胃食管反流

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食管反流是指胃內容物,包括從十二指腸流入胃的膽鹽胰酶等反流入食管,分生理性和病理性兩種。病理性反流是由於食管下括約肌功能障礙和(或)與其功能有關的組織結構異常,以至LES壓力低下而出現的反流,引起一系列臨床癥狀併發症

疾病名稱

  胃食管反流

疾病概述

  臨床表現:1、嘔吐; 2、反流性食管炎:燒灼感;咽下疼痛;③嘔血便血;3、Barrette食管:即食管下端的鱗狀上皮增生的柱狀卜皮所替代。其主要合併症為食管潰瘍狹窄腺癌。潰瘍往往較深可發生食管氣管瘺;部分患者可出現精神神經癥狀。   治療:凡診斷為病理性胃食管反流的患者必須及時進行治療。包括體位治療、 飲食治療、藥物治療和外科手術治療。(一)體位治療:在清醒狀態下最有效的體位為直立位和坐位睡眠時保持右側卧位,將床頭抬高20~30cm,以促進胃排空,減少反流頻率及反流物吸入。(二)飲食療法。(三)藥物治療包括三類:即促胃腸動力葯、抗酸或抑酸葯、粘膜保護劑。(四)外科治療:早期診斷和及時採用體位、飲食、藥物等治療方法后,無效,有嚴重併發症則手術治療。

疾病分類

  消化內科

疾病描述

  胃食管反流病(GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀,並可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病在西方國家十分常見,人群中約7%-15%有胃食管反流癥狀發病年齡增加而增加,40-60歲為高峰發病年齡,男女發病無差異,但有反流性食管炎者,男性多於女性(2:1至3:1)。與西方國家比較,胃食管反流病在我國發病率較低,病情亦較輕。   約半數胃食管反流病患者內鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等炎症病變,稱反流性食管炎;但相當部分胃食管反流病患者內鏡子下面可無反流性食管炎表現,這類胃食管反流病稱為內鏡陰性的胃食管反流病。

癥狀體征

  胃食管反流病的臨床表現多樣,輕重不一,有些癥狀較典型,如燒心和反酸,有些癥狀則不易被認識,從而忽略了對本病的診治。不少患者呈慢性複發病程

燒心和反酸

  是胃食管反流病最常見癥狀。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現,卧位、彎腰或腹壓增高時可加重。胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入口腔統稱為反胃。本病反流物多呈酸性,此時稱為反酸。反酸常伴有燒心。

吞咽困難和吞咽痛

  部分患者有吞咽困難,可能是由於食管痙攣或功能紊亂,癥狀呈間歇性,近視固體或液體食物均可發生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起,此時吞咽困難可呈持續性進行性加重。有嚴重食管炎或併發食管潰瘍,可伴吞咽疼痛。

胸骨后痛

  疼痛發生胸骨后或劍突下。嚴重時可為劇烈刺痛,可放XX到後背、胸部肩部頸部、耳,此時酷似心絞痛。多數患者由燒心發展而來,但亦有部分患者可不伴游有關胃食管反流病的燒心和反酸的典型癥狀,給診斷帶來困難。

其他

  一些患者訴咽部不適,有異物感、棉團感或阻塞感,但無真正吞咽困難,稱為癔球症,可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎聲嘶、反流物吸入器官和肺可反覆發生肺炎,甚至出現肺間質纖維化;有些非季節性哮喘也可能與反流有關。上述情況,如伴隨的反流癥狀不明顯或被忽略,則會因治療不當而經久不愈。   (一)消化道出血有反流性食管炎者,因食管粘膜炎症、糜爛及潰瘍所致,可有嘔血和(或)黑糞。   (二)食管狹窄 食管炎反覆發作使纖維組織增生,最終導致瘢痕狹窄,是嚴重食管炎表現。   (三)Barrett食管在食管粘膜修復過程中,鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發生消化性潰瘍,又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變,其腺癌的發生率較正常人高30-50倍。

疾病病因

  胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,存在酸或其他有害物質如單酸、胰酶等食管反流正常情況下食管有防禦胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織的抵抗力。胃食管反流病的發病是抗反流防禦機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。

病理生理

食管胃反流屏障

  是指食管和胃連接處一個複雜的解剖區域,包括食管下括約肌(LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等,上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食管反流,其中最主要的是LES的功能狀態。   (一)LES和LES壓 LES是指食管末端約3-4cm長的環形肌束。正常人休息時LES壓為10-30mmHg,為一高壓帶,防止胃內容物反流食管。LES部位的結構首先破壞時可使LES壓下降,如賁門失馳緩症手術后易併發反流性食管炎。一些因素可影響LES壓降低,如某些激素(如膽囊收縮素、胰生糖素、血管活性腸肽等)、食物(如高脂肪巧克力等)、藥物(如鈣通道阻滯劑地西泮)等。腹內壓增高(如妊娠腹水、嘔吐、負重勞動等)及內壓增高(如胃擴張、胃排空延遲等) 均可影響LES壓相應降低和導致胃試管反流。   (二)一過性LES鬆弛(TLESR)正常情況下當吞咽時,LES即鬆弛,事物得以XX胃內。TLESR與吞咽時引起的LES鬆弛不同,它無現行的吞咽動作和食管蠕動的刺激,鬆弛時間更長,LES壓的下降速率更快、LES的最低壓力更低。正常人雖也有TLESR無,但較少,而胃食管反流病患者TLESR較頻繁。目前認為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。   (三)列孔疝 可加重反流並降低食管對酸的清除,可導致胃食管反流。

食管酸清除

  正常情況時食管內容物通過重力作用,一部分排入胃內,大部分通過食管體部的自發和繼發性推進蠕動將食管內容物排入胃內,此即容量清除,是食廓清的方式。吞咽動作誘發自主性蠕動,反流物反流入食管引起食管擴張並刺激食管引起繼發性蠕動,容量清除減少了食管內酸性物質的容量,剩餘的酸由咽下的唾液中和。

食管粘膜防禦

  在胃食管反流病中,僅有48%-79%的患者發生食管炎症,另一部分患者雖有反流癥狀,卻沒有明顯的食管粘膜損害,提示食管粘膜對反流物品有防禦作用,這種防禦作用稱之為食管粘膜組織抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移動水層和表面HCO3、復層鱗狀上皮結構和功能上的防禦能力及粘膜血液供應的保護作用等。

胃排排空延遲

  胃食管反流餐后發生較多,其反流頻率與胃內容物的含量、成分及胃排空情況有關。胃排空延遲者可促進胃食管反流。

病理

  有反流性食管炎的胃食管反流病患者,其病理組織學改變可有:①復層鱗狀況上皮細胞層增生;②XX向深皮腔面延長;③固有層內炎性細胞主要是中性粒細胞浸潤;④鱗狀上皮氣球因變;⑤糜爛及潰瘍。內鏡下不同程度的食管炎則表現為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現柱上皮替代鱗狀上皮。組織學表現為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下典型表現為粉紅帶紅白的食管粘膜呈胃粘膜的橘紅色,分佈可為環形、舌形或島狀。

診斷檢查

鏡檢

  內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法,並能判斷反流性食管的嚴重程度和有無併發症,結合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變(如食管癌等)作鑒別。內鏡見到反流性食管炎可以確立胃食管反流病的診斷,但無反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據內鏡下所見食管粘膜的損害程度進行反流性食管炎的分級,有利於病情判斷及指導治療。所提出的分級標準很多,沿用已久的Savary-Miller分級法將反流性食管炎分為4級:Ⅰ級為單個或幾個非融合XX變,表現為紅斑或淺表糜爛;Ⅱ級為融合XX變,但未瀰漫或環周;Ⅲ級病變瀰漫環周,有糜爛但無狹窄;Ⅳ級呈慢XX變,表現為潰瘍、狹窄、食管收縮及Barrett食管。

24小時食管pH監測

  應用攜帶型pH記錄儀在生理狀況下對患者進行24小時食管pH連續監測,可提供食管是否存在過度W酸反流的客觀證據,目前已被公認為診斷胃食管反流病的重要診斷方法,尤其是在患者癥狀不典型、無反流性食管炎及雖癥狀典型但治療無效時更具重要診斷價值。   一般認為正常食管內pH為5.5-7.0,當pH<4時被認為是酸反流指標,24小時食管內pH監測的各項參數均以此作基礎。常用以下6個參數作用判斷指標:①24小時內pH<4的總百分時間;②直立位pH<4的百分時間;③仰卧位pH<4的百分時間;④反流次數;⑤長於5分鐘的反流次數;⑥持續最長的反流時間。6個診斷病理反流參數中,以pH<4的總百分時間陽性率最高,亦可綜合各參數按Demeester評分法酸出總評分。將上述參數與正常值比較,可評價食管是否存在過度酸反流。

食管吞鋇X線檢查

  該檢查對診斷反流性直觀炎敏感性不高,對不願接受或不能耐受內鏡檢查者進行檢查,其目的主要是排除食管癌等其他食管疾。嚴重反流性食管炎熱客觀發現陽性X線征。

食管滴酸試驗

  在滴酸過程中,出現胸后疼痛或燒心的患者為陽性,且多於滴酸的最初15分鐘內出現,表明有活動性食管炎存在。

食管測壓

  可測定LES的長度和部位、LES壓、LES鬆弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10-30mmHg,如LES壓<6mmHg易導致反流。胃食管反流病內科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法。

治療方案

  胃食物管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少複發和防止併發症。

一般治療

  為了減少卧位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15-20cm,以患者感覺舒適為度,可使用床墊伴侶(mattress genie)來輔助。餐后易致反流,故睡前不宜進食,白天進餐后亦不宜立即卧床。注意減少一般影響腹壓增高的因素,如肥胖便秘、緊師腰帶等。應避免進食使LES壓降低的食物如較脂肪、巧克力、咖啡濃茶等。應戒煙及禁酒。避免應用降低LES壓壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年含著因LES功能減退易出現胃食管反流,如同時合併有心血管疾患而服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯劑可加重反流癥狀,應適當避免。一些支氣管哮喘患者如合併胃食管反流可加重或誘發哮喘癥狀,盡量避免應用茶鹼β2受體激動劑,並加用抗反流治療。

藥物治療

  (一)H2受體拮抗劑(H2RA) 如西咪替丁雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能減少24小時胃酸分泌50%-70%,但不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌,因此適用於輕、中度症患者,可按治療消化性潰瘍常規用量,但宜分次服用,增加劑量提高療效,但增加不良反應療程8-12周。   (二)促胃腸動力葯 這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空,從而達到減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。儘管這類藥物種類很多,但根據大量臨床研究結果,推薦作為本病治療的藥物目前主要是西沙必利。西沙必利的療效與H2RA相仿,同樣適用於輕、中癥狀患者。常用量為每次5-15mg,每天3-4次,療程8-12周。   (三)質子泵抑製劑(PPI) 包括奧美拉唑潘妥拉唑等。這類藥物抑酸作用強,因此對本病的療效優於H2RA或西沙必利,特別適用於癥狀重、有嚴重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍的常規用量,療程8-12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。   (四)抗酸葯 僅用於癥狀輕、間歇發作的患者作用臨時緩解癥狀用。   胃食管反流病具有慢性複發傾向,據西方國家報道停葯後半年複發率高達70%-80%。為減少癥狀複發、防止食管炎反覆複發引起的併發症,有必要考慮給予維持治療,停葯后很快複發而證章持續者,往往需要長程維持治療,有食管炎併發症如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者,肯定需要長程維持治療。H2RA、西沙必利、PPI均可用於維持治療,其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異,以調整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。

抗反流手術治療

  抗反流手術是不同術式的胃底摺疊術,目的是阻止胃內容物反流入食管。抗反流術指征為:①嚴格內科治療無效;②雖經內科治療有效但患者不能忍受沉澱服藥;③經擴張治療后仍反覆發作的食管狹窄,特別是年輕人;④確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病。除第4項為絕對指征外,近年由於PII的使用,其餘均已成為相對指征。

併發症的治療

  (一)食管狹窄 除極少數嚴重纖維狹窄需行手術切除外,絕大部分狹窄可行內鏡下食管擴張術治療。擴張術后予長程PPI維持治療可防止狹窄複發,對年輕患者亦可考慮反流手術。   (二)Barrett食管 Barrett食管常發生在嚴重食管炎基礎深,故積極藥物治療基礎病是預防Barrett食管發生和發展的重要措施,此時必須使用PPI治療及長程維持治療,有指征者以可考慮抗反流手術。Barrett食管發生食管腺癌的危險性大大增高,儘管有各種清除Barrett食管分子的報道,但運未獲肯定,因此加重隨訪是目前預防Barrett食管癌變的惟一方法。重點是早期識別異型增生,發現重度異型增生或早期食管癌及時手術切除。

護理措施

  【治療措施】   (一)一般治療 飲食宜少量多餐,不宜過飽;忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪;避免餐后即平卧;卧時床頭抬高20~30cm,褲帶不宜束得過緊,避免各種引起腹壓過高狀態。   (二)促進食管和胃的排空   1.多巴胺拮抗劑 此類藥物能促進食管、辦的排空,增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃復安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉),均為10~20mg,每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用,可導致錐體外系神經癥狀,故老年患者慎用;後者長期服用亦可致高催乳素血症,產生乳腺增生泌乳閉經等不良反應。   2.西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節后神經能釋放乙酰膽鹼而促進食管、胃的蠕動和排空,從而減輕胃食管反流。10~20mg,每天3~4天,幾無不良反應。   3.擬膽鹼能葯 烏拉膽鹼(bethanechol)能增加LES的張力,促進食管收縮,加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀,每次25mg,每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌,長期服用要慎重。   (三)降低胃酸 ①制酸劑 可中和胃酸,從而降低胃蛋白酶的活性,減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷鹼性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10~30ml及氧化鎂0.3g,每日3~4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑,能漂浮於胃內容物的表面,可阻止胃內容物的反流。②組胺H2受體拮抗劑 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用,其劑量分別為200mg,3~4/d;150mg,2次/d和30mg/d。療程均為6~8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時,可增加劑量至2~3倍 。③質子泵抑製劑 此類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用於臨床,前者20mg/d,後者30mg/d,即可改善其癥狀。   (四)聯合用藥 促進食管、胃排空葯和制酸劑聯合應用有協同作用,能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑聯合應用。   本病在用經好轉而停葯后,由於其LES張力未能得到根本改善,故約80%病例在6個月內複發。如在組胺H2受體拮抗劑、質子泵抑製劑或多巴胺拮抗抗日占任選一種維持用藥,或有癥狀出擊時及時用藥,則可取得較好療效。

保健貼士

  飲食以稠厚為主,少量多餐,嬰兒增加餵奶次數,縮短餵奶間隔時間,人工餵養兒可在牛奶中加入干麥片穀類加工食品。年長兒亦應少量多餐,以高蛋白低脂肪飲食為主,睡前2小時不予進食,保持胃處於非充盈狀態,避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物,如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。   胃食管返流應該注意的問題:   心理因素消化系統的影響也十分大,像焦慮、抑鬱都會讓消化系統出現不良反應,所以在緊張的時候注意緩解壓力也同樣重要。   預防胃食管返流是十分重要的。改變生活方式是與防泛酸、燒心的最好辦法。盡量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果紅薯土豆芋頭;嚴格戒煙和停止飲酒;少吃多餐,餐后不宜馬上躺下,睡前2---3小時最好不要進食;如果晚上容易反酸,最好在睡眠時把床頭抬高10---20厘米,都會有幫助的。   另外我們認為心理因素也十分重要。心理因素對消化系統的影響也十分大,像焦慮、抑鬱都會讓消化系統出現不良反應,所以在緊張的時候注意緩解壓力也同樣重要。

胃食管返流單方驗方

  (1)三草湯:三葉鬼針草60g,蒲公英30g,敗醬草15g,川楝子10g,元胡10g,白芍20g,甘草3g。水煎服,日1劑。適用於食管炎、胃炎   (2)白葯藕粉糊:雲南白藥1g,純藕粉2匙。先取藕粉加溫水少許,和勻后再加冷開水調勻,在小火上加熱成糊狀,再入白葯、白糖適量拌勻,卧床吞咽取仰、俯、右、左側位,各含一口,使葯充分作用於患處,1小時內勿飲水。適用於食管炎、賁門炎。   (3)吞咽困難,咽部附近有火熱感,可用好醋煎半夏9g。煎30分鐘,留醋取出半夏,趁熱打入雞蛋,攪勻服下。日一次,晚間睡前服。   (4)石見穿半枝蓮急性子各15g。水煎服,用於吞咽困難。   (5)雞蛋殼適量,焙乾研末,每次3g,日2至3次,開水送服,可治吞酸。   (6)吳茱萸、元胡、川楝子各9g。水煎服,用於胃寒嘔吐者。   (7)白蔻仁蘇葉代赭石各9g。水煎服,用於胃寒嘔吐者。   (8)生梨、西瓜,任選一種適量吃,可和胃止嘔。   (9)厚朴花、玫瑰花各6g。開水沖泡頻飲,可用於痞滿胸痛者。   (10)硼砂60g,沉香10g,火硝30g,礞石5g,硇砂6g,冰片10g,共為細末,每次含化1g,緩慢吞咽,有通管止痛作用。   (11)竹瀝30g,開水沖泡,日2次,用於痰多胸悶者。   (12)新訂人蔘海水散:紅參海藻各60g,水蛭90g。共為細末,分作70包,每次1包,日2次開水沖服。適用於吞咽,噁心嘔吐等症。   (13)綠豆、粳米適量,熬成稀粥食用,有清熱降逆的作用。   (14)保和丸,或香砂六君子丸成藥),每次6--9g,日3次,用於脾胃虛寒嘔吐。   (15)代赭石15g,灶心黃土30g。水煎2次,取上清液分服,有止嘔和胃的作用。   (16)蘇葉9g,萊菔子9g。水煎服,用於痰濕中阻之胸脘痞悶。

治療

  凡診斷為病理性胃食管反流的患兒必須及時進行治療。包括體位治療、飲食治療、藥物治療和外科手術治療。(一)體位治療:在清醒狀態下最有效的體位為直立位和坐位,睡眠時保持右側卧位,將床頭抬高20~30cm,以促進胃排空,減少反流頻率及反流物吸入。   (二)飲食療法。   (三)藥物治療包括三類:即促胃腸動力葯、抗酸或抑酸葯、粘膜保護劑。   (四)外科治療:早期診斷和及時採用體位、飲食、藥物等治療方法后,無效,有嚴重併發症則手術治療

兒童如何預防胃食管反流

嬰幼兒胃食管反流

  1、大多數寶寶都會出現溢奶現象,原因在於寶寶的食道下括約肌發育不完善,不能很好的控制,容易使食物從胃逆流而上,形成胃食道反流。寶寶5、6個月依然嘔吐、反胃多是餵奶方式不當、換尿布寶寶肚子受到擠壓造成的。媽媽只要調整自己的方式就會避免寶寶出現胃食道反流,如果寶寶吐奶癥狀嚴重需及時去醫院。   2、喂寶寶吃飯要少量多餐,每次少吃些,但可以增加每天進食的次數。寶寶每次進食后,媽媽要抱其半小時左右再放下,抱寶寶時要注意採用直立或半直立的抱姿最佳。   3、寶寶嘔吐比較厲害時,會直接從鼻腔噴出,媽媽需及時清除鼻腔的雜物,保持寶寶呼吸暢通,同時把寶寶的身體向前傾,利於嘔吐物順利流出,避免吸入性肺炎的形成。