乾燥綜合症

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乾燥綜合症是一種以侵犯淚腺唾液腺等外分泌腺為主的慢性自身免疫疾病,又稱為自身免疫外分泌腺體病。主要表現為乾燥性角膜結膜炎口腔燥症或伴發類風濕XX節炎等其它風濕性疾病,它可累及其他系統如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神經系以及肌肉關節等 造成多系統、多器官受損。

概述

乾燥綜合症

  乾燥綜合症是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病,又稱為自身免疫性外分泌腺體病。主要表現為乾燥性角膜結膜炎、口腔乾燥症或伴發類風濕XX節炎等其它風濕性疾病,它可累及其他系統如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神經系以及肌肉、關節等造成多系統、多器官受損。   本病可以單獨存在,亦可出現在其他自身免疫病中,單獨存在者為原發性乾燥綜合征,而繼發於類風濕XX節炎、系統性硬皮病系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫病者為繼發性乾燥綜合征。   本病發病率高,多發於40歲以上女性。其病理機制主要是由於自身免疫的過度應答反應,造成外分泌腺體大量淋巴細胞漿細胞浸潤,使腺體細胞破壞,功能喪失,從而出現一系列臨床癥狀與表現。

診斷

  國際文獻中提出五個診斷標準如Copenhagen標準、Fox標準等,由於敏感性較差、目前很少採用,又如Manthorpe診斷標準(1981):①眼乾燥症;②口乾燥症;③另一結締組織病。具備①和/或②及③者為繼發性SS。該標準在試行過程中顯得特異性較差工。1992年董怡等提出診斷標準:①乾燥性角結膜炎;②口乾燥症;③血清中有下列一種抗體陽性者:抗SS-A、抗SS-B,ANA>1:20、RF>1:20具有上述3條,併除外其他結締組織病和淋巴瘤,AIDS和GVH等疾病者可以確診;只有上述二條併除外其他疾病者為可能病例,該標準的特異性和敏感性經臨床試用結果相對較高。

中醫病理

  乾燥綜合症的病因有外燥、內燥兩種,本病以內燥為多。燥邪之致病最有季節性,秋分以後,燥金主事人經夏月炎蒸,液為汗耗,臟腑枯涸,致使水竭津枯,易於感燥,此為外燥;內燥則為陰虛液虧,精血不足,清竅失於濡潤,病久瘀血阻絡血脈不通,累及皮膚黏膜,肌肉關節,深至臟腑而成本病。

呼吸系統腎臟影響

呼吸系統

  由於上、下呼吸道粘膜淋巴細胞浸潤和其外分泌腺體萎縮造成了呼吸道損害。約25%的患者氣管及支氣管因乾燥而出現乾咳,反覆出現支氣管炎肺不張,最常見的表現是間質性肺炎肺間質纖維化,出現咳嗽呼吸困難胸片可見細網狀及結節狀陰影,肺功能以小氣道障礙為主,其次為彌散功能和限制XX異常,肺功能異常通常早於肺部X線表現。

腎臟

  約50 %的患者有腎臟損害,以遠端腎小管損害最為多見,表現為腎小管性酸中毒,其尿PH值增高,尿濃縮功能障礙腎性尿崩症,腎性軟骨病泌尿系結石和腎組織鈣化低血鉀麻痹和鈣磷代謝障礙。有相當部分的無癥狀患者只有通過氯化試驗才能發現亞臨床型的腎小管性酸中毒。

乾燥綜合症病癥

  乾燥綜合征患者除口乾、眼干、皮膚表現外,有很多病人還會出現關節痛,但出現關節炎的很少,僅占10%左右,多無滑膜增生肥厚,可有晨僵,但時間不如類風濕關節炎病人長,多數病人關節痛呈自限性,可反覆出現,受累關節通常是大關節,多不對稱,有時也可累及較小的關節,一般不造成永久性的關節損傷,很少引起關節間隙狹窄骨質的侵蝕、破壞。   部分肯定的類風濕關節炎病人多年之後可出現繼發性乾燥綜合征,在原有疾病基礎上出現口、眼乾等癥狀,但較原發性乾燥綜合征癥狀輕,因此,診斷原發性乾燥綜合征應除外類風濕關節炎。有人報告50%的類風濕關節炎病人會合併乾燥綜合征。   本病可以單獨存在,亦可出現在其他自身免疫病中,單獨存在者為原發性乾燥綜合征,而繼發於類風濕XX節炎、系統性硬皮病、系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫病者為繼發性乾燥綜合征。

患病率

  本病發病率高,多發於40歲以上女性。其病理機制主要是由於自身免疫的過度應答反應,造成外分泌腺體大量淋巴細胞、漿細胞浸潤,使腺體細胞破壞,功能喪失,從而出現一系列臨床癥狀與表現。   乾燥綜合征是一個全球性疾病,90 %以上為女性,發病年齡大多為40 —60 歲的中老年,小兒較少。由於至今缺少統一的診斷標準,所以該病的患病率很不準確。一般估計為0.1 %—0.7 %。在美國,乾燥綜合征的發病率僅次於類風濕關節炎。多年來,本病在我國一直較陌生,直至1980 年以後才引起注意,並對其進行觀察、研究。國內經對萬餘人群的調查發現,該病患病率為0.29 %—0.77 %,說明在我國本病的患病率不低於類風濕關節炎0.3 %~0.4 %的發病率。

臨床表現

  乾燥綜合症是一種慢性自身免疫性結締組織疾病,可發生於任何年齡,但以中年後發病居多,女性占90%以上,該病的發生與遺傳內分泌病毒感染可能有關,確切病因尚不明。目前國內外現代醫學無有效治療藥物,公能對症處理,如眼干用人工淚眼,口乾用人工唾液等。病人突發表現為眼干,口鼻乾燥,重者無淚,無唾液,進食用水送,部分女性患者XX乾燥,痛苦異常。病變常累及肺,肝,腎,胃腸,皮膚,關節及淋巴等,常繼發類風濕XX節炎,紅斑狼瘡,多發性肌炎,結節性動脈炎等,同時可併發慢性活動性肝炎,網狀細胞瘤等惡性淋巴瘤以及變應性血管炎。本病以口腔,眼乾燥和類風濕關節炎三聯症有二項存在就可確診實驗室檢查患者常有體液細胞免疫異常,如血沉增速,血清丙種蛋白免疫球蛋白G顯著升高,補體低下等,疾病初期易被忽略,早期治療非常關健。乾燥綜合症屬於中醫「燥症」範疇,癥候表現以內燥為主,也有外燥表現。多因內熱津傷或久病精血內虧,或失血過多,或汗,吐,下后傷津液所致。因此我們把滋陰清熱,養血潤燥作為主要治療法則。   乾燥綜合症的發病給我們的日常生活帶來了很大的影響,這種疾病會給我們身體的不同部位帶來不同情況的影響,那麼我們就具體了解一下:   一、口乾 口乾思飲,嚴重者進干食困難。由於唾液少而沖洗作用減低,易發生齲齒,原發笥SS患者63%有齲齒。40%口才唾液腺腫大,呈對稱性,表面平滑、XX,腺體腫大可持續存在或反覆發作,很少繼發感染。如腺體硬呈結節狀,應警惕惡性變。   二、 眼乾眼內有磨擦異物感或無淚,淚腺一般不腫大,或輕度腫大。   三、皮膚粘膜 皮膚乾燥瘙癢,常見的皮疹紫癜,也有蕁麻疹樣皮疹,呈多形性、結節紅斑。有口唇乾裂,口腔潰瘍鼻腔、XX粘膜乾燥。   四、 關節與肌肉70%~80%有關節痛,甚至發生關節炎,但存壞XX節炎少見。可出現肌無力,5%發生肌炎。   五、肺17%患者有乾咳,但不發生反覆肺部感染。50%患者的支氣管肺泡洗液中有過多的炎症細胞,表明有肺泡炎症存在,僅有少數病人發生瀰漫性間質肺纖維化。肺功能檢查常顯示功能下降,但多無臨床癥狀。   六、 腎近半數併發腎損害,常見受累部位是遠腎小管,臨床表現有癥狀型或亞臨床型腎小管酸中毒。前者表現血pHH低下和尿不能酸化(pH>6)。亞臨床型可通過氯化胺負荷試驗測到。腎小管酸中毒的併發症有:①周期性低血鉀性麻痹;②腎性軟骨病;③腎性尿崩症,近端腎小管受累表夙有氨基酸尿、磷酸尿、糖尿、β2-微球蛋白尿。腎小球受累者少見,但預后很差。   七、 淋巴組織增生5%~10%患者有淋巴結腫大。至少50%患者在病程中內臟出現大量淋巴細胞浸潤。較突出的是,本病患者的淋巴瘤發病率要比正常人群高44倍。在我國的150例SS的隨診過程中有2出殃淋巴瘤。SS在出現淋巴瘤前可有巨球蛋白血症或單克隆高球蛋白血症。待發生淋巴瘤后,血免疫球蛋白水平可降低,自身抗體消失。   八、 血象1/4~1/5出現白細胞血小板減少,僅少數有出血現象。   九、神經系統因不同部位的血管炎而構成中樞神經系統不同水平的損害,癥狀包括癲癇偏癱偏盲脊髓炎、腦神經炎及周圍神經炎。後者累及感覺纖維為主。    十、 消化系統①萎縮性胄炎,胄酸分泌功能低下,胄酸缺乏;②小腸吸收不良;③胰腺外分泌功能低下;④肝腫大,血清轉氨酶升高,有黃疸者肝病理活檢常呈慢性活動性肝炎的改變,此類患者能腎上腺皮質激素的的以應較好。

乾燥綜合症的系統性表現

  1. 呼吸系統:由於上、下呼吸道粘膜的淋巴細胞浸潤和其外分泌腺體萎縮造成了呼吸道損害。約25%的患者氣管及支氣管因乾燥而出現乾咳,反覆出現支氣管炎和肺不張,最常見的表現是間質性肺炎和肺間質纖維化,出現咳嗽和呼吸困難,胸片可見細網狀及結節狀陰影,肺功能以小氣道障礙為主,其次為彌散功能和限制XX異常,肺功能異常通常早於肺部X線表現。   2. 腎臟:約50 %的患者有腎臟損害,以遠端腎小管損害最為多見,表現為腎小管性酸中毒,其尿PH值增高,尿濃縮功能障礙,腎性尿崩症,腎性軟骨病,泌尿系結石和腎組織鈣化,低血鉀性麻痹和鈣磷代謝障礙。有相當部分的無癥狀患者只有通過氯化胺試驗才能發現亞臨床型的腎小管性酸中毒。   3. 神經系統:不同部位的血管炎造成了不同部位的神經損害和相應的臨床癥狀。(1)周圍神經病:約8.3%-32%的患者表現為下肢麻痛,末梢型感覺障礙腕管綜合征,腱反XX低下等。肌電圖顯示神經性損害及周圍神經傳導速度減慢。(2)中樞神經病變:約5%的患者表現為癲癇樣發作,各種精神癥狀及意識障礙,局灶性癥狀等,但這些癥狀一般都表現較緩和。   4. 消化系統:約63%-70%的患者出現萎縮性胃炎,表現為上腹不適噁心腹脹等。約25%的患者可有肝大轉氨酶增高。相當數量慢性肝炎膽汁性肝硬化患者合併有乾燥綜合征。   5. 關節肌肉表現:約70%的患者可發生關節痛,但僅有少數患者發展為關節炎,亦有少數患者合併有肌炎和重症肌無力。   6. 淋巴增生和淋巴瘤:乾燥綜合症的基本病理表現是淋巴組織增生和對各部位的浸潤,這種情況可分為三個階段:第一階段:自身免疫性外分泌病,臨床表現為口、眼乾燥,病理特點是腺體內大量淋巴細胞浸潤,血清學特點是高球蛋白血症,抗SSA和抗SSB抗體陽性。第二階段:假性淋巴瘤,臨床表現為肝、脾淋巴結腫大,腎臟和中樞神經系統受損,病理特點是腺體外組織有淋巴細胞浸潤,血清學特點是高球蛋白血症,單克隆免疫球蛋白高峰和抗SSA和抗SSB抗體陽性。第三階段:淋巴瘤,約0.01%-0.06%的乾燥綜合症患者,淋巴細胞出現惡XX變而成為惡性淋巴瘤。臨床表現為淋巴結明顯腫大,唾液腺、腮腺腫大明顯,消耗癥狀明顯。

病因

自身免疫

  乾燥綜合症病人體內檢測出多種自身抗體如抗核抗體類風濕因子、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等以及高球蛋白血症,反映了B淋巴細胞本身的功能高度亢進和T淋巴細胞抑制功能低下。另外,本病T淋巴細胞亞群的變化即抑制性T細胞減少,反映了細胞免疫的異常。

遺傳基礎

  在對免疫遺傳的研究測定中,醫學家發現人類白細胞抗原中,HLA-DR3、B8與乾燥綜合征密切相關,且這種相關又因種族的不同而不同,如西歐人與HLA-B8、DR3、DW52相關,日本人與HLA-DR53相關,這說明乾燥綜合症有遺傳傾向

病毒感染

  目前至少有三種病毒如EB病毒巨細胞病毒、HIV病毒被認為與乾燥綜合征有關,EB病毒能刺激B細胞增生及產生免疫球蛋白。有醫學家在原發性乾燥綜合症患者中的涎腺、淚腺、腎臟標本中檢測出EB病毒及其DNA基因

EB病毒

1 EB病毒原發性EB病毒感染常侵犯腮腺,但當時並不發生SS,然而從50%SS患者的腮腺液中可培養出EB病毒(正常人為20%)。病人腮腺內EB病毒DNA增加,說明病毒被活化,但此現象也見於其他免疫紊亂疾病,並非SS病所特有。因此,EB病毒不是SSD直接病因,它是作為一多克隆B細胞活化劑,可能延續或加重SS病人的免疫紊亂。   2.HIV—1病毒人類免疫缺陷病毒HIV—1感染可產生口乾、眼干、但與SS不同點在於腮腺高度腫大,是CD8+而非CD4+淋巴細胞侵犯組織,自身抗體(RF,抗SS—A抗體,抗SS—B抗體,抗核抗體)頻率不增高,與HLA—DR5、DR6相關而不是同DR3、DR2相關。但SS患者血清與HIV蛋白—P24反應性增高。   3.HTLV—1(人T淋巴細胞病毒)感染可導致口乾,眼干及成人T淋巴細胞白血病

治療

  無特殊治療。注意口眼的衛生,以0.5%甲基纖維素滴眼;時常以枸櫞酸溶液漱口以刺激唾液腺分泌功能及代替部分唾液,以2%甲基纖維素餐前塗抹口腔偶可改善癥狀。在發生嚴重的功能改變及廣泛的系統累及以及伴同其他結締組織病時,可採用皮質類固醇免疫抑製劑雷公藤製劑,血漿置換治療,可抑制腮腺腫大和改善外分泌功能。

預后預防

  本病病程緩慢,取決於病變的累及範圍以及伴有的其他疾病,對假性淋巴瘤的病例需密切觀察其轉歸,發生惡性淋巴瘤者預后差。   有效預防乾燥綜合症應盡量做好以下幾點: 1.應有良好的生活習慣,按時作息,避免熬夜,定時定量進餐。   2.飲食要清淡,避免上火,要忌吃油炸食品,多吃清火食物,如新鮮綠葉蔬菜黃瓜橙子綠茶等。   3.要多吃一些蘿蔔,補充體內必需的維生素B,避免口唇乾裂。   4.吃補藥時不宜吃鹿茸、肉桂等燥性很大的食物。   5.要保持平和的心態。心態平和有利於氣血通暢,可避免因情緒受到刺激而導致的上火。   6.預防乾燥綜合征除增強體質,提高抗病能力外,最好的方法就是多喝水。秋冬季每天的補水量應達到2000至2400毫升,由於早上人體血濃度非常高,容易形成血栓,所以早上起床先喝700毫升水,這杯水可起到稀釋血液、清洗腸道的作用。

輔助檢查

  較度正細胞正色素性貧血(25%),白細胞減少(6%~33%),嗜酸性粒細胞增多(5%~25%)亦可發生輕度血小板減少。血沉增快(80%~94%)。約有半數病例白蛋白減少和多株峰型球蛋白增高,主要在γ球蛋白部分,亦可有α和β球高蛋白增高。免疫球蛋白主要是IgG、IgM增高,約3/4病人類風濕因子陽性,常為IgM型;抗核抗體陽性(17%~68%),抗dsDNA抗體少見,巨球蛋白和冷球蛋白可陽性,有高粘綜合征;抗甲狀腺球蛋白和抗胃壁細胞抗體陽性(各30%),抗人球蛋白試驗抗線粒體抗體陽性(各10%);原發性SS中抗SS-A抗體陽性性率達70%~75%,抗SS-B抗體達48%~60%,而SS合併類風濕XX節炎分別為9%和3%,抗唾液腺導管上皮細胞抗體(ASDA)在原發性SS中25%陽性,而SS合併類風濕XX節炎達70%~80%,血清和唾液中β2微球蛋白增高(β2-M),血清濃度可作觀察疾病活動指標。唾液中IgG含量增加,有高水平IgA和IgMRF。DIF示表皮基底層和基底層旁有IgG沉著。周圍血T淋巴細胞減少,以Ts降低明顯,Ia陽性T淋巴細胞群增加,淋巴細胞轉化試驗和活性花瓣形成試驗低下。循環免疫複合物增高;CH50和C3增高或正常,發生血管炎時可降低。約2/3患者有網狀內皮系統Fc受體功能缺陷,當SS的良性淋巴細胞增生轉變為惡性淋巴瘤時,高γ球蛋白血症可變以為γ球蛋白血症,自身抗體滴度下降或陰轉。   (一)淚腺功能檢測 有Schirmer試驗(用濾紙測定淚流量,以×35mm濾紙,在5mm處折彎,放入下結膜囊內,5'后觀察淚液濕潤濾紙長度,<10mm為低於正常);淚膜破碎時間(BUT試驗,<10〃為不正常),角膜2%熒光素或1%剛果紅或1%孟加拉玫瑰紅活體染色(染色點<10個正常)。以上現代兩項陽性符合乾燥性角結膜炎。   (二)唾液腺檢測 有唾液分泌量測定(含糖試驗以蔗糖壓成片,每片800mg,放在舌背中央,記錄完全溶解所需時間,<30'正常;唾液流率測定:以中空導管相連的小吸盤,以負壓吸附於單側腮腺導管開口處,收集唾液分泌量,正常>0.5ml/min)。腮腺造影,以40%碘油造影,觀察腺體形態,有否破壞與萎縮,造影劑在腮腺內停留時間,腮腺導管狹窄或擴張,腮腺同位素131碘或99m鍀掃描,觀察放XX活性分佈情況,其排泌和濃集有否遲緩或降低以了解分泌功能。從唇齶或鼻粘膜活檢觀察腺體病理改變,以上兩項陽性符合乾燥症。   (三)組織病理 淚腺、腮腺和頷下腺等體內呈大量淋巴細胞浸潤,以β細胞為主,重症病例β細胞浸潤可似淋巴結的生髮中心,腺體萎縮,導管的上皮細胞增殖形成上皮-肌上皮細胞鳥,腺管狹窄或擴張,後期被結締組織替代。腺外的淋巴樣浸潤可累及肺、腎或骨骼肌等引起其功能障礙。

飲食

禁忌

  應避免進食辛辣火熱的飲料和食物,以防助燥傷津,加重病情。忌食辛辣、香燥、溫熱之品,如酒、茶、咖啡、各類油炸食物、羊肉狗肉鹿肉,以及姜、蔥、蒜、辣椒胡椒花椒茴香等,並嚴禁吸煙。   在正確對待飲食宜忌的同時,亦不可忌口太嚴,如忌口太嚴,長年累月,反而影響營養的吸收,于病情不利。總之,食物要新鮮,葷素搭配,少食多餐,飲食以適合口味為宜,並保證充足的營養。   乾燥綜合症是一種常見的自身免疫缺陷性疾病,主要侵害外分泌腺,包括淚腺及唾液腺等,引起眼干口燥。乾燥綜合症患者的基本飲食原則是應吃具有滋陰養液、生津潤燥作用的食物,宜吃清淡、多汁、多維生素的新鮮瓜果蔬菜,宜吃酸甜的食物。

合理飲食

  具體來講,在乾燥綜合症患者的飲食中要特別注意

蔬菜

1、宜吃:蛙肉、蚌肉牡蠣肉、西施舌、烏賊魚肉鰻鱺阿膠蜂蜜王漿青魚、烏魚、鯽魚雞蛋赤豆湯、綠豆湯豆腐漿百合蓮子、蘿蔔、胡蘿蔔、青菜、黃芽菜、薺菜、黑茼蒿菊花腦萵苣枸杞頭馬蘭頭荸薺、黃瓜、絲瓜、菜瓜、冬瓜香蕉葡萄草莓、柑、羅漢果地黃黃精石斛首烏等。   2.不宜吃:值得注意的是:狗肉,炒花生,炒米,生薑,胡椒,桂皮人蔘,炒蠶豆,炒黃豆,辣椒,花椒,茴香,麻雀肉,龍眼肉荔枝,金橘,檳榔冬蟲夏草黃芪白朮等食物不適合乾燥綜合症患者食用。

乾燥綜合症胃腸道表現

  原發性乾燥綜合征侵犯胃腸道很多見,但患者不一定皆表現有明顯胃腸道癥狀。除因口乾,咽、食管幹燥致吞咽困難外,萎縮性胃炎高達70.5%(纖維胃鏡檢查結果,而胃腸科胃鏡日常檢查總的結果只7.6%檢出萎縮性胃炎)。低胃酸和無胃酸分泌者分別為36.4%和13.6%。35%患者血清抗壁細胞抗體陽性。作空腸粘膜活檢,部分病例雖不同顯微鏡只示兩側絨毛萎縮,但掃描電鏡下絨毛均較腫脹而粗短。20.5%患者有小腸吸收功能低下。15%有胰腺外分泌功能異常。急性胰腺炎雖不多見,但亞臨床型胰受累由1/4患者血澱粉酶升高看來並不少見。由於前述腸及胰腺原因,少數病例發生吸收不良綜合征脂肪瀉、假性腸麻痹、惡液質)招致死