甲狀腺疾病

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甲狀腺疾病主要分為內科治療甲狀腺疾病外科治療的甲狀腺疾病兩大類。內科治療的甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進症(俗稱甲亢)和甲狀腺炎症(包括急性、亞急性和慢性甲狀腺炎症)。外科治療的甲狀腺疾病包括甲狀腺腫甲狀腺腫瘤。兩者的主要區別是內科治療的甲狀腺疾病甲狀腺功能檢查有異常,而外科治療的甲狀腺疾病甲狀腺功能檢查都正常。但兩者並不是絕對孤立的,兩者之間也可以相互轉變,特別是內科性的甲狀腺疾病也可能需要外科治療。本文主要對四類甲狀腺疾病甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(甲亢)、甲狀腺炎症、甲狀腺腫瘤進行介紹。

甲狀腺腫

  甲狀腺腫又分為單純性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫兩類。

單純性甲狀腺腫

  單純性甲狀腺腫的病因飲食缺碘(如山區)和在某些情況下(如妊娠期,生長發育期)對碘的需求量增加有關。   單純性甲狀腺腫病人一般頸部可以發現腫大的甲狀腺,B超也可以證實甲狀腺腫大,但甲狀腺內沒有結節。單純性甲狀腺腫病人甲狀腺功能是正常的,這和甲亢和橋本氏甲狀腺炎所引起的甲狀腺腫可以區別。   單純性甲狀腺腫病人不需手術治療,只需補充甲狀腺素製劑治療即可。一般服藥一段時間后腫大的甲狀腺會自行消退。目前,國內使用的甲狀腺素製劑主要為兩種,一種是甲狀腺素片,40mg/粒;一種是左甲狀腺素納片(如優甲樂雷替斯),50ug/粒或100ug/粒。甲狀腺素片是從豬的甲狀腺內提取的動物製劑,比較粗糙,純度不是很高;左甲狀腺素片是人工合成的製劑,純度比較高。

結節性甲狀腺腫

  是最常見的一種甲狀腺疾病。其病因不是十分清楚,可能與分泌紊亂、高碘飲食、環境因素遺傳因素和放XX線接觸史等有關。   結節性甲狀腺腫病人一般都是通過體檢發現或自己發現頸部腫塊就診。查體可摸到1cm以上結節,多質軟或韌,表面光滑,邊界清楚,可隨吞咽上下活動。甲狀腺功能檢查指標都在正常範圍內。B超檢查提示甲狀腺形態正常或腫大,一側或雙側甲狀腺可有單個或多個結節。這些結節可為囊性、混合性或實質性;呈橢圓形。結節的周邊可有聲暈。形態或可不規則;邊界或可不清楚;血供或可豐富;實質性結節可出現後方伴聲影粗大鈣化,但一般不伴有微小鈣化。   結節性甲狀腺腫如果要治愈,只有手術治療,但並不是所有的結節性甲狀腺腫都需要手術治療。一般結節性甲狀腺腫中的結節至少超過20mm或懷疑惡性或出現壓迫情況或位於胸骨后或繼發甲狀腺功能亢進或影響美觀、工作和生活者才考慮手術。如果未出現上述情況,建議每隔半年B超隨訪即可。藥物對治療結節性甲狀腺腫效果不好。[1-3]

甲狀腺功能亢進

  多見於中青年女性。臨床表現主要由循環中甲狀腺激素過多引起,其癥狀易激動煩躁失眠心悸乏力、怕熱、多汗消瘦食慾亢進大便次數增多或腹瀉,女性月經稀少。體檢大多數病人有程度不等的甲狀腺腫大,為瀰漫性,質地中等,無壓痛。部分病人有突眼症。   甲狀腺功能檢查血T3、T4、FT3、FT4增高,TSH降低(一般<0.1mIU/L)。甲狀腺攝功能試驗 131I 攝取率增高,攝取高峰前移。B超檢查提示甲狀腺瀰漫性腫大,血供增多;部分病人甲狀腺內可發現結節。   甲亢的一般治療包括注意休息,補充足夠熱量營養等。   針對甲亢的治療主要採用以下三種方式:   1.抗甲狀腺藥物(ATD)。主要藥物有甲巰咪唑(MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)。抗甲狀腺藥物的副作用皮疹皮膚瘙癢細胞減少症、粒細胞減少症中毒性肝病等。   2.131碘治療。適應證包括:成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;ATD治療失敗或過敏;甲亢手術后複發;甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病;甲亢合併白細胞和(或)血小板減少全血細胞減少老年甲亢;甲亢並糖尿病毒性多結節性甲狀腺腫;自主功能性甲狀腺結節合併甲亢。禁忌證為妊娠和哺乳期婦女。131I治療甲亢后的主要併發症甲減。發生甲減后,可以用甲狀腺素製劑替代治療,使甲狀腺功能維持正常。   3.手術。手術治療的適應證為中、重度甲亢長期藥物治療無效或效果不佳;停葯后複發,甲狀腺較大;結節性甲狀腺腫伴甲亢;對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫;疑似與甲狀腺癌並存者;兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者;妊娠期甲亢藥物控制不佳者,可以在妊娠中期(第13-24周)進行手術治療。[1-2][4]

甲狀腺炎症

亞急性甲狀腺炎

  亞急性甲狀腺炎常繼發於呼吸道感染春秋髮病往往較多。亞急性甲狀腺炎多數發生在40-50歲婦女,主要表現為頸部疼痛,多一側甲狀腺有觸痛,並可出現發熱關節酸痛等全身炎症反應。部分病人可出現甲亢。查體多數病人一側甲狀腺質硬腫大有壓痛。   亞急性甲狀腺炎的病人血沉增快,血FT3,FT4正常或輕度增高,TSH正常或輕度降低;血清TPOAb常一過性增高。B超可發現甲狀腺體積XX,腺體內部病灶區呈低回聲或不均勻融合,邊界不清,形態不規則,並可有局限性鈣化灶。   亞急性甲狀腺炎是一種自限性炎症,通常不需特殊治療即可自行緩解。但病人應適當休息,同時可給予強的松消炎鎮痛類藥物以減輕癥狀。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

  又稱橋本氏甲狀腺炎。多見於女性,好發年齡30-60歲。常見癥狀為全身乏力,大多數病人沒有頸部不適,但有少部分病人會有局部壓迫感和頸部隱痛。體檢甲狀腺多為雙側對稱性腫大,峽部也同時XX。質地堅韌,表面多光滑或呈結節狀。少數病人可伴頸部淋巴結腫大,但質軟。   甲狀腺功能檢查,疾病初期血T3、T4、FT3、FT4和TSH一般正常,但隨著病情發展,TSH逐漸增高,最後T3、T4、FT3、FT4逐漸降低出現甲減。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)始終增高。B超發現甲狀腺瀰漫性腫大或結節性腫大,回聲不均勻,呈網格狀或片狀回聲改變。腺體血供一般較豐富。   慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的治療手段比較有限。如甲狀腺明顯腫大或出現甲減時可以服用甲狀腺素製劑治療。現在發現硒在治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎方面有些效果,因此也可以服用硒酵母片進行治療。   如果慢性淋巴細胞性甲狀腺炎致甲狀腺腫大出現壓迫癥狀或甲狀腺內出現結節且結節高度懷疑惡性時要考慮外科治療。[1-2]

甲狀腺腫瘤

甲狀腺良性腫瘤

  甲狀腺良性腫瘤以甲狀腺腺瘤為主。多發生於青壯年。臨床表現多為頸前腫塊,生長緩慢,無自覺癥狀。體檢腫塊表面光滑,質地軟或韌,邊界清楚,可隨吞咽上下活動。如腺瘤內出血,腫塊可迅速XX,伴局部疼痛,這些癥狀一般可在1-2周內消失。   甲狀腺功能檢查一般指標都在正常範圍內,但如為高功能腺瘤,T3、T4、FT3、FT4可增高,TSH可降低。B超檢查甲狀腺內多為單髮結節,也可多發;為實質性或混合性,多呈橢圓形,邊界清楚,形態規則,周邊可有聲暈,血供或可豐富。   一般直徑10mm以下的甲狀腺腺瘤建議觀察並定期B超隨訪。如果腺瘤近期XX迅速或出現壓迫癥狀或隨訪過程中有惡變傾向或確診為高功能腺瘤可以考慮手術。

甲狀腺惡性腫瘤

  1、疾病分類:可分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺XX狀癌和甲狀腺濾泡狀癌,低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌。目前,甲狀腺癌的發病率有逐年增高的趨勢。   2、發病原因:甲狀腺癌的病因不是十分明確,可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食),發XX線接觸史,雌激素分泌增加,遺傳因素,或其它甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來。   3、臨床表現:分化型甲狀腺癌以女性多見,常見年齡30-60歲。分化型甲狀腺癌發展緩慢,病人可發現頸部有逐漸XX的無痛性腫塊,被自己或體檢無意中發現,或在B超等檢查時發現。體檢癌腫多質硬,表面或可光滑,邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內,則可隨吞咽上下活動;若已侵犯氣管或鄰近組織,則較為固定。   4、輔助檢查甲狀腺功能檢查多正常,但如果是由其他疾病如甲亢或橋本氏甲狀腺炎轉變而來,則有相應的甲狀腺功能異常。B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助。分化型甲狀腺癌在B超中大多數為實質性腫塊,但部分也可為以實質成分為主的混合性腫塊。甲狀腺XX狀癌在B超中多呈低或極低回聲,實質內可出現微小鈣化,腫塊的形態可異常呈垂直位或豎立狀,腫塊周邊血供豐富。甲狀腺濾泡狀癌在B超中多為非常均質的高回聲腫塊,血供豐富。而腫塊的大小,邊界是否清楚,形態是否規則並不是判斷腫塊是否是惡性的重要指標。現在術前在B超定位下對懷疑惡性的腫塊行細針穿刺細胞學檢查(FNA),可對甲狀腺癌進一步明確診斷。   一般分化型甲狀腺癌在同位素掃描中多呈冷結節。如果分化型甲狀腺癌懷疑有淋巴結轉移或和周圍器官如氣管和食管有侵犯,可以通過CT檢查來了解淋巴結轉移的範圍和對氣管、食管等器官侵犯的程度,以利手術方案的制定。   5、疾病治療:   ①甲狀腺XX狀癌:多以淋巴結轉移為主。頸部的淋巴結可分為I-VI區,一般II-VI區淋巴結和甲狀腺癌轉移有關。通常VI區淋巴結又稱為中央組淋巴結,包括氣管食管溝、氣管前和喉前淋巴結;II-V區淋巴結又稱為頸側區淋巴結,包括頸部大血管周圍淋巴結和神經周圍淋巴結。中央組淋巴結由於多位於甲狀腺後方且直徑很小,一般頸部B超難於發現;而頸側區淋巴結則可通過B超檢查發現是否有轉移。多數情況下,一側甲狀腺XX狀癌多轉移至同側的淋巴結,但個別也可轉移至對側的淋巴結。淋巴結轉移的途徑一般是先轉移至中央組淋巴結,然後再轉移至頸側區淋巴結;但也有個別癌腫如位於甲狀腺上極的腫瘤可首先轉移至頸側區的淋巴結。文獻報道,不管腫瘤大小如何,通常中央組淋巴結轉移率可達50%左右。有鑒於此,最新一期我國分化型甲狀腺癌的指南強調中央組淋巴結的清掃。但對於甲狀腺的切除範圍,可根據腫瘤的分期、各地的醫療條件和病人對疾病的認識程度實行個體化方案,但至少要切除患癌側腺葉+峽部。   ②甲狀腺濾泡狀癌:多通過血行遠處轉移至肺、骨、腦和肝等器官,比較合理的手術方案是行雙側甲狀腺的全/近全切和患側中央組淋巴結清掃,然後行碘131治療。但由於術中冰凍病理切片多難確定濾泡狀癌,因此常需行再次的補充手術。   根據國外經驗,由於分化型甲狀腺癌預后較好,因此如果手術切除徹底,術后再輔以碘131鞏固治療。碘治療結束后終身服用甲狀腺素製劑行抑制治療往往可達到根治的效果。但對於術后甲狀腺殘留較多的分化型甲狀腺癌,由於碘治療無法起到鞏固治療的效果,同時反覆多次碘治療過程中停用甲狀腺素製劑可引起腫瘤複發或去分化,因此,對於甲狀腺殘留較多的病人,多建議服用甲狀腺素製劑行抑制治療。至於甲狀腺素抑制治療的劑量要根據腫瘤的分期因人而異。   甲狀腺髓樣癌是發生於甲狀腺C細胞的中度惡性腫瘤。可分為散發、家族和MEN2型。病人主要表現是甲狀腺無痛性硬實結節局部淋巴結腫大。有時淋巴結腫大成為首發癥狀。部分甲狀腺髓樣癌病人可出現腹瀉、腹痛面色潮紅。體檢甲狀腺腫物質硬,邊界不清,表面不光滑。散發性多為一側甲狀腺腫物,而家族型及MEN2型可為雙側甲狀腺腫物。   甲狀腺髓樣癌病人血清降鈣素水平升高,部分病人癌胚抗原(CEA)水平也升高。B超提示腫塊多位於甲狀腺上半部,可單發或多發,呈低回聲,腫塊的中心位置多有鈣化,且結節無聲暈,血供多豐富。   甲狀腺髓樣癌可早期發生淋巴轉移,且可通過血行發生遠處轉移,因此預后較分化型甲狀腺癌差。由於髓樣癌對甲狀腺素製劑和碘131治療都無效果,因此,只有手術是治療髓樣癌最有效的方法。手術切除範圍要包括雙側甲狀腺全切,患癌側中央組淋巴結清掃;如術前發現有頸側區淋巴結的轉移則必須行頸側區淋巴結清掃。但對於家族型髓樣癌,即使沒有發現頸側區淋巴結轉移,也可進行預防性頸側區淋巴結清掃。由於髓樣癌術后甲狀腺功能缺失,因此必須給予甲狀腺素製劑行替代治療。   ④甲狀腺未分化癌為高度惡性腫瘤,多見於老年病人,一般年齡超過65歲。絕大多數病人表現為突然發生的頸部腫塊,腫塊堅硬,表面凹凸不平、邊界不清、活動度差且迅速XX。可伴有聲嘶、呼吸和吞咽困難,局部可有淋巴結腫大。B超上表現為邊界不清的不均勻團塊,常累及整個腺葉或腺體。多數情況下可出現壞死區。   由於甲狀腺未分化癌惡性程度高,病情發展非常迅速,易侵犯周圍的器官組織如氣管、食管、頸部的神經和血管,因此,往往就診時已是晚期,無法手術切除,只能行外放XX治療和化療,僅在氣管受壓或阻塞時才行甲狀腺峽部切除或氣管切開。近年來,有人主張對早期甲狀腺未分化癌,如原發灶小,可施行腺葉切除或全甲狀腺切除,術后輔以外放XX和化療,也可以取得很好的療效。[1-3]