性心肌梗死,特別是患急性廣泛性前、側壁心肌梗死時,更易發生泵衰竭。在泵衰竭早期常伴血壓升高,而血壓升高、外周阻力增加會加重泵衰竭。因此,泵衰竭的病人若發現血壓升高,特別是肺部出現濕啰音-急性肺水腫,應馬上採取積極措施,儘快使血壓降下來,即所謂打開負荷,維持血液正常循環,保障組織器官灌注。   充血性心力衰竭是在有適量靜脈血迴流的情況下,由於心臟收縮和(或)舒張功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態,臨床上以心排血量不足,組織的血液灌注減少以及肺循環體循環靜脈系統淤血為特徵它是一種臨床綜合征。從血流動力學而言,由於心肌舒縮功能障礙,使心臟壓力高於正常(左室舒張末期壓或稱左室充盈壓>18mmHg;右室舒張末期壓或稱右室充盈壓>10mmHg)即為心力衰竭,亦稱心功能不全(cardiac insufficiency)。充血性心力衰竭和心功能不全的概念基本上是一致的,但後者的含義更為廣泛,包括已有心排血量減少但尚未出現臨床癥狀的這一階段。

流行病學

  關於慢性心衰發病率,最可靠的資料應首推佛明漢心臟研究(Framingham Heart Stady,FHS)的結果。FHS從1948年9月至1988年6月在美國佛明漢鎮進行,其結果表明,慢性心衰在男性的年發病率

心臟擴大對比

2.3‰,女性為1.4‰。經年齡校正後的年發病率女性比男性低1/3(女性年發病率與男性年發病率之比為0.6);對於年齡在45歲以上者,慢性心衰的發病率明顯升高,男性為7.2‰,女性為4.7‰。慢性心衰在世界其他地區的發病率與FHS的結果基本相似。在過去的40年間慢性心衰的發病率呈上升趨勢。Gibson等在美國北卡羅來納和佛蒙特州部分地區的調查表明1960,19701980,1983年慢性心衰的發病率分別是1.4‰1.7‰、1.9‰和2.3‰呈上升趨勢。所有的調查結果均顯示,隨著年齡的XX慢性心衰的發病率增加在男性,50~59歲的發病率為3‰,而80~89歲則上升到27‰;在女性,50~59歲的發病率為2‰,而80~86歲的發病率為22‰。   1996年,美國心臟學會(AHA)統計報告全美約有慢性心衰患者490萬,每年有40萬新增患者。佛明漢心臟研究結果表明慢性心衰的患病率與年齡、性別有關。在20世紀80年代,年齡校正後的患病率男性為7.4‰,女性為7.7‰。45歲以上的人群中,男性的患病率為2.4‰,女性患病率為2.5‰;50~59歲的年齡組,男女患病率均為8‰;80~89歲年齡組男性患病率66‰,女性患病率79‰。世界其他地區的慢性心衰患病率與佛明漢心臟研究的結果相似。目前由中國醫學科學血管研究所顧東風教授主持的中國心血管健康多中心合作研究顯示:中國慢性心衰患病率為0.9%其中男性為0.7%,女性為1.0%;北方為1.4%,南方為0.5%;城市為1.1%,農村為0.8%。中國現有慢性心衰患者400萬。隨著人群年齡的增長慢性心衰患病率顯著上升。這是中國第一份全國人群慢性心衰的流行病學資料,將為中國慢性心衰的防治工作提供科學依據

主要病因

慢性心衰的病因

病理圖片

  (1)心肌舒縮功能障礙:這是引起心衰最常見原因,包括各種原因所致心肌炎心肌病、心肌梗死、缺血性心臟病、心肌代謝障礙(如缺氧、缺血,水、電解質酸鹼失衡等)。其中以舒張功能不全為主見於高血壓左室肥厚肥厚型心肌病主動脈和(或)肺動脈口狹窄限制型心肌病等。   (2)心室前負荷過重:包括各種原因所致的瓣膜關閉不全,心內或大血管內分流性疾病如房室間隔缺損、動脈導管未閉、主動脈竇瘤XX、動靜脈瘺等。   (3)心室后負荷過重:包括各種原因所致肺動脈高壓,體循環高壓(原發性繼發性高血壓),左、右心室流出道狹窄以及主肺動脈口狹窄等   (4)心室前負荷不足:導致左和(或)心房、體循環和(或)肺循環淤血,這類疾病包括二、三尖瓣狹窄、心房黏液瘤、心包炎心臟壓塞和限制型心肌病等   (5)高動力循環狀態:包括甲狀腺功能亢進貧血維生素B1缺乏、體循環動靜脈瘺等

慢性心衰誘因

  (1)感染:尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因,其次是風濕活動、泌尿系統感染消化系統感染。感染性心內膜炎是導致心臟病病情迅速惡化的重要原因。   (2)過度體力活動疲勞情緒激動緊張。   (3)妊娠和分娩。   (4)心律失常:特別是快速心律失常,如:陣發性房顫、陣發性室性或室上性心動過速嚴重心動過緩,如完全性房室傳導阻滯等。   (5)輸血輸液(尤其含鈉液體)過多、過快。   (6)電解質紊亂和酸鹼失衡   (7)藥物作用:如使用負性肌力葯或抑制心肌收縮力葯、瀦留水鈉製劑以及洋地黃類正性肌力藥用量不足或應用不當等。

發病機制

心排血量的因素

  (1)前負荷:心臟前負荷即收縮之前遇到的負荷,是指回心血量,或心室舒張末期容量,或心室舒張末期心肌纖維周邊長度(初長度)。前負荷 (亦稱容量負荷、先加負荷、容積負荷或舒張期負荷)主要受靜脈回心血量和室壁順應性的影響,是影響和調節心臟功能的第一重要因素。一般用左心室舒張末期壓作為前負荷的指標。Frank-Starling心臟定律說明了前負荷與心排血量的關係即在心肌收縮性允許的範圍內,心搏量主要由回心血量所決定,心搏量與回心血量成正比回心血量愈多,左心室心肌纖維就愈伸長(左室舒張期容

治療慢性心衰的藥物

積XX),於是心肌收縮力加強,心搏量增多。反之心搏量則降低。Frank-Starling心臟定律進一步闡明了心排血量與左室舒張末壓之間的關係。以左室舒張末壓為橫坐標,反映前負荷;以每次心搏量或心搏做功或心臟指數為縱坐標,反映心室做功。根據左心室在不同前負荷下心排血量的變化關係畫出一曲線,即為左心室功能曲線,可定量表示左室功能。   (2)后負荷:后負荷繫心室XX血時所面對的阻抗 (亦稱噴血阻抗)即心室肌開始收縮后才遇到的負荷,故稱后負荷,也稱壓力負荷或收縮期負荷。后負荷是指單位心肌在等張收縮狀態下縮短時所承擔總力   (3)心肌收縮性:心肌收縮性用心肌收縮力表示之,後者是指與心室負荷無關的心肌本身的收縮力。收縮性的強弱可用既定負荷下,等張收縮期心肌纖維縮短的最大速度表示之。換言之心肌纖維初長度相同收縮力較大者表示其收縮性較強。收縮性減弱是發生心衰的最常見原因從分子生物學角度來講,心肌收縮性的強弱即心肌收縮力的大小,取決於心肌內收縮蛋白滑行而縮短程度的影響,而肌節的縮短程度主要受兩個因素影響:①肌球蛋白橫橋與肌動蛋白結合點結合的速度和數量;②收縮蛋白相互作用部位化學能轉化的速率,即肌球蛋白頭部(橫橋)的ATP酶水解ATP的速度。這些變化,最終又決定於從肌漿網釋放出來Ca2+的數量。   (4)心率:心率的變化可影響每搏輸出量(搏出量或心搏量)及每分鐘輸出量(心排血量)。在一定限度範圍內,心率增快可增加心排血量,因為心排血量=心搏量×心率,但如果心率過快,心室舒張期明顯縮短,使心室的充盈不足,雖然每分鐘心臟搏動次數增加但搏出量卻減少,故心排血量降低。反之,如心率太慢,心排血量亦減少,因為心臟舒張期過長,心室的充盈早已接近最大限度,再增加心臟舒張時間,也不能相應提高搏出量因此,心率過快或過緩均影響心排血量此時糾正心律失常是改善心功能的關鍵。   (5)心室收縮與舒張的協調性:心室收縮時,室壁運動的協調一致是獲得最大心搏量的重要保證。心肌缺血或心肌梗死時心室壁運動失調使心搏量降低從而使心排血量減少。   (6)心臟結構的完整性:心臟結構有異常,如急性心肌梗死時室間隔穿孔,或XX肌及腱索斷裂所致的二尖瓣關閉不全以及風心病引起的瓣膜損害等,均可使心排血量減少。

基本機制

  心衰發生髮展的基本機制是心肌舒縮功能障礙,其主要機制有以下幾方面:   (1)心肌喪失和構型重建(重塑):所謂構型重建(又稱重塑,remodeling)就廣義而言即包括心肌細胞大小、數量和分佈的改建,又包括膠原間質的多少、類型和分佈的改建,同時還包括心肌實質和間質兩者的比例改建任何形式的改建,都會引起心臟舒縮障礙乃至心衰的發生。

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  ①心肌喪失:心肌喪失包括細胞的死亡和功能喪失兩種含義。   引起心肌細胞死亡的原因有兩種,一種是由於心肌缺血、中毒炎症等原因所致的被動性死亡,發生局限性或瀰漫性壞死纖維化,使大量心肌喪失了收縮性能,可引起心衰甚至心源性休克。另一種是單個細胞自我消化的主動性死亡,稱為凋零性死亡(apoptosis),簡稱凋亡或稱程序性死亡。正常情況下,細胞的增生和死亡是處於動態平衡。但當細胞死亡加速,使細胞死亡率超過細胞增生率時,可因平衡失調而出現各種病理現象或疾病。最近研究提示通過各種損傷可誘導心肌細胞凋亡,如缺血及缺血再灌注、心肌梗死、快速心室起搏、機械牽張和由主動脈狹窄引起的壓力超載等,最終導致心力衰竭。   心肌細胞功能喪失是指心肌細胞未死亡,尚具有收縮儲備功能。主要見於心肌頓抑和心肌冬眠。   ②間質改建(重塑):由心肌成纖維細胞產生分泌的膠原蛋白(主要是Ⅰ型和Ⅲ型,兩者的比為7∶1)組成的膠原網路,不但對心肌細胞起著支架和固定的保護作用且對保證心肌的協調舒縮功能活動以及血液供應起著不可忽視的作用間質改建表現為破壞性和增生性兩種改變。破壞性改建主要見於急性心肌缺血和擴張型心肌病。增生性改建多見於心臟壓力負荷過度導致的心肌肥大以及容量負荷過度的晚期時,隨著心肌的肥大,其膠原網路的密度也過度增加,使心肌的僵XX增高,影響心肌的舒張功能。總之,無論是膠原網路的破壞或增生性改建,均可通過不同機制導致心肌的舒張和(或)收縮功能障礙,從而引起心衰的發生和發展。   ③心肌舒縮協調性的改建:心臟舒縮協調性和(或)程序性發生了改建,則可降低其XX血量甚至引起心衰。最常見的心臟收縮不協調性有:A、收縮減弱;B、無收縮;C、收縮性膨出;D心肌收縮的不同步性。近來發現心髒的舒張也出現與收縮類似的不協調性。   ④自由基在心肌改建和心衰中的作用:愈來愈多的資料證明,自由基在心肌改建和心衰發生髮展中具有不可忽視的作用。自由基參與心肌改建和心衰的作用機制是多方面的。其中主要是通過對細胞膜(包括線粒體溶酶體膜等)結構中的不飽和脂質過氧化作用,使結構和功能受損,輕者細胞功能障礙或喪失,重者細胞死亡。   (2)細胞能量「飢餓和信息傳遞系統障礙:   ①心肌細胞能量「飢餓」:心臟是一個高活力、高能量消耗的器官無論心肌舒張或收縮都需要充足的能量供應,當心肌能量供不應求出現心肌能量「飢餓」狀態時,則會導致心肌的舒縮障礙,從而發生心衰。在心肌收縮過程中無論在推動Ca2+的運轉上或者在粗細肌絲的滑行上都必須有充分的能量供應和利用否則,即使收縮蛋白正常,也將導致收縮性能的減弱。當原發性心肌病變心肌缺血或梗死及心臟負荷過度等病變時可發生心肌能量代謝障礙,都可引起心肌收縮減弱。   ②心肌受體-信息傳遞系統障礙:心肌受體-信息傳遞系統尤其是β腎上腺受體-G蛋白-腺苷環化酶系統對心肌的變力和變時調控具有重要作用。當本系統激活時,可使細胞內環磷腺苷(cAMP)水平升高,後者再通過cAMP依賴性蛋白激酶磷酸化作用,一方面使細胞膜Ca2+通道開放促進Ca2+的內流,加強心肌的收縮功能,另一方面又可通過磷酸接納蛋白的磷酸化,促進肌漿網對Ca2+的攝取,而加強心肌的舒張;同時還能加速竇房結的衝動發放,使心率加快等。故當本調控系統發生障礙時,則可導致心髒的舒縮功能減弱或異常。   現證明心衰時,本傳遞系統可在下列環節上出現障礙:A.β受體下調:心肌β受體有β1和β2兩個亞型,β1受體占總受體的80%β2受體約占20%。心衰時β1受體下調(由80%可降至40%),而β2受體相對增加(由20%增至40%)。因β1受體下調,故對兒茶酚胺類正性變力、變時物質調控效應弱化或喪失從而可導致心肌的舒縮障礙;B.G蛋白改變和耦聯障礙:G蛋白是多種激素信息傳遞的耦聯因子和調節器可分為激動性G蛋白(簡稱Gs)和抑制性G蛋白(簡稱Gi)。現證明,心衰時Gi增加,Gs降低;同時由於β1受體下調,從而導致β腎上腺受體與Gs耦聯障礙,影響心肌的舒縮功能;C.細胞內cAMP含量降低;D.肌漿網(SR)對Ca2+的攝取和釋放障礙。   ③基因結構表達異常:近年來,由於分子生物學理論和技術的進展,愈來愈多的事實證明許多心血管疾病及其心衰的發生、發展與其基因結構和表達異常有密切關係。認為心臟負荷過度和(或)內分泌激素所致的基因結構和表達異常是心衰發生的分子學基礎。

心髒的代償功能

  心衰時心搏量和心排血量不足以維持機體組織所需要的能量,這時就要動用心臟儲備以彌補心搏量的減少。心髒的代償功能按其奏效的快慢可分為急性(如心率加快、收縮加強等)、亞急性(心臟擴張血容量增加等)和慢性(如心肌肥大)三種。其主要代償機制有以下5個方面。   (1)增加前負荷以提高心搏量:按照Frank-Starling定律,心室肌纖維伸展越長,心肌收縮時的縮短也增量心搏量亦增加。根據電鏡研究心肌肌節的最佳長度為2.2µm在這個長度以內,心腔體積和壓力的增加都不致使粗細肌纖維的脫節。這種代償也可稱為心臟舒張期的儲備。   (2)腎上腺素心臟神經腎上腺髓質增加兒茶酚胺的釋放以增強心肌收縮力,增加心率也能使靜脈收縮以增加回心血量。這種代償主要是利用心髒的收縮期儲備。   (3)激活腎素-血管緊張素系統(Renin-angiotensin systemRAS):增加水、鈉瀦留,以增加血容量和前負荷。   (4)出現心肌肥厚以減少室壁張力和改善心肌收縮力:壓力負荷增加的結果使心室壁張力升高,並刺激心肌蛋白和肌節的平行複製,形成向心性心肌肥厚。按照Laplace定律室壁張力和室壁厚度呈反比。心肌肥厚的出現在起初足以使室壁的張力恢復正常心臟雖有心肌肥厚而不擴大。但若壓力負荷持續升高若干年後,肥厚的心肌也不能維持室壁張力時心功能就進一步惡化。   (5)增加周圍組織對氧的提取能力以提高單位心排血量的供氧能力:其結果是動靜脈內氧含量差加大。

心鈉素

  近年來,對心衰病人的心鈉素(cardionatrin)研究較多,心鈉素又稱心房利鈉因子(atrial natriuretic factor,ANF)或心房肽(atrial polypeptide,ANP),它主要是由心房合成、儲存和分泌的一種具有強大的利尿利鈉作用的活性肽。一般而言在心衰的早期,由於心房壓力升高和心房肌被牽張,心房代償性分泌ANF加強,血液中ANF升高,ANF可直接地對抗和抵消心衰時縮血管保鈉系統給機體所造成的鈉水瀦留心臟前後負荷的過度,這是心衰的一個重要代償反應。如心衰持續時間過長又發展比較嚴重時,心房對ANF的釋放由代償轉入失代償性「耗竭」狀態,此時血漿中的ANF可能降低。另外,心衰時,擴血管攝護腺素緩激肽等分泌增加,可拮抗或降低縮血管保鈉系統激活給機體和心臟造成的不良後果。

臨床表現

分類

  根據心衰發生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據病變的心臟和淤血部位,可分為左心、右心和全心心衰,其中以左心衰開始較多見,以後繼發肺動脈高壓,導致右心衰,單純的右心衰較少見。現將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現,分別予以討論

左心衰竭癥狀

  左心衰竭的癥狀,主要表現為肺循環淤血。   (1)疲勞、乏力:平時四肢無力一般體力活動即感疲勞乏力,是左心衰竭的早期癥狀。   (2)呼吸困難:是左心衰竭時較早出現和最常見的癥狀,為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結果。呼吸困難最初僅發生在重體力勞動時休息后可自行緩解,稱為「勞力性呼吸困難」。隨著病情的進展,呼吸困難可出現在較輕的體力活動時,勞動力逐漸下降。有的則表現為陣發性夜間呼吸困難,通常入睡並無困難,但在夜間熟睡后,突然胸悶氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數分鐘可緩解,但有的伴陣咳咳泡沫痰,若伴有哮喘,可稱為心源性哮喘重者可發展為肺水腫。夜間陣發性呼吸困難的發生機制,可能與平卧時靜脈迴流增加,膈肌上升,肺活量減少和夜間迷走神經張力增高有關。左心衰竭嚴重時,患者即使平卧休息也感呼吸困難,被迫取半卧位坐位,稱為端坐呼吸,由於坐位時重力作用使部分血液轉移到身體下垂部位,可減輕肺淤血,且橫膈下降又可增加肺活量   (3)急性肺水腫:急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質,隨後滲入到肺泡內,影響到氣體交換,而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫稱為「心源性肺水腫」,它是肺水腫中最常見最重要的類型,此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭可因急性心肌梗死、XX肌斷裂、風濕性心瓣膜病惡性高血壓急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起。

右心衰竭癥狀

  (1)胃腸道癥狀:長期胃腸道淤血,可引起食慾不振噁心嘔吐腹脹便秘及上腹疼痛癥狀。個別嚴重右心衰竭病例,可能發生失蛋白性腸病。   (2)腎臟癥狀:腎臟淤血引起腎功能減退,可有夜尿增多。多數病人的尿含有少量蛋白、少數透明或顆粒管型和少數紅細胞。血漿尿素氮可升高,心衰糾正後,上述改變可恢復正常。   (3)肝區疼痛:肝臟淤血腫大后,右上腹飽脹不適,肝區疼痛,重者可發生劇痛誤診急腹症等疾患長期肝淤血的慢性心衰患者,可造成心源性肝硬化。   (4)呼吸困難:在左心衰竭的基礎上,可發生右心衰竭后,因肺淤血減輕,故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕。但開始即為右心衰竭者,仍可有不同程度的呼吸困難。   (5)體征:除原有心臟病體征外,右心衰竭后引起的變化,主要有以下幾方面。   ①心臟體征:因右心衰竭多由左心衰竭引起,故右心衰竭時心臟XX較單純左心衰竭更為明顯,呈全心擴大。單純右心衰竭患者,一般都可發現右心室和(或)右心房肥大。當右心室肥厚顯著時,可在胸骨下部左緣,有收縮期強而有力的搏動。劍突下常可見到明顯的搏動,亦為右室XX的表現。可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴大,可引起相對性三尖瓣關閉不全,在三尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時,在三尖瓣聽診區可聽到舒張早期雜音。   ②頸靜脈充盈與搏動:右心衰竭時,因上、下腔靜脈壓升高,使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈,並可出現頸靜脈明顯搏動。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現早,故為右心衰竭的早期徵象。   ③肝大壓痛:肝臟腫大和壓痛常發生在皮下水腫之前,且每一右心衰竭患者均無例外因此它是右心衰竭最重要和較早出現的體征之一。肝頸靜脈迴流征陽性是右心衰竭的重要徵象之一,但亦可見於滲出性或縮窄性心包炎,右心衰竭在短時間內迅速加重者,肝臟急劇XX,可伸至臍部,疼痛明顯,並出現黃疸轉氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發生心源性肝硬化時,肝臟質地較硬、邊緣較銳利,壓痛不明顯。   ④下垂性水腫:下垂性皮下水腫,發生於頸靜脈充盈及肝臟腫大之後,是右心衰竭的典型體征皮下水腫先見於身體的下垂部位。起床活動者水腫在足、踝及脛骨前較明顯尤以下午為著隨著病情的加重而呈上行性發展。卧床(仰卧)患者,則以骶部和大腿內側水腫較顯著。嚴重右心衰竭患者,呈全身持續性水腫。晚期全心衰竭患者因營養不良肝功能損害,血漿蛋白過低,出現面部水腫時,預后惡劣。   ⑤大多數胸腔積液出現于全心衰竭的患者:主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細血管通透性增加有關。多同時發生在左右兩側胸腔,往往以右側胸腔液量較多,單側的胸腔積液者亦多見於右側少數患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發或加重呼吸困難。胸腔積液局限於右側較多的原因有多種解釋,較合理的解釋為:右肺的平均靜脈壓較左側高,同時右肺的容量較左肺大,右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此,心衰時常以右側胸腔積液多見。或右側胸腔積液量較左側為多。   ⑥腹水:腹水可見於慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者此類病人常合併有心源性肝硬化。   ⑦發紺:右心衰竭患者的發紺,較左心衰竭顯著,但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者,發紺多為周圍性,出現在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者,發紺呈混合性,即中心性與周圍性發紺並存。   ⑧心包積液:嚴重而持久的右心衰竭病例,心包腔內可有異常數量的液體漏出,發生心包積液。   ⑨其他表現:某些心衰患者可出現奇脈。個別嚴重右心衰竭病例,可出現神經XX、焦慮不安等癥狀。可有顯著營養不良、消瘦甚至惡病質

全心衰竭癥狀

  充血性心力衰竭常併發心律失常肺部感染肝功能不全腎功能不全、水與電解質紊亂等。   1.心律失常充血性心力衰竭患者經常併發室上性和室性心律失常,嚴重的心律失常如室顫可導致死亡,猝死占死亡總數的40%~50%,隨充血性心衰的進展其相對比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發生率中冠心病、風心病最高。注意有相當數量的心律失常不是由原發病所致,要尋找致心律失常的各種誘發因素,如缺血、電解質紊亂、與泵功能和電穩定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯葯和一些抗心律失常藥物,洋地黃中毒繼發性疾病等。許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的,一旦誘因解除,心律失常也隨之好轉。   2.肺部感染充血性心力衰竭患者多伴有肺循環淤血這增加了肺部感染的機會,同時心衰是決定肺部感染病情嚴重性和預后的重要因子。   3.肝功能不全心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變。早期表現為可逆性肝淤血,慢性肝淤血可以導致心源性肝硬化   4.腎功能不全正常情況下,休息狀態下血液主要分佈在肝臟(17%~24%)、腎臟(15%~19%)及腦循環(10%~15%);而運動狀態時,高達70%的血液轉移到肌肉群。心衰患者。無論休息或運動時,由於外周阻力的增加及心排出量的減少,腎臟可出現血流量減少腎小球濾過率減低和腎血流重新分佈的變化。   5.水與電解質紊亂心衰可出現頑固性水腫是由於神經體液調節紊亂和利尿抵抗等原因,同時腎髒的損害亦加重水鈉瀦留最終形成心-腎之間的惡性循環。心力衰竭時常併發各種電解質紊亂,常見低鈉血症低鉀血症高鉀血症低鎂血症等。

醫學診斷

亞臨床型診斷

  亞臨床型心衰或稱早期心衰,或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征,常不被患者本人感知,也常被醫師漏診,而實際上患者的血流動力學檢測能證明已有心衰存在。一般認為如右心室舒張末壓≥10mmHg,左心室舒張末壓≥18mmHg,肺毛細血管楔壓≥16mmHg,分別是右心衰竭和左心衰竭的指標。在臨床工作中,詳細詢問病史和體檢能夠早期發現心衰的存在,及時進行防治,可避免其發展為嚴重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。   (1)心悸氣短:冠心病、心肌炎或高血壓病患者,在一般體力活動時出現心悸、氣短癥狀,無心外原因可解釋時,提示患者有心衰存在。   (2)夜間睡眠呼吸困難:任何心臟病患者出現夜間睡眠氣短憋醒,頭部有時須墊高,無心外原因可解釋時則是由心衰引起。   (3)尿少:心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加,是心衰的早期徵象。   (4)肺底呼吸音減低:為肺淤血的早期徵象,但特異性較小,如能和其他心衰表現結合起來則具有重要診斷意義。   (5)交替脈:在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人,如出現無其他原因可解釋的交替脈,可視為心衰的早期徵象。   (6)肝頸靜脈迴流征陽性:為右心衰竭的早期徵象   (7)第三心音奔馬律:在有左心衰竭因素的患者出現第三心音奔馬律往往是左心隱性衰竭的一個重要徵象。   (8)肝臟早期淤血腫大:為右心衰竭的早期靈敏指標,尤其是嬰幼兒的心衰。   (9)心電圖PV1,終末向量陽性:心電圖V1導聯P波終末向量(PTF-V1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(二尖瓣狹窄例外)。   (10)肺中上野紋理增粗:胸片上顯示兩肺中上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到Kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。

臨床型診斷

  (1)充血性心力衰竭:   A.主要條件:a.夜間陣發性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒。b.頸靜脈怒張或搏動增強。c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱,尤其是雙肺底 d.心臟擴大。e.急性肺水腫。f.非洋地黃所致交替脈。g.第三心音奔馬律 h.頸靜脈壓升高>15cmH2O。i.循環時間>25s。j.X線胸片中、上肺野紋理增粗,或見到Kerley線,尤其是β線。k.肝頸靜脈逆流征陽性。   B.次要條件:a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。b.無呼吸道感染夜間咳嗽 c.勞力性呼吸困難。d.淤血性肝大,有時表現為肝區疼痛或不適。e.胸腔積液。f.潮氣量降低最大量的1/3。g.心動過速(心率≥120次/min)   C.判斷方法:具有2項主要條件或1項主要條件及2項次要條件可確診。   這一標準主要是依據流行病學調查結果得出的,沒有血流動力學檢測數據。因此使用該標準有一部分心力衰竭將被漏診。   ②Boston心力衰竭診斷標準:1985年Carlson等以肺毛細血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據,提出了診斷充血性心衰的Boston診斷標準(表1,2)。這一標準採用積分的方法綜合了病史、體格檢查及胸部X線結果,上述三大項每一項的最高積分是4分。如果總積分達8分以上,可以診斷為充血性心力衰竭;總積分為5~7分時可疑心衰;少於4分無心衰。這一標準將病史體征及胸部X線檢查進行綜合,以血流動力學檢測作為依據,故該標準較為可靠。   ③左室舒張功能障礙性心衰的診斷:上述心力衰竭的診斷標準系指收縮功能障礙性心衰,而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點,國內外尚無統一診斷標準為了臨床診治的需要,中國心力衰竭協會(CFHA)召開的第二屆全國心力衰竭學術會(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標準,試行2年,經第三屆全國心力衰竭學術會(1995年5月·大連)修訂,現收錄于下:   A.診斷依據:a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現,伴有易引起舒張功能障礙的心臟病,如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌澱粉樣變等;但無瓣膜反流及心內異常分流存在。b.體檢無心界擴大或僅輕度XX。   (2)泵衰竭的診斷:Framingham及Boston標準都是用於慢性充血性心衰的診斷。通常來說,這些標準對於診斷併發于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。Forrester等按血流動力學改變和臨床表現將急性心肌梗死分為4型

鑒別診斷

  1.左心衰竭的鑒別診斷左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別   (1)氣管哮喘:支氣管哮喘多有家族史與過敏史,無心臟病史。癥狀以發作喘息、胸悶、氣短為主,一般無肺循環與體循環淤血的表現。支氣管擴張劑治療有效。   (2)氣管與支氣管肺癌:癌腫患者的病史多較短,氣急無明顯的發作性,哮鳴音多局限於某一部位,呼氣時較明顯。無心臟病的病史和體征。X線可發現肺部癌腫徵象。   (3)慢性支氣管炎並肺氣腫:患者一般病程較長,氣急呈進行性加重,而無夜間陣發性發作的特點。有典型的肺氣腫體征。雖可有右室XX,但無左室XX及病理性雜音。X線檢查有肺氣腫徵象及肺紋理粗亂等   (4)神經性呼吸困難:多為神經症患者,以女性多見,呈嘆氣樣呼吸自覺吸氣不夠胸悶,但做一次深呼吸后,胸部暫時感到舒適,呼吸頻率不增加。無心臟疾病史及體征   (5)代謝性酸中毒呼吸:呼吸深大但患者無呼吸困難感覺,能平卧,有引起代謝性酸中毒的原發病(尿毒症糖尿病等),呼出氣體有特殊氣味,無心臟病的證據。血化驗二氧化碳結合力明顯降低,血氣分析示pH降低,二氧化碳分壓升高。   (6)老年、衰弱肥胖及嚴重貧血等可產生勞力性呼吸困難,但無左心衰竭的其他徵象。   (7)大量腹水、胃腸道疾病引起的嚴重腹脹、妊娠後期、巨大卵巢囊腫等可產生端坐呼吸但並非心臟病所致,不可混淆。   2.右心衰竭的鑒別診斷右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大水腫、腹水及胸腔積液等表現的疾病相鑒別。   (1)心包積液或縮窄性心包炎:有靜脈壓增高頸靜脈充盈或怒張、肝大、水腫和腹水等表現與右心衰竭相似。但既往無心臟病史心臟搏動弱,心音遙遠。心包積液者,心濁音界向兩側明顯擴大,心尖搏動在心濁音界之內側心影隨體位改變而改變如站立或坐位時心影呈燒瓶狀,卧位時心底部增寬,並有奇脈,靜脈壓顯著升高。胸部透視時,肺野清晰,無淤血現象。心電圖示低電壓及ST-T改變超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區。如為縮窄性心包炎,X線攝片可見蛋殼樣鈣化影計波攝影亦有助於鑒別診斷。   (2)心源性水腫