呼吸道疾病

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小兒呼吸疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症,呼吸道變態反應性疾病,胸膜疾病,呼吸道異物先天畸形肺部腫瘤等。其中急性呼吸道感染最為常見,約占兒科門診的60%以上,北方地區則比率更高。由於嬰幼兒免疫功能尚不完全成熟,在住院患兒中,肺炎為最多見,因此衛生部把它列為小兒四病(肺炎、腹瀉佝僂病貧血)防治方案中的首位。

基本介紹

  小兒呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症,呼吸道變態反應性疾病,胸膜疾病,呼吸道異物,先天畸形及肺部腫瘤等。其中急性呼吸道感染最為常見,約占兒科門診的60%以上,北方地區則比率更高。由於嬰幼兒免疫功能尚不完全成熟,在住院患兒中,肺炎為最多見,因此衛生部把它列為小兒四病(肺炎、腹瀉、佝僂病、貧血)防治方案中的首位。   小兒呼吸系統解剖生理特點與小兒時期易患呼吸道疾病密切相關。呼吸系統以環狀軟骨下緣為界,分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管會厭及喉;下呼吸道包括氣管支氣管、毛細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管及肺泡。

解剖特點

上呼吸道

  1.鼻 鼻腔相對狹窄,位置較低。嬰幼兒鼻粘膜柔嫩並富於血管,感染時粘膜腫脹,易造成堵塞,導致呼吸困難張口呼吸。   2.鼻竇 新生兒上頜竇和篩竇極小,2歲以後迅速XX,至12歲才充分發育額竇2—3歲開始出現,12~13歲時才發育,蝶竇3歲時才與鼻腔相通,6歲時很快XX。由於鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續,鼻竇口相對大,故急性鼻炎常累及鼻竇,易發生鼻竇炎。   3.鼻淚管和咽鼓管 嬰幼兒鼻淚管短,開口接近於內眥部,且瓣膜發育不全,故鼻腔感染常易侵入結膜引起炎症。嬰兒咽鼓管較寬,且直而短,呈水平位,故鼻咽炎時易致中耳炎。   4.咽部 咽部較狹窄且垂直。扁桃體包括咽及齶扁桃體,前者6個月已發育,後者1歲末才逐漸XX,4~10歲發育達高峰,14~15歲則漸退化,故扁桃體炎常見於年長兒,嬰兒則少見。   5.喉 以環狀軟骨下緣為標誌。喉部呈漏斗形,喉腔較窄,聲門狹小,軟骨柔軟,粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織,故輕微炎症即可引起聲音嘶啞和呼吸困難。

下呼吸道

  1.氣管、支氣管 嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄,粘膜柔嫩,血管豐富,軟骨柔軟,因缺乏彈力組織而支撐作用差,因粘液腺分泌不足而氣道較乾燥,因纖毛運動較差而清除能力差。故嬰幼兒容易發生呼吸道感染,而一旦感染易於發生充血水腫導致呼吸道阻塞。左支氣管細長,由氣管向側方伸出,而右支氣管短而粗,為氣管直接延伸,故異物較易XX右支氣管。   2.肺 肺泡數量較少;彈力纖維發育較差,血管豐富,間質發育旺盛,致肺含血量多而含氣量少,易於感染。感染時易致粘液阻塞,引起間質炎症、肺氣腫和肺不張等。   3.胸廓 嬰幼兒胸廓較短,前後徑相對較長,呈桶狀;肋骨呈水平位,膈肌位置較高,胸腔小而肺臟相對較大;呼吸肌發育差。因此,呼吸時,肺不能充分地擴張、通氣和換氣,易致缺氧二氧化碳瀦留而出現發紺。小兒縱隔體積相對較大,周圍組織鬆軟,在胸腔積液氣胸時易致縱隔移位。

生理特點

呼吸頻率節律

  小兒呼吸頻率快,年齡越小,頻率越快。新生兒40~44次/分,~1歲30次/分,~3歲24次/分,3~7歲22次份,~14歲20次份,~18歲16~18次。嬰兒期呼吸中樞調節能力差,易出現節律不整。

呼吸型

  嬰幼兒呼吸肌發育不全,呈腹膈式呼吸。隨年齡增長,膈肌和腹腔臟器下降,肋骨由水平位變為斜位,逐漸轉化為胸腹式呼吸

呼吸功能特點

  1.肺活量 小兒肺活量約為50—70ml/kg。按單位體表面積計算,成人大於小兒3倍,說明其潛在力差。呼吸功能儲備較低,發生呼吸障礙時其代償呼吸量最大不超過正常的2.5倍,而成人可達10倍,因此易發生呼吸衰竭。   2.潮氣量 年齡越小,潮氣量越小;死腔/潮氣量比值大於成人。   3.每分鐘通氣量和氣體彌散量 前者按體表面積計算與成人相近;後者按單位肺容積計算與成人相近。   4.氣道阻力 由於氣道管徑細小,小兒氣道阻力大於成人,隨年齡XX氣道管徑逐漸XX,從而阻力遞減

呼吸道免疫特點

  小兒呼吸道的非特異性特異性免疫功能均較差。如咳嗽反XX及纖毛運動功能差,難以有效清除吸人的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細胞功能不足,嬰幼兒輔助性T細胞功能暫時性低下,使分泌型IgA、IgG,尤其是IgG2亞類含量低微。此外,乳鐵蛋白溶菌酶干擾素補體等的數量和活性不足,故易患呼吸道感染。

檢查方法

體格檢查

  (1)望診:①呼吸頻率改變:呼吸困難的第一徵象為呼吸頻率增快,年齡越小越明顯。呼吸頻率減慢或節律不規則也是危險徵象。②發紺:肢端發紺為末梢性發紺,舌、粘膜的發紺為中心性發紺。中心性發紺較末梢性發紺發生晚,但更有意義。③吸氣時胸廓軟組織凹陷:上呼吸道梗阻或嚴重肺實變時,胸骨上、下,鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷,稱為「三凹征」。   (2)吸氣喘鳴(inspiratory wheeze)和呼氣喘鳴(expiratory wheeze):吸氣時出現喘鳴音,同時伴吸氣延長,是上呼吸道梗阻的表現。呼氣時出現喘鳴音同時伴呼氣延長,是下呼吸道梗阻的表現。   (3)肺部聽診哮鳴音常于呼氣相明顯,提示細小支氣管梗阻。不固定的中、粗濕啰音常來自小支氣管的分泌物。于吸氣相,特別是深吸氣末,聽到固定不變的細濕啰音提示肺泡內存在分泌物,常見於肺泡炎。

血氣分析

  反映氣體交換血液的酸鹼平衡狀態,為診斷治療提供依據。小兒血氣分析正常值見表6-1。   當動脈血氧分壓(Pa02)<50mmHg(6.67kPa),動脈二氧化碳分壓(PaC02)>50mmHg(6.67kPa),動脈血氧飽和度(Sa02)<85%時為呼吸衰竭。   表6-1 小兒血液氣體分析正常值   項目 新生兒 ~2歲 >2歲   pH值 7.35-7.45 7.35-7.45 7.35-7.45   Pa02(kPa) 8-12 10.6-13.3 10.6-13.3   PaC02(kPa) 4.00-4.67 4.00-4.67 4.67-6.00   HC03-(mmol/L) 20-22 20-22 22-24   BE(mmol/L) -6 - +2 -6 - +2 -4 - +2   Sa02 (%) 90-97 95-97 96-98

肺臟影像學

  胸部X線透視和攝片是最常用的檢查。近年來CT、高分辨CT(HRCT)、磁共振(MRl)和數字化胸部X線攝片等技術使肺部疾病的診斷率大為提高

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查

  可在直視下作活檢或刷檢,可視範圍大,容易取材,進行細胞和組織學檢查,可提高陽性率。亦可進行支氣管肺泡灌洗,了解肺泡灌洗液中細胞成分形態生物學特徵,分析各種細胞因子炎症介質

實驗室檢查

  病毒感染者白細胞計數正常或偏低,中性粒細胞減少,淋巴細胞計數相對增高。病毒分離血清學檢查可明確病原,近年來免疫熒光、免疫酶及分子生物學技術可做出早期診斷。   細菌感染者白細胞可增高,中性粒細胞增高,在使用抗菌藥物前行咽拭子培養可發現致病菌鏈球菌引起者于感染2~3周后ASO滴度可增高。

疾病病因

  急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection,AURl)系由各種病原引起的上呼吸道炎症,簡稱上感,俗稱「感冒」,是小兒最常見的疾病。該病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部,如上呼吸道某一局部炎症特別突出,即按該炎症處命名,如急性鼻炎、急性咽炎急性扁桃體炎等。急性上呼吸道感染主要用於上呼吸道局部感染定位並不確切者。   各種病毒和細菌均可引起,但90%以上為病毒,主要有鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(FluV)、副流感病毒(paraFluV)、腺病毒(ADV)等。病毒感染后可繼發細菌感染,最常見為溶血性鏈球菌,其次為肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌等,近年來肺炎支原體亦不少見。   嬰幼兒時期由於上呼吸道的解剖和免疫特點而易患本病營養障礙性疾病,如維生素D缺乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏症等,或護理不當,氣候改變和環境不良等因素,則易發生反覆上呼吸道感染或使病程遷延。   呼吸道疾病多發於乾燥氣候,北方發病率明顯高於南方。氣候乾燥易引起人體機理的上火癥狀,從而引發呼吸道感染。

臨床表現

  由於年齡大小、體質強弱及病變部位的不同,病情的緩急、輕重程度也不同。年長兒癥狀較輕,嬰幼兒則較重。

般類型上感

  1.癥狀   (1)局部癥狀:鼻塞、流涕、噴嚏乾咳、咽部不適咽痛等,多於3~4天內自然痊愈。   (2)全身癥狀:發熱煩躁不安頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食慾不振嘔吐、腹瀉、腹痛消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發性疼痛,無壓痛,可能為腸痙攣所致;如腹痛持續存在,多為併發急性腸系膜淋巴結炎。   嬰幼兒起病急,全身癥狀為主,局部癥狀較輕。多有發熱,體溫可高達39~40℃,熱程2~3天至1周左右,起病1~2天可高熱引起驚厥。年長兒以局部癥狀為主,全身癥狀較輕,可僅輕度發熱。   2.體征 體檢可見咽部充血扁桃體腫大。有時可見下頜和頸淋巴結腫大。肺部聽診一般正常。腸道病毒感染者可見不同形態的皮疹

兩種特殊類型上感

  1.皰疹咽峽炎(herpangina) 病原體為柯薩奇A組病毒。好發於夏秋季。起病急驟,臨床表現為高熱、咽痛、流涎厭食、嘔吐等。體檢可發現咽部充血,在咽齶弓、軟齶懸雍垂的粘膜上可見數個至十數個2~4mm大小灰白色的皰疹,周圍有紅暈,1~2日後破潰形成小潰瘍,皰疹也可發生於口腔的其他部位。病程為1周左右。   2.咽結合膜熱(pharyngo-conjunctival fever) 以發熱、咽炎、結膜炎為特徵。病原體為腺病毒3、7型。好發於春夏季,散發或發生小流行。臨床表現為高熱、咽痛、眼部刺痛,有時伴消化道癥狀。體檢發現咽部充血、可見白色點塊狀分泌物,周邊無紅暈,易於剝離;一側或雙側濾泡性眼結合膜炎,可伴球結合膜出血;頸及耳後淋巴結XX。病程1~2周。

併發症

  以嬰幼兒多見,可引起中耳炎、鼻竇炎、咽後壁膿腫扁桃體周圍膿腫頸淋巴結炎喉炎、支氣管炎及肺炎等。年長兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎可引起急性腎小球腎炎風濕熱

鑒別診斷

  根據臨床表現一般不難診斷,但需與以下疾病鑒別:   1.流行性感冒 由流感病毒、副流感病毒引起。有明顯的流行病史,局部癥狀較輕,全身癥狀較重。常有高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等,病程較長。   2.急性傳染病早期 上感常為各種傳染病的前驅癥狀,如麻疹流行性腦脊髓膜炎百日咳猩紅熱等,應結合流行病史、臨床表現及實驗室資料等綜合分析,並觀察病情演變加以鑒別。   3.急性闌尾炎 伴腹痛者應注意與急性闌尾炎鑒別。本病腹痛常先於發熱,腹痛部位以右下腹為主,呈持續性,有固定壓痛點、反跳痛腹肌緊張腰大肌試驗陽性等體征,白細胞及中性粒細胞增高。   在排除上述疾病後,尚應對上呼吸道感染的病因進行鑒別:病毒性抑或細菌性感染,以便指導治療。

疾病治療

一般治療

  病毒性上呼吸道感染者,應告訴病家該病的自限性和治療的目的:防止交叉感染及併發症。注意休息、保持良好的周圍環境、多飲水和補充大量維生素C等。

抗感染治療

  1.抗病毒藥物 大多數上呼吸道感染由病毒引起,可試用三氮唑核苷(病毒唑,virazole),10~15mg/(kg·d),口服靜脈點滴,或2mg含服,每2小時一次,每日6次,3~5日為一療程。亦可試用潘生丁,5mg/(kg·d),分2~3次口服,3日為一療程。   2.抗生素 細菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發細菌感染者可選用抗生素治療,常選用青黴素類、復方新諾明及大環內酯類抗生素。咽拭子培養陽性結果有助於指導抗菌治療。若證實為鏈球菌感染,或既往有風濕熱、腎炎病史者,青黴素療程應為10~14日。

對症治療

  1.高熱可口服對乙酰氨基酚布洛芬,亦可用冷敷、溫濕敷等。   2.發生高熱驚厥者可予以鎮靜、止驚等處理。   3.咽痛可含服咽喉片。   4.中成藥亦有較好的效果

疾病預防

  主要靠加強體格鍛煉以增強抵抗力;提倡母乳餵養;防治佝僂病及營養不良;避免去人多擁擠的公共場所。