肝硬化腹水

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肝硬化腹水是指由於肝臟疾病導致肝臟反覆炎症纖維化及肝硬化形成後由于多種病理因素,如門脈高壓低蛋白血症水鈉瀦留等引起腹腔內積液的臨床癥狀肝硬化腹水不是一個單獨的疾病,而是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現。引起肝硬化腹水常見疾病有:乙型、丙型病毒性肝炎酒精性肝炎自身免疫性肝炎等。肝臟疾病一旦發展至肝硬化腹水階段,常常提示肝硬化已經到失代償期,如不進行積極干預治療預后差。

疾病概述

  引起肝硬化的疾病有多種,在我國,大多數為肝炎后肝硬化,少部分為酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化地方病血吸蟲病肝硬化;遺傳代謝性疾病中有肝豆狀核變性等。肝炎肝硬化患者多為乙型肝炎后肝硬化,丙型肝炎后肝硬化亦常見。肝硬化初期殘餘的正常肝細胞及肝組織尚能滿足機體代謝功能等需要,在糖、蛋白及脂肪合成代謝維持正常功能,表現為各項生化指標基本在正常範圍,並未出現低蛋白血症及肝功異常,腹腔內無積液(無腹水),此期叫代償期肝硬化,一旦到了明顯肝功異常伴有腹腔積液(腹水),食道胃底靜脈曲張或曲張XX出血肝性腦病等併合症時,就進展為失代償期肝硬化。可見肝硬化腹水是嚴重肝病即失代償期肝硬化的主要表現。國外研究數據顯示,失代償期肝硬化如未得到有效治療(如及時有效抗病毒治療等),其5年生存率只有14~20%,而失代償肝硬化患者75%以上有腹水形成。可見,肝硬化腹水可作為肝硬化失代償的主要判斷依據[1]

發病機制

  肝硬化腹水形成的主要原因有兩大類,其一是腹內因素,另一類是全身因素。   (一)腹內因素   1、門靜脈高壓:超過300mmH2O時,腹腔內臟血管床靜水壓增高組織液吸收減少而漏入腹腔。   2、白蛋白血症:白蛋白低於30g/L時,血漿膠體滲透壓降低,致血液成分外滲。   3、淋巴液生成過多:肝靜脈迴流受阻時,血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙,致肝淋巴液生成增多(每日約7~11L,正常為1~3L),超過胸導管引流的能力,淋巴液自肝包膜肝門淋巴管滲出至腹腔。   (二)全身因素   1、繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。   2、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。   3、有效循環血容量不足:致腎交感神經活動增強,攝護腺素、心房肽以及激肽釋放酶-激肽活性降低,從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。   上述多種因素,在腹水形成和持續階段所起的作用有所側重,其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。[2]

發病原因

  凡是能形成肝硬化的原因均為肝硬化腹水的成因。肝腹水多在肝硬化基礎上產生,但腹水形成除肝硬化外,還見於心源性、腹腔結核慢性腎臟疾病等,需與肝臟因素引起的腹水相鑒別,才能進行對因治療。   引起肝硬化的病因很多,其中主要是病毒性肝炎所致,如乙肝丙肝等。同時還有酒精肝脂肪肝膽汁淤積、藥物營養等方面的因素長期損害所致。   1、病毒性肝炎:目前在中國,病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎,是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。   2、酒精中毒長期大量酗酒,是引起肝硬化的因素之一。目前認為酒精對肝臟似有直接毒性作用,它能使肝細胞線粒體腫脹,線粒體嵴排列不整,甚至出現乙醇透明小體,是肝細胞嚴重損傷壞死的表現。    3、營養障礙數學者承認營養不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力,而成為肝硬化的間接病因。動物實驗證明,喂飼缺乏膽鹼蛋氨酸食物的動物,可經過脂肪肝的階段發展成肝硬化。   4、工業毒物或藥物:長期或反覆地接觸含砷殺蟲劑四氯化碳、黃磷、氯仿等,或長期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環素氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴,可產生中毒性或藥物性肝炎,進而導致肝硬化。黃曲霉素也可使肝細胞發生中毒損害,引起肝硬化。    5、循環障礙:慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄心包炎可使肝內長期淤血缺氧,引起肝細胞壞死和纖維化,稱淤血性肝硬化,也稱為心源性肝硬化。   6、代謝障礙血色病和肝豆狀核變性(亦稱Wilson病)等。    7、膽汁淤積肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時高濃度膽紅素對肝細胞有損害作用,久之可發生肝硬化,肝內膽汁淤積所致者稱原發膽汁性肝硬化,由肝外膽管阻塞所致者稱繼發性膽汁性肝硬化。    8、血吸蟲病:血吸蟲病時由於蟲卵在匯管區刺激結締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化,可引起顯著的門靜脈高壓,亦稱為血吸蟲病性肝硬化。   9、原因不明:部分肝硬化原因不明,稱為隱源性肝硬化。

臨床表現

癥狀體征

  腹水出現前患者常有腹脹感,當大量腹水形成時,腹脹加重,可自行觀察到腹部逐漸膨隆,腹壁繃緊發亮,狀如蛙腹,XX的腹腔甚至影響患者生活起居,行走困難,大量腹水可抬高膈肌,使胸腔容積減少,肺部受壓致呼吸頻率增加,呼吸淺表甚至憋氣,出現端坐呼吸臍疝。典型體征為移動性濁音陽性,大量腹水時全腹叩濁。

全身癥狀

  (1)肝腹水時除腹部大量腹水致腹部膨隆外,還常伴有雙下肢水腫,常常是可凹性水腫。   (2)腹水發生自發性腹膜炎時,常有發熱腹痛大便次數增多等腹腔刺激癥狀。   (3)其它癥狀:肝硬化腹水患者亦可能與消化道出血、肝性腦病等其它合併症同時出現,則應有貧血神志精神不正常等相關臨床表現。

診斷鑒別

輔助檢查

  肝腹水形成后易發展為自發性腹膜炎,因此對腹水性狀的鑒別十分重要,它決定醫師的主要治療方向。   腹水分感染性和非感染性。感染性腹水一般為滲出液,而非感染性腹水一般為漏出液。區分滲出液與漏出液見下表:   
 漏出液滲出液
腹水白蛋白/血清白蛋白<0.5>0.5
腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6
腹水細胞總數often<100often>100
腹水PH>7.4<7.2
腹水蛋白含量<25g/l>30g/l
腹水糖含量>3.3mmol/l<3.3mmol/l
李凡他實驗negativepositive
滲出液與漏出液的區分
  此外,腹水除有滲出液與漏出液之分外,還應按其性狀分出乳糜樣腹水、血性腹水。前者常因淋巴管受堵而產生,後者常見原因是重度感染、惡性腫瘤及腹腔內血管XX出血。通過腹水常規檢測可以區分出來,而對於惡性腫瘤引起的血性腹水,我們還可以進行腹水中相關腫瘤標記物的檢測來明確。   常用化驗指標:   1、腹水常規:包括PH、細胞計數及分類、性狀等。   2、腹水生化:包括腹水白蛋白、LDH、糖含量等等,是區分漏出液和滲出液的主要檢測指標,其中葡萄糖測定很重要,滲出液葡萄糖因受細胞或炎症細胞的酵解作用,積液中葡萄糖含量降低,尤其是化膿性細菌感染時更低,常<1.12mmol/L。   3、腹水溶菌酶癌細胞不產生溶酶體,無溶菌酶產生,故在滲出性或炎症性腹水時溶菌酶無增高(<23mg/L)者,常提示惡性腹水。   4、乳酸脫氫酶漿膜腔積液中LD>200U/L,或者積液LD與血清LD的比值>0.6可作為滲出液的診斷指標。   5、腺苷脫氫酶:以紅細胞T淋巴細胞內含量最豐富。一般在結核性積液中ADA活性升高且幅度最大,常>40U/L,癌性次之,漏出液最低。   6、腹水腫瘤標記物:癌胚抗原(CEA)15mg/L,見於惡性腹水,並提示腺癌,腹水甲胎蛋白(AFP)升高。   7、腹水膽固醇甘油三酯脂蛋白電泳測定對鑒定真性與假性乳糜積液有價值。真性乳糜積液脂肪含量>4%,脂蛋白電泳可見明顯乳糜微粒區帶,漿膜腔積液甘油三酯可高於血清甘油三酯,顯微鏡檢查可見大量脂肪球。

鑒別診斷

  依據臨床表現及實驗檢查,大多數病例可確認肝硬變腹水,需與如下鑒別:   1、由於肝靜脈阻塞或迴流不暢引致的腹水   (1)肝靜脈阻塞綜合征:有時並有下腔靜脈阻塞,為血栓形成所致。多為繼發,常由栓塞靜脈炎、肝周圍炎、肝癌或肝硬變壓迫或侵蝕所致。可分急性及慢性兩型,急性型表現劇烈腹痛,進行性肝腫大及腹水。慢性型除腹痛及肝大外,腹水進行性增多,為蛋白量很高的漏出液,治療效果不好。上腹部及下胸部出現明顯靜脈曲張。如並有下腔靜脈阻塞,下腹部靜脈亦呈曲張,血流方向自下而上。下腔靜脈造影可顯示阻塞部位。   (2)縮窄性心包炎或縮窄性心肌炎:前者有頸靜脈怒張、奇脈脈壓減小,心電圖異常,放XX線檢查可見心臟邊緣有鈣質沉著等。後者無奇脈,常有房室瓣關閉不全的體征,心電圖有左心室XX及左束枝傳導阻滯,以及右房-左房壓力梯度升高等。   2、由於腫瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊腫   (1)惡性腫瘤:90%腹膜間皮瘤病例伴有腹水,腹部可觸及腫塊,腹窺鏡及腹膜活檢可確診。原發性肝癌併發腹水者很常見,由於門靜脈受壓或轉移所致,可為漏出液或滲出液,血性者不少。   (2)巨大腹腔囊腫及腎積水:   這些疾病特點:①腹部膨大,但兩側不對稱;②病人卧位,腸被擠壓向腹後部與兩側,因此前腹部叩診呈濁音,腰腹部呈鼓音;③如為卵巢囊腫,臍下腹圍大於臍部或臍上腹圍,臍上移;④X線鋇餐透視,發現胃腸隨腫物而移位,胃腸運動不受影響。   3、由炎症引起的腹水   (1)結核性腹膜炎:腹水內蛋白量很高,血清內膽固醇水平增高,致有膽固醇結晶析出。   (2)胰性腹水:為急性胰腺炎併發腹膜炎,腹水澱粉酶可高達800~3200單位,有人認為超過300單位即有診斷價值,但也有澱粉酶不增高者。   4、肥胖腸脹氣引起的腹部脹大:肥胖人腹部呈球形,臍下陷,無移動性濁間,全身各部位均有脂肪沉著。高度鼓腸時可引起腹部膨脹,但叩診鼓音,臍不突出,無移動性濁音。   5、由其他全身性疾病引起的腹水:如各種心腎病糖衣肝、代謝病(粘液性水腫)、營養不良、變態反應性疾病(嗜酸粒細胞性腹膜炎)、膠原性疾病(播散性紅斑性狼瘡)等。腹水,臨床依據原發病的徵象可以區別。[3]

疾病治療

肝硬化腹水的治療

  1、一般治療:包括卧床休息,限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250~500mg。如果尿鈉在10~50mmol/24h,說明鈉瀦留不甚嚴重者,鈉的攝入量每日為500~1000mg,即氯化鈉1200~2400mg,相當於低鹽飲食。一旦出現明顯利尿或腹水消退,鈉的攝入量每日可增1000~2000mg。一般每日攝水量應限於1500毫升。如血清鈉小於130 mmol/L,每日攝水量應控制在1000毫升以下。血清鈉小於125 mmol/L,每日攝水量應減至500毫升到700毫升。   2、利尿劑治療:雙氫克尿噻,每次25~100mg,隔日或每周1~2次服用。氨苯蝶啶,每日量50~100mg,飯後服用。主要使用安體舒通速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg:40mg。開始用安體舒通100mg/天,速尿40mg/天。如利尿效果不明顯,可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜,以免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者,可將利尿劑逐漸減量。   3、反覆大量放腹水加靜脈輸注白蛋白:用於治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水,每次4000~6000毫升,同時靜脈輸注白蛋白40g。   4、提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。   5、腹水濃縮回輸:用於治療難治性腹水,或伴有低血容量狀態、低鈉血症、低蛋白血症和肝腎綜合征病人,以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌症包括:感染性腹水、癌性腹水和內源性內毒素性腹水;重度肝功能損害(血清膽紅素大於85 umol/L),嚴重凝血機制障礙或肝性腦病(3~4期)病人;近期內有食管靜脈曲張XX出血病人;伴嚴重心肺功能不全病人。一般每次放水5000~10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5~10mg。通過濃縮處理成500毫升,再靜脈回輸。   6、腹腔-頸靜脈引流術:即PVS術,它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由於其有較多的併發症,如發熱、細菌感染、肺水腫等,故應用受到很大限制。目前,主要適用於下列患者:頑固性腹水無法行肝移植者;頑固性腹水,而有許多腹部外科手術瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;頑固性腹水無條件行反覆放腹水治療的患者。   7、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS):能有效降低門靜脈壓力,創傷小,安全性高。適用於食管靜脈曲張大出血和難治性腹水,但易誘發肝性腦病。

難治性腹水的治療

  頑固性腹水(refractory ascites)又稱難治性腹水(intractable ascites),是指患者經正規利尿劑治療6周(有文獻主張12周)、腹水仍無明顯消退或加重並出現腎功能不全的一種腹水狀態。   難治性腹水的治療相同於肝硬化腹水的治療,但經以上處理后可能效果不佳。近年認為,應用特例加壓素與大量白蛋白輸注對治療頑固性腹水有效,但因價格昂貴限制該治療方案的應用。肝臟移植是治療終末期良性肝臟疾病患者的根本XX措施。頑固性肝腹水患者經上述治療病情緩解后應爭取儘早進行肝臟移植。[4]

疾病預后

  肝硬變腹水預后與下列因素有關:   1、腹水出現較為迅速,且有明顯誘因(如胃腸道出血)者,預后較好。   2、腹水發生的原因,如為肝細胞衰竭所致,臨床表現黃疸及神經異常者,預后嚴重;如果與門靜脈高壓有關,則對治療反應較好。   3、治療反應良好者預后好,反之預后嚴重。   4、出現腎循環衰竭,表現尿少或氮質血症者50%~70%迅速死亡。   5、急性或亞急性肝炎發生腹水時,說明肝損害嚴重,預后不好。   6、在膽汁性肝硬變或血色病,出現腹水時,為終期表現。