繼發性肝癌

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繼發性肝癌又稱轉移性肝癌,人體全身各部位發生的惡性腫瘤,都可以通過血液淋巴系統轉移至肝臟,鄰近器官的腫瘤更可以直接浸潤肝臟,形成繼發性肝癌。在這種情況下,肝臟往往是一個無辜的受害者,本身沒有什麼毛病,只是被其它腫瘤連累了而已。而原發性肝癌患者的肝臟大都肝炎肝硬化的基礎,肝癌只是長期肝病的結果而已。出現肝臟轉移,意味著原發腫瘤的擴散,是危險的信號,但現代科技的進步使這一局面有所改觀。

發病原因

  細胞主要是通過血液循環系統入侵肝髒的。肝臟是血流量很大的器官,人體內有兩套給肝臟供血的系統。其一是門靜脈系統,腹腔內所有的器官包括胃、小腸、結直腸胰腺、脾髒的靜脈血液都要彙集到門靜脈,而後迴流到肝臟,將吸收營養成分送到肝臟合成人體必須的各種物質,將人體代謝產生的毒素由肝臟進行解毒。同時這些器官原發的惡性腫瘤細胞也可以通過這一途徑直接流向肝臟,繼而在肝臟停留下來形成轉移瘤。肝髒的第二套供血系統是肝動脈系統,從心臟供應的富含氧氣的新鮮血液經由主動脈、腹腔干動脈、肝總動脈、肝固有動脈流進肝臟。腹腔外的器官如肺、乳腺腎臟卵巢等原發的惡性腫瘤細胞,一般是迴流到心臟,在通過動脈系統轉移至肝臟。   另外像膽囊、胃、腎上腺膽管這類與肝臟位置鄰近、關係密切的器官,但其原發惡性腫瘤長到一定程度后,很容易向肝臟這個「老鄰居」直接擴散,形成所謂的浸潤轉移。   惡性腫瘤長到直徑大於2厘米時,每天可釋放大量的癌細胞XX血液循環,這些癌細胞通過「隨波逐流」最終都可以到達肝臟。肝髒的結構就像一塊厚實的浸滿血的海綿,血液灌流量較大而流速較慢,腫瘤細胞易於XX肝臟實質並停留下來。其中到達肝髒的惡性度較高的腫瘤細胞可分泌某些生長因子促進自身瘤細胞的增殖,並刺激周圍新生毛細血管長入,因此逐漸形成獨立的腫瘤細胞團塊,用不了很長時間就可以形成肉眼可見大小的腫瘤轉移病灶了。[1]

臨床表現

  一般來講繼發性肝癌的臨床表現常較輕,病程發展較隱蔽。當癌腫個數不多、體積不大時,繼發性肝癌常以其它器官的原發性癌腫所引起的癥狀為主要表現,比如結直腸癌便血消瘦腹脹腸梗阻胰腺癌黃疸腹痛或腰背部疼痛乳腺癌乳房腫塊胃癌的腹痛、黑便,肺癌咳嗽咯血胸痛等等。但肝髒的轉移病灶逐漸長大后,病人也可出現如消瘦、乏力、肝區疼痛、肝區腫塊、甚至腹水、黃疸等類似於原發性肝癌的表現。少見的情況是,某些惡性程度高的肝外腫瘤,本身可能體積不大癥狀不明顯,卻出現了肝髒的瀰漫性轉移,肝臟明顯腫大,肝區脹滿,有時與原發性肝癌難以鑒別。 [1]

診斷鑒別

輔助檢查

  1.多數病人因為沒有肝部的明顯癥狀,往往都是在發現了其它部位的腫瘤後進行常規腹部檢查時發現肝髒的轉移病灶的。或者是肝外的惡性腫瘤已經做了手術切除,病人在門診每隔幾個月的定期複查中發現肝臟轉移。檢查手段主要是腹部的彩超、增強CT或磁共振檢查,尤其是后兩種檢查可以直接發現肝部的腫塊,並明確轉移瘤的個數、大小。   2.體檢可能不會有什麼具體發現,除非是轉移瘤很多很大的情況下,醫生可能摸到腫大的肝臟,並有肝區的壓痛。   3.有時由於無法判斷肝臟腫物性質,或者懷疑其它部位也存在轉移瘤,或者為了尋找引起轉移性肝癌的隱蔽的原發惡性腫瘤,可以行PET-CT做一個全身的掃描。   4.為了了解肝髒的功能,為下一步可能的肝臟手術治療提供必要的數據,要進行血尿便常規、凝血功能肝功能(主要看膽紅素白蛋白轉氨酶)檢查。為了和原發性肝癌鑒別,甲胎蛋白乙肝丙肝病毒學檢查也是必要的。

鑒別診斷

  1.主要是和原發性肝癌的鑒別   繼發性肝癌一般沒有肝臟嚴重病變的癥狀,甚至在肝臟明顯腫大時肝功能檢查仍然可能正常。與原發性肝癌相比較,繼發性肝癌病情發展相對緩慢,癥狀較輕,常表現為多個結節型病灶,鑒別的主要方法為檢查肝臟以外器官有無原發癌腫病灶,甲胎蛋白一般多為陰性。在鑒別實在困難的時候,才考慮做腫物的穿刺活檢病理學檢查   2.尋找原發的癌灶   繼發性肝癌以胃癌轉移最多,其次為肺、結腸、胰腺、乳腺等,所以多先從腹部查起,腹部的增強CT或磁共振是重要的鑒別手段,胸部CT可以迅速發現肺部的腫瘤,乳腺的腫塊一般可以摸到,盆腔的CT可以發現直腸和卵巢、XX的病變。血液的腫瘤標記物都有成套的檢查項目,簡單快捷,是影像學檢查的輔助工具。如果實在難以發現,PET-CT雖然昂貴一些,的確可以提供有價值的線索。[1-2]

疾病治療

  繼發性肝癌可能為單個結節,但多數為多髮結節,且病變既已轉移到肝,說明原發癌腫已屬晚期,既往的觀點是一般不能手術切除,沒有特別的治療措施。隨著現代醫療水平的發展,外科技術、輔助化療藥物、手術后的重症支持治療手段等方面都有了飛速的進步,我們醫生的治療理念也有了很大的改變。目前,很多轉移性肝癌已經是可以治療的疾病了。我們以非常常見的結直腸癌肝轉移作為有代表性的例子,詳細講一下轉移性肝癌的治療特點   (一)結直腸癌的肝轉移   結直腸癌(大腸癌)在我國是發病率很高的惡性腫瘤,它與胃癌、食管癌和肝癌並列消化系統惡性腫瘤的「四大殺手」。近年來結直腸癌根治性手術在外科醫生的努力下已經做的越來越規範和精益求精,但術后能存活5年以上的患者仍只有60%左右,出現肝臟轉移是影響結直腸癌患者長期存活的最主要問題。的確,有一半的患者手術后或早或晚都會出現肝轉移,這一比例是很高的。因為腸道的血液都是流向肝髒的,所以如果腫瘤在生長過程中穿透血管壁,就會有癌細胞隨著血流跑到肝臟種植下來,很容易形成肝內的轉移癌。但慶幸的是大腸癌肝轉移灶的生長速度相對比較緩慢,而且在肝內一般只形成孤立的轉移病灶,很少再在肝內繼續擴散,這就為手術切除創造了條件。自1940年第一例直腸癌肝轉移切除手術至今已有70年的歷史了,實際療效證明手術切除仍是目前治療結直腸癌肝轉移的最有效方法,而且也是唯一能夠真正治愈腫瘤的辦法。能夠手術切除的肝轉移患者中有40~50%可以獲得長期存活。換句話說,大腸癌患者出現了肝轉移,並不意味著世界末日,也不是開始了生命的倒計時。相反通過積極科學的有針對性的治療,我們和大家一起努力是完全可能徹底戰勝大腸癌這個病魔的。   70年來由於外科技術的長足進步和我們肝膽外科專業醫師經驗的積累,肝轉移癌的大小、數目、在肝內的生長部位都不再是影響患者是否能夠手術的因素,很多以前的手術禁區已被一一突破。可以說,只要手術后能夠保留足夠的肝臟(一般要保留30%以上),大多數的肝轉移癌都能夠被切除。如果肝臟以外也有轉移,能切除者也可以一併切除,比如肺轉移灶、腹腔種植轉移灶、肝門轉移的淋巴結等等都是可以清除的。有些患者在發現罹患結直腸癌的同時也發現存在肝轉移,這要根據情況分別對待。如果患者的肝功能和身體狀況允許的話,按目前的技術水平完全可以一次手術同時切除。如果由於腫瘤堵塞了腸道而需要做急診手術時,由於缺乏完善的術前檢查資料和存在較高的手術感染機會,我們不推薦同時切除轉移癌,應該優先確保原髮結直腸癌的順利切除和患者的迅速康復。肝轉移癌切除之後2年內,可能會有60%的病例複發,約1/3仍然還是出現在肝臟。不要灰心更不要害怕,只要條件許可,還是能夠再次手術治療的,而且再次切除后總的生存期與初次肝切除相仿。   當然手術也不是萬能的,面對強悍的敵人我們外科醫生也需要援軍,那就是多個學科參與的綜合治療。比如術前和術后的放療和化療,針對不同的患者選擇不同的方案。對那些無法開刀手術的患者還可以使用創傷較小的XX頻或微波消融方法,用一根長長的針在體外(不用開腹手術)就可以消滅某些部位的體積較小的肝轉移腫瘤。所以,結直腸癌患者出現了肝轉移的情況時,千萬不要絕望和悲觀,要知道這是一種有機會治愈的疾病。大家要做的不是有病亂投醫,到處尋找偏方秘籍,而是應該及時到正規專業的肝膽外科醫師處就診,積極爭取治療機會。   (二)乳腺癌的肝轉移   乳腺癌是一種全身性疾病,近年來發病率有上升趨勢,而且發病高峰年齡前移,一般採用以手術為主的綜合治療,但由於各方面的因素,乳腺癌術后常出現複發,遠處轉移在乳腺癌患者中也相當常見,而肝臟是乳腺癌轉移的主要臟器之一,肝轉移後生存期明顯縮短,3 年存活率僅30%,因此對乳腺癌術后肝轉移灶治療的效果直接影響乳腺癌整體的治療。   但乳腺癌又是實體腫瘤中應用全身化療最有效的腫瘤之一,有效的全身化療還是作為乳腺癌肝轉移首選的治療方案,常規用藥有蒽環類抗生素紫杉醇類、5-氟尿嘧啶及長春瑞賓等。尤其是紫杉類是20世紀后研製的最重要的抗乳腺癌化療藥物,單用果已具有較高的療效,將其與其他藥物有效聯合應用於晚期乳腺癌的治療十分必要。應用化療后如果腫瘤逐漸局限,而肝臟功能較好,仍然可以考慮手術切除或使用消融治療破壞腫瘤。   (三)卵巢癌的肝轉移   卵巢癌出現肝轉移通常提示病情已進展至晚期,尤其當肝轉移灶為多發性同時化療又不敏感時,治療將非常困難。慶幸的是,大部分卵巢癌對化療藥物是敏感的,有了化療的幫助,使得肝轉移灶的切除變得有意義,臨床實踐也證明,對於可以切除的肝轉移灶,積極手術可以明顯延長患者的生存時間。所以如有根治性切除機會,仍建議分期手術治療,存活率由過去的10%甚至可以提高到90%,其中的未成熟畸胎瘤複發及轉移率雖然很高,但複發后通過多次手術發現未成熟腫瘤組織具有向成熟轉化的特點,即惡性程度的逆轉現象。 因此對這類患者, 應珍惜手術機會,更應考慮積極手術治療。   (四)神經內分泌癌的肝轉移   這類腫瘤的惡性程度較低,包括類癌、胰腺惡性胰島細胞瘤蘋果教教主喬布斯所患的腫瘤)等等。以胃腸道的類癌為例,腫瘤本身生長緩慢, 侵襲性小,惡性程度低,手術切除是主要的治療手段。如已發生肝轉移, 可同時行肝葉切除, 或向腫塊注XX無水酒精等。手術切除的根治程度影響術後生存時間, 但即使是姑息性切除(腫瘤的大部切除或部分切除), 仍可以明顯改善患者的癥狀, 提高生存質量。類癌組織含有大量生長抑素受體, 對於不能根治切除者, 使用生長抑素類似物具有較好療效,可作為一線治療藥物。   (五)肺癌的肝轉移   肝轉移是肺癌血行轉移最多見的部位,肺癌出現肝轉移后,患者的病情往往進展迅速。肝轉移出現時間大多數在肺癌確診12個月內,同時適合手術者較少見,化療為主要手段,放療技術突飛猛進,也在肝轉移灶的治療起了越來越重要的作用。經股動脈穿刺支氣管動脈灌注化療,治療原發灶及肝動脈灌注,可以是生存時間延長,所以是目前較有效的治療方法,特別是動脈化療不良反應小,作用確切,患者易接受。但減少肝轉移發生率的關鍵還是在於肺癌的早期發現、早期診斷和早期綜合治療。[1-3]

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