膽道蛔蟲病

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[介紹]

概述:  膽道蛔蟲病(biliary ascariasis)是蛔蟲從小腸逆行XX膽道,引起膽管和奧狄括約肌痙攣,以患者突然發作腹部疼痛為主要臨床特徵。蛔蟲XX膽道后,多數停留在膽總管,因膽囊管與膽總管之間角度較大,蛔蟲很少XX膽囊,但可鑽入左右肝膽管之中。兒童青年多見、無性別差異、農村較為多見。處理不當,可引起多種併發症、危害甚大,也是原發性膽管結石的原因之一。

[病因]

膽道蛔蟲病是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段,偶爾XX上消化道。蛔蟲有鑽孔的癖好。因此,XX十二指腸的蛔蟲常經膽總管開口鑽入膽道。臨床觀察注意到:有時蛔蟲可經口吐出或爬出,病人多伴高熱飢餓腹瀉或用山道年驅蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因

  (二)發病機制

  鑽入膽道的蛔蟲多為1條,但也有十數條甚至百余條者。蛔蟲很少XX膽囊,多數停留在膽管系統中,包括肝外及肝內的膽管。

  在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中,括約肌因受到刺激而痙攣,引起劇烈的疼痛。蛔蟲退出膽道或完全XX膽道后,對括約肌的刺激消失,痙攣引起的劇痛得以緩解。蛔蟲在膽道內活動也可引起陣發性疼痛。也正由於蛔蟲體的活動,使得膽汁的通道不致被完全阻斷,因而一般不出現黃疸腸道細菌隨蟲體XX膽道,可招致膽道感染,引起膽囊、膽管的急性炎症,以致肝膿腫膽道出血感染性休克和敗血症輕重不等的併發症。我們曾見到過膽管被蛔蟲鑽破而造成膽汁性腹膜炎病例,也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結石者,XX膽道的蛔蟲常引起較嚴重的併發症。此外,膽道蛔蟲還能引起急性胰腺及其一系列併發症。XX膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者,活動逐漸減少,終於死在膽道內。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發生的膽道蛔蟲病例。膽道內蛔蟲屍體的碎片隨膽汁由T管排出,可持續1~2個月。同期經T管反覆作膽道造影顯示蛔蟲在膽道內的負影也逐漸變小,有的完全消失。這表明存在著將膽道內的蛔蟲屍體排出的可能性。另一方面,從手術取出的膽石標本又可以清楚地看到,膽道內的蛔蟲屍體被膽石樣的沉澱逐步包埋最終形成結石的各個階段。而且,40%~84%的膽管結石病例,可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見,膽道蛔蟲病的腹痛癥狀緩解之後,雖有部分病人可將膽道內的蟲屍排凈而不留後患。但也有不少病人在其蟲屍還沒有來得及崩解排凈之前,就逐漸被膽石樣的沉著物附著、包裹,反過來阻礙其排出,最終形成結石。從這一點出發,我們對膽道蛔蟲病的治療,不能僅以消除其急性癥狀為目標。還要力爭蟲屍乾淨、徹底地排出膽道以防結石形成。

[癥狀]

膽道蛔蟲病早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  膽道蛔蟲症多發於兒童和青壯年,女性較多見。大多數病人有腸道蛔蟲症、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅蟲治療。

  1.腹痛 腹痛是本病的主要癥狀,常位於劍突下的中上腹,呈陣發性鑽頂樣劇烈絞痛,患者輾轉反側、坐卧不安大汗淋漓,病人常採取彎腰屈膝體位,以手按腹,兩手呈欲將衣衫撕破之勢,XX不止。一般疼痛持續數分鐘或10余分鐘后緩解,這是蟲體退出或整個蟲體XX膽管或暫時安靜不扭動之故。發作過後緩解期病人可毫無癥狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別,是本病的特點之一。腹部絞痛的同時,常伴噁心嘔吐、或乾嘔,嘔吐物為胃內容物和膽汁,約1/3病人吐出蛔蟲,後者對本病的診斷具有特殊價值。部分病例整個蟲體XX膽管亦可無痛。

  2.無或僅輕度黃疸 是本病的另一特點。因為蟲體圓滑活動,不易完全堵塞膽道。若後期繼發感染及炎症引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸,這見於20%病例。

  3.寒戰發熱 多發生於發病24h后伴膽道感染者。

  4.腹部體征 本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛,無反跳痛肌衛。嚴重的癥狀、輕微的體征是本病的又一特點。皮膚鞏膜可有輕度黃染,如壓痛範圍擴大,需警惕出現併發症之可能。

  診斷

  診斷依據為:

  1.右上腹或劍突下陣發性絞痛,尤其伴有「鑽頂痛」,緩解期如常人者。

  2.腹部劇痛時伴噁心、嘔吐,少數病人有吐蛔蟲或便蛔蟲史。

  3.癥狀重體征輕,僅在劍突下和右季肋部壓痛。

  4.超聲檢查可見膽管擴張,內有線條狀遊動的蟲體。

  5.ERCP示膽道內蛔蟲,或內鏡直視下見十二指腸XX有蛔蟲嵌頓。

[食療]

膽道蛔蟲病吃什麼好?

  預后:蛔蟲病一般預后良好,有膽道蛔蟲病患者可影響健康

  保健:1、在發作時,病人因疼痛應用止痛劑如杜冷丁藥物時,一日應用不超過2-3次,以防久用成癮

  2、併發膽道感染應用抗菌素四環素過程中,注意用藥時間不宜過長,尤其小兒患者,因四環素能引起牙釉質發育不全,牙齒髮黃,骨生長緩慢等。

  3、在應用中藥苦楝皮糖漿進行治療時,應嚴格控制用量以防中毒,其次對於心臟功能不全的病人及體質較弱者忌用

  4、經(內科)保守治療7天以上無緩解,甚至反而加重者,或反覆發作,出現皮膚粘膜發黃及能觸及腫大的膽囊,而又找不出其它原因者,可考慮送醫院行外科手術(膽管探查術)治療。

[預防]

膽道蛔蟲病應該如何預防?

  蛔蟲鑽入膽道引起的疾病。蛔蟲XX膽總管、肝內膽管和膽囊引起急腹症統稱為膽道蛔蟲病,祖國醫學稱之為「厥」或「蛔厥」,國外于1765年已屍解發現。其癥狀劇烈但體征輕微,「症征不符」為本病特點,若不及時妥善處理,可引起嚴重併發症。 本病發病率衛生條件有關,我國農村發病率較高,約占膽道疾病8%-12%,少數地區占膽道疾病的首位,多發於青少年。解放后,由於多年來管水、管糞等衛生、防治工作的結果,發病率明顯下降,在大城市醫院已成為少見病。多數膽道蛔蟲病,可通過中西醫結合,以解痙、止痛、消炎利膽、排蛔,並驅除腸道蛔蟲等手段可治愈。出現嚴重併發症者考慮手術治療。

[治療]

膽道蛔蟲病治療前的注意事項?

  預防:1、養成良好的衛生習慣,飯前便后洗手。膽道蛔蟲症來源於腸道有蛔蟲的病人,而腸蛔蟲病是一種傳染病傳染源是蛔蟲病人或帶蟲者,感染性蟲卵通過口腔吞入腸道而成為帶蟲者。所以只有把好傳染源,切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲的發生。2、腸道有蛔蟲的病人,在進行驅蟲治療時,用藥劑量要足,以徹底殺死,否則因蛔蟲輕度中毒而運動活躍,到處亂竄,極有可能鑽入膽道而發生膽道蛔蟲症。

膽道蛔蟲病中醫治療方法

  中醫的其他治療:針灸治療本病的報道,始見於五十年代末。用針灸配合內服烏梅湯治療48例膽道蛔蟲病患者,結果均獲 痊愈。近二十余年來,非手術療法已逐漸成為本病的主要治療方法,針灸治療無論在方法上或療效上都有較大的發展提高。如在診斷上,發現約80%病人的膽囊穴有觸痛或可觸及硬結;取穴上,從各地經驗看以循經取穴配合局部選穴較佳;刺激法上,廣泛應用毫針、粗針、電XX、穴位注XX、電針耳針等。綜合各方面資料,針灸治療本病的平均療效在95%左右,特別是在早期,更有肯定的效果

  針灸治療膽道蛔蟲病的作用機理,一些實驗證明,針刺有效穴位,對奧狄氏括約肌有明顯解痙作用,並能使膽總管收縮,這可能是針刺驅除膽道蛔蟲的生理基礎。治療原則為解痙止痛,預防感染,驅除蛔蟲。做好糞便的無害化處理,搞好飲食衛生以防止腸道蛔蟲感染是預防膽道蛔蟲病的根本措施。

  【治療】

  體針(之一)

  (一)取穴

  主穴:分兩組。1、中脘梁門大橫;2、膽俞脾俞

  配穴:迎香透四白至陽期門太沖足三里

  (二)治法

  主穴每次僅取一組,如效不佳,再酌選配穴。兩組主穴可輪用,亦可單獨用。中脘透梁門,右側腹痛明顯透右梁門,左側明顯透左梁門;大橫穴深刺至2寸左右;膽俞、脾俞,亦宜以28號針略向脊柱斜刺至有酸、麻、脹強烈得氣感。余穴均須激發明顯的針感。然後大幅度捻轉提插,施瀉法強刺激留針30分鐘,每5分鐘運針1次。每日1~2次。

  (三)療效評價

  共觀察825例,針刺為主結合藥物驅蟲,平均治愈率約 95%。其中520例,僅用第二組主穴,結果1~3次治愈309例(59.42%)[3~5]。

  體針(之二)

  (一)取穴

  主穴:阿是穴1、阿是穴2。

  阿是穴1位置:位於足三里下,壓痛感最顯處。

  阿是穴2位置:位於右側臀部,在骶管裂孔與大轉子高點連線以上外1/3處之敏感點。

  (二)治法

  任選一主穴。阿是穴1,先於該穴上反覆用力按壓,當腹部劇痛出現明顯減輕或消失傾向時,即在此點進針。得氣后,宜採用「氣至病所」手法,反覆施行,使針感向腹部方向傳導。留針時間據症情變化而定,在此期間可間斷予以運針刺激。阿是穴2,用5寸長毫針垂直剌入2~3寸,持續捻轉5分鐘,當疼痛大減后,留針20~30分鐘,中間行針2~3次,或據疼痛情況隨時施針。

  針刺治療同時可服烏梅湯加味或食醋適量,每日3次;鼓勵患者進高脂肪餐。在疼痛緩解24小時后,每日服驅蛔靈3.5克,連服兩天。

  (三)療效評價

  以上述方法治療283例,其總有效率為96.8~100%[6,16]。

  粗針

  (一)取穴

  主穴:主穴。

  配穴:上合谷胸椎7透胸椎9。

  主穴位置:在第六胸椎棘突上緣。

  上合谷位置:在第一、二掌骨之間基底部。

  (二)治法

  先取主穴,如不能即時止痛加取配穴。患者端坐低頭,暴露背部,選直徑1毫米粗,2寸長之特製粗針(赤醫針),與皮膚成30~40度角,對準主穴,向下斜刺至皮下,然後順脊柱平刺1~2寸,留針;上合谷以28號3寸毫針先直刺進針1~1.5寸,得氣後退至皮下沿第二掌骨向指掌關節透刺;另用同樣粗細和長度的毫針,從第7胸椎棘突上緣沿皮下透向第九胸椎。留針時間亦可據症情變化而定。每日1次,3次后改為隔日1次。

  (三)療效評價

  粗針(原名赤醫針)上法治療920例,治愈率在95%左右[7,8]。

  穴位注XX

  (一)取穴

  主穴:期門、阿是穴、膽俞、鳩尾

  配穴:中脘、陽陵泉

  阿是穴位置:腹部壓痛最顯著處。

  (二)治法

  藥液:維生素K注XX液、維生素C注XX液、當歸注XX液或注XX用水。

  以主穴為主,療效不明顯者改取配穴。每次取1~3穴,阿是穴必取。阿是穴須用皮內注XX針頭刺入,將注XX用水0.3~0.4毫升注入皮內,使局部成典型橘皮樣變(不可注入皮下,以免影響效果)。余穴可注XX其他三種藥物中的任一種,針入得氣后,緩緩推入。維生素C每穴0.3~0.5克,維生素K3每穴0.5毫升,當歸液每穴0.3~0.5毫升。穴位注XX,每日1~2次。

  (三)療效評價

  共治165例,膽絞痛有效率93%~100%[9~11,14]。

  耳針

  (一)取穴

  主穴:胰膽、迷根。

  配穴:肝、十二指腸、神門、交感。

  (二)治法

  主穴為主,酌加配穴。先針刺右側,疼痛未止再針左側。捻轉運針,刺激須強,留針30分鐘至1小時,每5~10分鐘行針1次;或以0.25%普魯卡因在上述耳穴注XX,每穴0.3毫升。每日1~2次。

  (三)療效評價

  治療106例,止痛有效率84~97%[12,13]。

  指針

  (一)取穴

  主穴:膽俞。

  (三)治法

  患者取俯卧或伏案位,醫者以雙拇指按揉膽俞穴,壯實者施力重,瘦弱者可輕柔些,以酸脹為度。每次施術5~10分鐘。

  (三)療效評價

  以上法共治20例,疼痛消失10例,顯效8例,無效2例,有效率為90%。

膽道蛔蟲病西醫治療方法

  藥物治療: 非手術治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣,緩解疼痛,排出鑽入膽管內的蛔蟲,預防和治療感染及驅蛔治療。

  (1)解痙止痛:

  ①阿托品:阿托品為膽鹼能藥物,可解除平滑肌痙攣。成人每次0.5~1.0mg皮下注XX;兒童每次每千克體重0.01~0.03mg。阿托品可抑制腺體分泌,引起口乾舌燥,能解除迷走神經對心髒的抑制,使心跳加速,瞳孔散大,眼壓升高。用藥過多可使皮膚潮紅、精神XX、煩躁不安譫語驚厥,重者則呈抑制狀態。

  山莨菪鹼(654-2)亦為抗膽鹼能葯,可使平滑肌鬆弛,解除膽管痙攣,並有鎮痛作用,毒性較小,抑制腺體分泌及擴瞳作用較弱。

  ②哌替啶:哌替啶能抑制大腦皮質痛覺區,具有鎮痛作用,但同時XX膽道平滑肌,使張力增強,Oddi括約肌收縮,甚至痙攣,故須與阿托品合用,可收到較好的止痛解痙效果。但應注意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹症,從而延誤搶救時機。另嗎啡氯丙嗪亦須與阿托品等合用。

  ③針刺療法:針刺鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內關諸穴可解痙止痛;針刺肝俞、膽俞、足三里使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內壓增高;針刺內關可止嘔。太沖穴位小劑量阿托品注XX的解痙作用優於注XX常規劑量阿托品,有顯著的效果。耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用,其機制可能是通過收縮膽管而排出蟲體。

  ④維生素:K3肌注或穴位注XX可使膽絞痛緩解,且無阿托品、山莨菪鹼(654-2)、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等葯的副作用,但可引起溶血性貧血高膽紅素血症肝細胞損害,用量不宜過大。

  (2)抗生素:一般不用。對可疑併發感染或已經證實有感染者可應用。由於蛔蟲帶入膽管的細菌多為革蘭陰性桿菌,故應首選針對此類細菌的抗生素。

  (3)驅蛔治療:一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅蛔葯如山道年(驅蛔素)、驅蟲丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔蟲蟲體的驅蟲葯。目前常用的驅蟲葯有:

  ①甲苯咪唑(mebendazole,vermox,甲苯達唑安樂士):為人工合成苯並咪唑類廣譜高效驅蟲劑,其作用機理系抑制線蟲葡萄糖利用,導致ATP缺乏而被驅出,另外還有抑制蟲卵發育的作用。口服吸收較少(僅為服藥量的0.3%),在腸道內保持高濃度,80%以原形在24~32h后從糞便排出。臨床應用顯示對蛔蟲、鉤蟲蟯蟲絛蟲鞭蟲均有很好的療效。治療蛔蟲病蟲卵轉陰率為83%~100%。

  用法為膠囊(片)劑,100mg,成人和兒童均為100mg/次,2次/d,可連服2~3天。

  不良反應極輕,個別有輕微頭暈腹部不適,可自行消失,少數病例服藥后蛔蟲遊走造成腹痛,可合併服用小劑量噻嘧啶,即可避免。

  ②左旋咪唑(levamisole):為廣譜驅蟲葯。其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性,影響蟲體無氧代謝,阻斷能量供應而使蟲體肌肉麻痹,失去附著力而排出體外。但對哺乳動物的琥珀酸脫氫酶無影響。口服吸收好,30min后血葯濃度達高峰。本葯能驅除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲。治療蛔蟲病時蟲卵轉陰率為95%~98%,效果最好。

  用法為片劑,25mg,50mg,成人1次100~200mg,兒童按1.5mg/kg計算,睡前1次頓服

  不良反應少,偶有頭暈、噁心及腹痛等,短時期內可消失。不宜與親脂性藥品同服,肝、腎功能不全者忌用。

  ③阿苯達唑(腸蟲清):為廣譜高效驅蟲葯,干擾蟲體對葡萄糖及多種營養物質的吸收,使蟲體衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。

  ④噻嘧啶(抗蟲靈):抑制蟲體內膽鹼酯酶的活性,使神經和肌肉間信息傳遞中斷,蟲體麻痹而被排出體外。口服吸收較少,大部分直接從腸道排出體外。成人每天1次,1.2~1.5g/次,連服3天。小兒則按30mg/kg,1次服用。

  (4)中醫中藥:祖國醫學對膽道蛔蟲病的治療有獨到的見解。根據「蛻得酸則靜,得辛則伏,得苦則下」的原理,研製出了許多方劑。其中應用較多的有烏梅丸(湯),其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分,並補氣血,有排蟲扶正之效,其組方為:烏梅15g,細辛2.5g,乾薑5g,黃連5g,當歸7.5g,附子5g,川椒2.5g,桂枝1.5g,党參15g,黃柏5g,每天1劑,水煎服。本方主要為麻痹蛔蟲,增加膽汁分泌,使膽汁趨於酸性,還能鬆弛Oddi括約肌,因此利於蛔蟲的排出。

  中藥利膽引流,茵陳蒿湯加黃連、銀花,有利於增加膽汁排出量,增強膽囊收縮,鬆弛括約肌,還有消炎作用。

  (5)內鏡治療:ERCP不僅有利於該病的診斷,還能進行有效的治療,借助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法。對於部分暴露于十二指腸XX處的蛔蟲,內鏡下可用圈套器或網籃套住蟲體隨鏡身一起退出。如蟲體完全XX膽管,可將網籃經內鏡置入膽總管套取蛔蟲,取蟲后再行ERCP檢查直至完全取出為止。如插管有阻力,可注XX阿托品0.5mg,或行Oddi括約肌球囊擴張;一般不主張行EST。值得注意的是,要盡量避免在膽管內截斷蛔蟲。一旦發生,應用氣囊導管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等,用8萬U慶大霉素生理鹽水50ml沖洗,直到蟲體完全排盡為止,否則殘留蟲體將會成為繼髮結石的核心。

  手術治療: 國內膽道蛔蟲症手術治療1397例,治愈1343例(96.13%),死亡54例(3.86%)。保守療法2210例,治愈2205例(99.77%),死亡5例(0.23%)。

  國內在1958年以前對膽道蛔蟲症以手術治療為主,認為延誤手術時機,會導致嚴重後果。1958年以後,廣泛採用非手術療法,獲得較好療效,手術治療的機會已大為減少。

  (1)適應證:目前對非手術治療(包括ERCP及鏡下取蟲、引流等)失敗者或出現以下併發症者,應考慮外科手術治療。

  ①膽道大出血

  ②膽道壞死、穿孔、腹膜炎。

  ③肝蛔蟲症,包括蛔蟲性肝膿腫,肝內膽管蛔蟲嵌塞。

  ④急性出血壞死性胰腺炎

  ⑤合併膽道結石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等,且經積極的內科及內鏡下治療無效者。

  (2)手術方式:探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺,切開膽管引流;膽囊內如有蛔蟲則作膽囊切除;有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應給予相應處理。

[檢查]

膽道蛔蟲病應該做哪些檢查?

  實驗室檢查

  1.血象 外周血白細胞輕度升高,嗜酸性粒細胞比例增多。如白細胞升高明顯,提示合併細菌感染

  2.找蟲卵 大便集卵可查到蛔蟲卵。若沒有查出蛔蟲卵,也不能排除本病,部分病人可在十二指腸引流液中找到蛔蟲卵。

  影像學檢查

  1.B超檢查 能較清楚地顯示肝內、外膽管,且方便、易重複。蛔蟲XX膽總管后,B超下可見膽總管內條形管腔影,內部回聲不均勻,活蟲體還可見其蠕動,如蟲體已死或鈣化,則為條索樣強回聲影。

  2.ERCP檢查 能清楚地了解膽管內有無蛔蟲及其位置、形態數量,同時還能在內鏡直視下進行取蟲治療。此外,還能直接觀察十二指腸XX區附近有無蛔蟲。

  3.靜脈膽道造影 存在膽道顯影不良或不顯影,十二指腸低張造影無法診斷完全鑽入膽道內的蛔蟲,故目前上述兩種檢查方法應用較少。

  如疑有合併肝、膽、胰併發症時,可進行相應檢查。

[混淆]

膽道蛔蟲病容易與哪些疾病混淆?

  如有併發症,則應與膽囊炎膽石症、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結石腸痙攣等鑒別,對上述諸病之鑒別,只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的「症征不符」的特點和絞痛忽起忽止,止后若無其事的特徵,雖因併發症的出現而掩蓋,也是能夠作出正確診斷的。


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