間質性肺炎

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間質性肺病(Interstitial lung Disease,簡稱ILD) 是以瀰漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化病理基本改變,以活動性呼吸困難、X 線胸片示瀰漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血症臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱。ILD 通常不是惡性的,也不是由已知的感染性病源所引起的。繼發感染時可有黏液濃痰,伴明顯消瘦乏力厭食四肢關節痛等全身癥狀,急性期可伴有發熱

概況

解剖

  間質性肺炎是肺的間質組織發生炎症炎症主要侵犯氣管壁肺泡壁,特別是支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結締組織而且多呈壞死XX變。   間質性肺炎大多由於病毒所致主要為腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒麻疹病毒等其中以腺病毒和流感病毒引起的間質性肺炎較多見也較嚴重常形成壞死性支氣管炎及支氣管肺炎病程遷延易演變為慢性肺炎。   肺炎支原體也能引起間質性肺炎支原體經呼吸道侵入後主要侵犯細支氣管和支氣管周圍組織由於無破壞XX變故能完全恢復

疾病描述

呼吸系統解剖圖

  間質性肺病(Interstitial lung Disease,簡稱ILD)這一病名的提出早在1975 年第18 屆Aspen 肺科討論會時使用了這一名詞。事隔10 年(1985)第28屆Aspen 肺科討論會再一次對ILD 做了研討。對ILD 的研究近十余年來雖然有了很大的進展,但對其概念的理解、分類的見解尚有不同的認識,特別是ILD 之中的特發性肺間質纖維化(亦稱特發性間質性肺炎,特發性纖維化肺泡炎)的分類爭論較多,未能取得一致的見解。   ILD 是以肺泡壁為主要病變所引起的一組疾病群,是以瀰漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變,以活動性呼吸困難、X 線胸片示瀰漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血症為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱。ILD 可呈急性、亞急性及慢性經過。急性期以損傷或炎症病變為主,慢性期以纖維化病變為主。肺實質指各級支氣管和肺泡結構。肺間質是指肺泡間及終末支氣管上皮以外的支持組織,包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質主要包括兩種成分細胞細胞外基質。細胞成分佔肺間質的75%,其中30%~40%是間葉細胞;其餘是炎細胞免疫活性細胞。   間葉細胞包括:成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周圍細胞等。炎細胞及免疫細胞包括:單核巨噬細胞(約占90%)和淋巴細胞(約占10%)以及很少量的肥大細胞等。淋巴細胞中主要是T 淋巴細胞(約占淋巴細胞的3/4),

少量(7%~8%)是B 細胞,其餘為非T 非B 無效的細胞(約占20%),這些炎性細胞,特別是單核巨噬細胞可以產生許多化學介質或細胞因子,在肺的炎症病變的發病中起著主要作用。細胞外基質包括細胞外基質及結締組織纖維成分。後者主要是膠原纖維(約占70%),其次是彈性纖維;前者主要是基底膜、其他一些蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白以及其他基質蛋白或糖蛋白等。相鄰肺泡之間的空隙稱間質膜,腔內有毛細血管淋巴管分佈。肺毛細血管壁表面有內皮細胞,其下為基底膜,內皮細胞之間的連接較為疏鬆,毗連處有寬窄不均的空隙,平均為4~5nm,一些液體蛋白質顆粒可由此通過,XX間質腔內。毛細血管在間質腔內緊貼肺泡壁,其一側為間質薄層腔,保證血液和氣體有高的換氣效率;另一側為厚層腔,用來間質液貯存和血管-間質腔-肺泡之間的液體移動的調節。在間質腔內分佈的淋巴終末端,可到達肺泡周圍肺毛細血管網路空隙,吸引間質腔內的水分和蛋白質,維持間質腔的儲水量,防止間質以至於肺泡水腫。當肺間質發生病變時,上述成分的數量性質都會發生改變——炎症細胞的激活和參與、組織結構的破壞、成纖維細胞的增多、膠原纖維的沉積和修復等共同構成了ILD 的組織病理學特徵。需要指出的是:炎症的浸潤和纖維的修復絕不僅限於間質,在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細支氣管氣道內也可見到。

疾病病因

  病因已明   (1)吸入無機粉塵:二氧化硅、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。   (2)吸入有機粉塵:霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、電木放XX線損傷。   (3)微生物感染:病毒、細菌真菌卡氏肺孢子蟲病寄生蟲。   (4)藥物:細胞毒化療藥物、白消胺、環磷酰胺。   (5)癌性淋巴管炎肺水腫。   (6)吸入氣體:氧、二氧化硫、氯、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣   病因未明   特發性肺間質纖維化(又名隱源性致纖維化肺泡炎、特發性間質性肺炎)。急性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎,膠原血管性疾病:系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎強直性脊柱炎多發性肌炎-皮肌炎、舍格倫綜合征結節病、組織細胞增多症、肺出血-腎炎綜合征特發性肺含鐵血黃素沉著症、Wegener 肉芽腫、慢性嗜酸粒細胞肺炎、肺泡蛋白沉積症遺傳性肺纖維化結節性硬化症神經纖維瘤、肺血管床間質性肺病、原發性肺動脈高壓、瀰漫性澱粉樣變性、閉塞性細支氣管炎並機化性肺炎。已知病因類約占全部ILD 的35%,其中以職業性接觸為致病病因者為常見,其中無機類粉塵為病因者最多,由有機類粉塵致病者日益增多。有機類粉塵所致也稱過敏性肺泡炎,常因既往曾有過敏史,當再次吸入異體蛋白或多糖而發病。原因未明者ILD 占所有病例的2/3,其中以特發性肺纖維化結節病和膠原血管疾病肺部表現最為常見,組織細胞增多症,肺-腎綜合征和肺血管炎特發性含鐵血黃素沉著症等其次。

癥狀體征

  ILD 通常不是惡性的,也不是由已知的感染性致病源所引起的。雖然此疾病存在著急性期,但起病常隱襲,病程發展呈慢性經過,機體對其最初反應在肺和肺泡壁內表現為炎症反應,導致肺泡炎,最後炎症將蔓延到鄰近的間質部分和血管,最終產生間質性纖維化,導致瘢痕產生和肺組織破壞,使通氣功能降低,炎症也可累及氣管、毛細支氣管,往往伴機化性肺炎,也是間質性肺炎的一種表現。這一組疾病有許多共同的特點,包括類似的癥狀,X 線徵象及肺功能檢查特點。繼發感染時可有黏液濃痰,伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關節痛等全身癥狀,急性期可伴有發熱。   體征:呼吸急促發紺、雙肺中下部可聞及Velcro 啰音(連續、高調的爆裂音)有杵狀指趾,其中Velcro 啰音最具特徵性。   分類:間質性肺病的分類未統一,按發病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。

病理生理

  活化的巨噬細胞具有調整淋巴細胞的功能和分泌炎性介質如補體成分、攝護腺素膠原酶、彈性硬蛋白酶、中性蛋白酶、纖維蛋白溶酶活化劑、β葡萄糖醛酸酶、血管生成因子、成纖維細胞生長因子和中性粒細胞趨化因子等作用。活化T 淋巴細胞能分泌淋巴激活素,如巨噬細胞移行抑制因子、白細胞抑制因子、單核細胞趨化因子和巨噬細胞活化因子等。B 淋巴細胞能分泌IgG、IgA 和IgM 等。中性粒細胞能分泌膠原酶、彈性蛋白酶、中性蛋白酶(組織蛋白酶G)、酸性蛋白酶(組織蛋白酶D)、β葡萄糖醛酸酶和活化各種體液的炎性路徑等。   病理分類   (1)按病理變化分類:   ①非炎症性非腫瘤性疾病:如結節病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。   ②肉芽腫性間質性肺疾病:如慢性間質性肺水腫肺泡蛋白沉著症、原發性肺含血黃素沉著症、尿毒症等。   ③肺特異性炎症:如普通型間質性肺炎、閉塞性細支氣管炎並機化性肺炎(BOOP)、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、特發性肺纖維化及肺血管炎等。   ④無機粉塵吸入性職業病。   ⑤增生及腫瘤XX變:如原發性細支氣管肺泡癌誘發肺間質病變、瀰漫性霍奇金淋巴瘤。   ⑥肺間質纖維化及蜂窩肺(末期肺)。   (2)按肺泡結構中聚集的細胞類型分類:   ①巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型:簡稱中性粒細胞型肺泡炎。巨噬細胞仍佔多數,但中性粒細胞增多,並長期在肺泡結構中聚集,為本型最典型的特徵。屬於這一型的病變有:特發性肺纖維化(隱源性致纖維化肺泡炎),家族性肺纖維化、慢性間質性肺纖維化伴發於膠原血管性疾病、組織細胞增生症X 和石棉肺等。   ②巨噬細胞淋巴細胞型:簡稱淋巴細胞型肺泡炎。巨噬細胞和淋巴細胞均增加,但淋巴細胞的增加相對地比巨噬細胞多。中性粒細胞不增加。結節病,過敏性肺炎鈹中毒等,均屬於這一型。肺實質細胞受某種致病因素的直接作用,或通過炎症和免疫細胞系統的間接作用而發生急性肺泡炎。在肺泡炎階段,如去除病因或接受治療,其病變可以逆轉;當急性肺泡炎轉為慢性,中性粒細胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶,破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁,影響病變的可逆性。如病變進一步發展,間質內膠原纖維排列紊亂,鏡檢可見大量纖維組織增生,肺泡隔破壞,形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可複原;病變再進一步發展為肺泡結構完全損害,形成廣泛的囊性纖維化。   疾病分期   Ⅰ期   肺實質細胞受損,發生急性肺泡炎。炎性和免疫效應細胞呈增生、募集和活化現象。在特發性肺纖維化的支氣管肺泡灌洗液中,證實有免疫複合體,能刺激巨噬細胞分泌中性粒細胞趨化因子,使中性粒細胞聚集於肺泡結構中。活化的巨噬細胞和中性粒細胞能分泌膠原酶。支氣管肺泡灌洗隨訪複查8~24 個月,膠原酶活性仍持續存在,活化的膠原酶可破壞肺泡結構的間質膠原(在急性肺炎肺炎球菌炎,中性粒細胞在肺泡結構中存在的時間很短暫,故不會引起間質結締組織進行性和永久性損害。   將特發性纖維化及結節病支氣管肺泡灌洗液中分離出的巨噬細胞,分別在無RPMI-1640 培養基中培養,產生纖維結合蛋白的速度,比正常的巨噬細胞分別快20 倍和10 倍。纖維結合蛋白對肺髒的成纖維細胞具有趨化作用,在形成間質纖維化起重要作用。結節病T 淋巴細胞能分泌淋巴激化素,引起肉芽腫形成。在Ⅰ期階段,肺實質的損害不明顯,若激發因素被消除,病變可以恢復。   Ⅱ期   肺泡炎演變為慢性,肺泡的非細胞性和細胞性成分進行性地遭受損害,引起肺實質細胞的數目、類型、位置和(或)分化性質發生變化。Ⅰ型上皮細胞受損害,Ⅱ型上皮細胞增生修補。從Ⅰ期演變到Ⅱ期,或快或慢,長者可達數年。受各種因素如接觸期限、肺臟防禦機制效能、損害範圍大小、基底膜的完整性和個體的易感性等影響,肺泡結構的破壞逐漸嚴重而變成不可逆轉。   Ⅲ期   其特徵為間質膠原紊亂,鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織增生並非單純地由於成纖維細胞活化,而是各種複合因素如膠原合成和各種類型細胞異常所造成。膠原組織斷裂,肺泡隔破壞,形成囊性變化。到了Ⅲ期,肺泡結構大部損害和顯著紊亂,複原已不可能。   Ⅳ期   為本病晚期。肺泡結構完全損害,代之以瀰漫性無功能的囊性變化。不能辨認各種類型間質性纖維化的基本結構和特徵。

診斷檢查

診斷

  根據患者的病史、病程長短,臨床表現及X 線徵象、肺功能檢查和肺活檢等,即可確診。

實驗室檢查

  血液檢查:間質性肺病肺泡結構中炎性和免疫細胞異常與肺外其他病變無關聯,許多患者血沉增速,或血液免疫球蛋白增高,與肺纖維化亦無密切關聯。有些患者血清中可查到免疫複合體,是從肺臟產生而溢出的。有一部分患者類風濕因子抗核抗體陽性,部分患者血清出現抗肺膠原抗體。動脈血氣分析:由於潮氣量減低,呼吸頻率增高,呼吸淺速,肺泡通氣量不足,導致通氣/血流比例降低,發生低氧血症,但動脈血二氧化碳分壓正常。運動后血氧分壓明顯下降。支氣管肺泡灌注檢查:應用纖維支氣管鏡XX左肺舌葉或右肺中葉,以生理鹽水沖入灌洗,獲得支氣管肺泡灌洗液。將灌洗液作細胞學和非細胞成分的測定。本法具有以下優點:   ①灌洗液的細胞學檢查能真實地反映肺泡炎肺泡結構中的炎性和效應細胞的類型與數目。   ②各種間質性肺病的診斷與鑒別診斷。非吸煙人灌洗液的細胞總數為(0.2~0.5)×10E4/ml 其中肺泡巨噬細胞占85%~90%,淋巴細胞約占10%,中性粒細胞及嗜酸粒細胞僅占1%以下,細胞總數多由肺泡巨噬細胞的增加而增加,而細胞種類的變化在ILD 時有診斷意義。   如過敏性肺泡炎、結節病、慢性鈹肺時淋巴細胞顯示明顯增加。膠原病伴肺間質纖維化時也可見淋巴細胞增加。而細菌性肺炎、氣道感染以及ARDS 時嗜中性粒細胞增加。閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎時可出現淋巴細胞、粒細胞的增加。支氣管肺泡灌洗液的淋巴細胞中T 細胞占70%~80%,B 細胞占10%~20%,而ILD 中的結節病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺則T 細胞增加。一直想用標記T 細胞亞群或T 細胞、B細胞的活化程度解釋ILD 的活動性和預后。僅見結節病時T細胞數及活化T 細胞數的增加與病情的進展情況相關。   此外在特發性肺間質纖維化時活化的B 細胞增加則提示病情的進展,淋巴細胞增多則對激素治療效果較好,其預后也較好。

輔助檢查

X線胸片

  胸部X線檢查   診斷間質性肺疾病的常用方法之一。早期肺泡炎顯示雙下肺野模糊陰影,密度增高如磨砂玻璃樣,由於早期臨床癥狀不明顯,患者很少就診,易被忽略,病情進一步進展,肺野內出現網狀陰影甚至網狀結節狀陰影,結節1~5mm 大小不等。晚期有大小不等的囊狀改變,呈蜂窩肺,肺體積縮小,膈肌上抬,葉間裂移位,發展至晚期則診斷較易,但已失去早期診斷的意義。約有30%患者肺活檢證實為間質性肺纖維化,但胸部X 線檢查卻正常,因此X 線檢查對肺泡炎不夠敏感,且缺乏特異性。肺部CT 或高分辨CT:對肺組織和間質更能細緻顯示其形態結構變化,對早期肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值,CT 影像的特點包括結節影,支氣管血管壁不規則影,線狀影和肺野的濃度等四種影像,結節可出現在小葉的中心、胸膜靜脈周圍、細靜脈和支氣管血管壁的不規則影處。同樣支氣管血管壁不規則出現于小葉中心,支氣管動脈和靜脈及細靜脈的周圍。高分辨CT 影像對間質性肺病的診斷明顯優於普通X 線胸片,對於早期的肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值。尤其CT 影像在判定常以周邊病變為主的ILD 具有獨特的診斷價值。

肺功能檢查

  此項檢查僅是功能的診斷,而非病理診斷,在早期階段,肺功能檢查可以完全正常,當病情進展才可能出現肺功能檢查的異常。ILD 最顯著的肺功能變化為通氣功能的異常和氣體交換功能的降低。通氣功能是以限制性通氣障礙為主、肺活量減少、殘氣量隨病情進展而減少,隨之肺總量也減少。第1s 時間肺活量(FEV1.0)與用力肺活量(FVC)之比即1s 率出現明顯升高,如已達到90%則支持ILD 的診斷。ILD 的早期可有小氣道功能障礙,其V50、V25均降低ILD形成纖維化后而出現V50、V25 增加。ILD 的早期還可以出現氣體交換功能障礙,如彌散功能(DLCO)較早期即有降低,一旦X 線胸片發現間質性改變,DLCO 則已降低50%以下。肺功能改變與肺部病變二者的相關性,在病變輕微者極差,病情嚴重者相關性較好。凡肺功能嚴重損害者,肺部病變肯定嚴重。在肺功能的各項檢測中,容量-壓力曲線測驗和運動時動脈血氧的變化,僅在反映肺纖維化的嚴重程度上最為敏感。肺功能檢查對於ILD 的早期診斷與判定預后是非常有用的,特別是動態觀察VC、FEV1.0、DLCO 等指標。至於肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑製劑治療ILD 的療效,有不同的看法,僅以肺功能的變化評價療效是不夠的。

肺活檢

  肺活檢是診斷ILD 的最好程序,當病史、X 線胸片、肺功能檢查及支氣管肺泡灌洗以及生化學、感染病學等檢查得不出推斷性的診斷時,要進行肺活檢。肺活檢分為兩種①應用纖維支氣管鏡做肺活檢,其優點為操作簡便,安全性高,可作為常規檢查,且便於複查。學者認為,纖維支鏡所取的肺組織過小,(<2mm 時)難以見到病理組織的全貌。且誤診率及漏診率較高,為提高陽性率可取5~6 塊肺組織。②刮胸肺活檢:切去肺組織2cm×2cm,可全面觀察肺泡炎的類型和程度。此方法雖然是損傷性檢查手段,但從確立診斷方面和免受不必要的各類檢查及無目的的治療方面,無疑開胸肺活檢是必要的。國外學者報道經纖維支氣管鏡肺活檢不能明確診斷的病例,將有90%可在開胸活檢得到確診,並認為特發性肺間質纖維化中的普通間質性肺炎、脫屑性間質性肺炎只有開胸肺活檢才能獲得確診。相比之下我國開展開胸肺活檢甚少,這是阻礙診斷水平提高的主要原因。

67Ga 核素掃描

  67Ga 不聚集於正常的組織器官,而聚集於慢性炎性組織,其敏感性很高但特異性低。67Ga 指數即67Ga 在肺內聚集所占全肺面積百分比。>50U 表示陽性。70%的特發性肺纖維化67Ga 指數>50U。

流行病學

  本病多為散發,見於各年齡組,以40~70 歲較多,在美國ILD 發病率為20/10 萬~40/10 萬,美國疾病控制中心統計,炎症后纖維化(膠原血管病、放XX性肺炎和石棉肺)死亡者,男性由48.6/10 萬(1979)上升50.9/10 萬(1991),女性由21.4/10 萬上升至27.2/10 萬,關於ILD 報道日見增多,其發病率也日見增長。   關於特發性肺間質纖維化的發病率不詳。1990~1994 年間有報道估計其發病率為3/10 萬~6/10 萬。本病男性多於女性,新墨西哥州1994 年的調查資料表明特發性肺間質纖維化發病率男性為20.2/10 萬,女性13.2/10 萬,多為中年人,通常在40~70 歲之間,診斷時平均年齡為66 歲,發病率隨年齡增長而增加。35~44 歲年齡段發病率為2.7/10 萬;75 歲以上則發病率增加至175/10 萬。無明顯的地理分佈差異,且無明顯種族傾向,但其病死率似乎白人高於黑人,其原因不清。死亡率隨年齡增長而增加。   對於病因未明的ILD 尚無法預防。但吸煙者發展為特發性肺間質纖維化的危險性增加,且隨吸煙者的增加,危險性增加。病因已明的ILD 的預防應該是對於凡是在大粉塵量工作環境中的各類人員,長期接觸刺激性強的氣體如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放XX性損傷者以及養鳥人群等進行重點監測,定期進行肺功能測定、血氣分析及常規的X 線檢查,及時早期發現疾病,及時診治。另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。

治療方案

常規治療

  特發性肺間質纖維化是一種進展性的疾病,未經治療的患者其自然病程平均2~4 年,自從應用腎上腺皮質激素后可延長到6 年左右。不論是早期還是晚期,都應立即進行治療,使新出現的肺泡炎吸收好轉,部分纖維化亦可改善並可阻止疾病發展,首選藥物為皮質激素,其次為免疫抑製劑及中藥腎上腺皮質激素可調節炎症和免疫過程,降低免疫複合物含量,抑制肺泡內巨噬細胞的增殖和T 淋巴細胞因子功能,在肺泡炎和細胞滲出階段應用,可使部分患者的肺部X 線陰影吸收好轉,臨床癥狀有顯著改善,肺功能進步。如在晚期廣泛間質纖維化和蜂窩肺階段開始治療,臨床癥狀亦可有不同程度的改善,但肺部陰影和肺功能無明顯的進步。慢性型常規起始劑量潑尼松40~60mg/d,分3~4 次服用。待病情穩定,X 線陰影不再吸收可逐漸減量,維持4~8 周后每次減5mg,待減至20mg/d 時,每周每次減2.5mg,以後10mg/d維持應短於1 年。如減量過程中病情複發加重,應再重新加大劑量控制病情,仍然有效。療程可延長至兩年,如病情需要可終身使用。應注意檢測藥物副作用,盡可能以最小的劑量,最少的副作用達到最好的效果。應用糖皮質激素時應注意機會致病菌感染,注意肺結核的複發,必要時聯合應用抗結核藥物,長期應用糖皮質激素應注意真菌的感染。如病情進展凶險或急性型發病者,可用糖皮質激素衝擊療法,如甲潑尼龍(甲基潑尼松)500mg/d,持續3~5 天,病情穩定后改口服。最後根據個體差異找出最佳維持量,避免複發。因特殊原因不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫抑製劑,或減少皮質激素量加用免疫抑製劑。中藥如川芎嗪刺五加丹參都具有活血化瘀的作用,有一定的預防間質纖維化的作用,雷公藤多甙具有確切的抗炎、免疫抑製作用,能抑制輔助T 淋巴細胞,間接地抑制了體液免疫,對預防肺間質纖維化有一定的作用,可作為重要的輔助藥物。   青黴胺與激素和單用激素治療肺間質纖維化,療效比較無明顯差異,但青黴胺+激素組副作用明顯少於單用激素組,但青黴胺應用前應做青黴胺皮試,注意其副作用,主要副作用為胃腸道反應和過敏反應。尚在實驗研究階段的抗細胞因子療法,尚無定論。其他對症治療包括糾正缺氧,改善心肺功能,控制細菌感染等。肺移植技術在一些技術先進的國家已開展並收到一定療效,單肺移植1 年存活率達73.1%,3 年存活率62.7%,雙肺移植1 年存活率70%,3 年存活率55%。

藥物治療

  西藥治療   IPF是一種持續發展的疾病,治療原則主要在於積極控制肺泡炎並使之逆轉,進而防止發展為不可逆的肺纖維化,但迄今尚無特效療法。糖皮質激素仍為首選藥物,其次為免疫抑製劑等。   1.皮質激素慢性型常規起始劑量為強的松30~40mg/日,分3~4次服用。待病情穩定,X線陰影不再吸收可逐漸減量,約持續4~6周后每次減5mg,待減至20mg/日,每次減2.5mg,如患者感病情不穩定,減量更應緩慢,甚至每次僅減1mg。維持量不小於10mg/日,療程不應少於1年。如減量過程中病情反覆,應再重新加大劑量控制病情,仍然有效。如病情需要,可終身服用。治療開始后絕大多數病人于短期內臨床癥狀好轉或明顯好轉,而肺部X線陰影變化不明顯。如為急性型或已發展到嚴重缺氧階段則激素應自大劑量開始,以便迅速扭轉病情。強的松60~80mg/日,分3~4次應用。如病情凶險開始即用衝擊療法,靜脈注XX甲基強的松龍500~1000mg/日,持續3~5天,病情穩走即改為口服,最後根據個體差異找出最佳維持量,避免複發。   2.免疫抑製劑 皮質激素療效不理想時,可改用免疫抑製劑或聯合用藥,但效果待定。   (1)硫唑嘌呤:為首選藥物,劑量為100mg/日,每日一次口服,副作用小。   (2)環磷酰胺:劑量為100mg/日,口服。效果不及硫唑嘌呤。其副作用力骨髓抑制等,故應嚴密觀察。   (3)雷公藤多甙:具有確切的抗炎、免疫抑製作用,與激素或免疫抑製劑聯合應用可減少上述兩葯的劑量並增加療效,劑量為10~20mg,每日3次,口服。   3.對症治療 如出現繼發感染時應根據細菌類型選擇抗菌素;低氧血症可給予低流量氧吸入。   中藥治療   間質性肺炎中醫屬於「肺痹」範疇。肺為邪痹,氣血不通,絡脈瘀阻,並存在著由肺痹→肺痿的臨床演變過程;肺纖維化病程日久,肺葉萎弱不用,氣血不充,絡虛不榮,則可屬「肺痿」。部分學者認為,「肺痹」與「肺痿」均可作為其病名,二者反映了病程發生髮展的不同階段的病機特點,故臨證應正確處理二者之間的辯證關係,分別虛實主次、輕重緩急,從而確定病名歸屬。   間質性肺炎選擇中醫藥治療時,應著眼整體調整,給予個體化的辨證論治,而迄今不存在能「通治」本病的固定方葯。   間質性肺炎生活注意事項:   1、要保證有足夠的休息,還要注意保暖,避免受寒,預防各種感染。注意氣候變化,特別是冬春季節,氣溫變化劇烈,及時增減衣物,避免受寒后加重病情。    2、要有舒適的居住環境。房間要安靜,保持清潔衛生,空氣要清新、濕潤、流通,避免煙霧、香水、空氣清新劑等帶有濃烈氣味的刺激因素,也要避免吸入過冷、過干、過濕的空氣。   3、飲食方面,飲食上要清淡、易消化,以流質或半流質為主,多吃瓜果蔬菜,多飲水,避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、魚、蝦等易誘發哮喘的食物。不要吃刺激性的食物。總的說來飲食特點應是:飲食必須做到多樣化,合理搭配、富有營養、比例適宜,並且宜於消化吸收。   4、精神上應保持愉快樂觀的情緒,防止精神刺激和精神過度緊張。這就要求你要有一個豁達開朗的生活態度,也就是說要保持精神愉快,就要培養「知足常樂」的思想,不過分追求名利和享受要體會「比上不足,比下有餘」的道理,這樣可以感到生活和心理上的滿足。保持精神愉快,還要把日常生活安排得豐富多彩。   5、遠離外源性過敏原,諸如:一些花草(尤其對花粉過敏者)、用羽毛或陳舊棉絮等易引起過敏的物品填充的被褥、枕頭、鳥類、動物(寵物或實驗飼養者)、木材紅杉塵、軟木加工)、蔗糖加工、蘑菇養殖、乳酪、釀酒加工、發霉稻草暴露、水源(熱水管道、空調,濕化器,桑那浴)以及農業殺蟲劑或除莠劑等。

擇優方案

  糖皮質激素治療,潑尼松(強地松)40~60mg/d,待病情穩定4~8 周逐漸減量,每次減5mg,減至20mg/d,每周每次減2.5mg,減至10mg/d,維持不應短於1 年。

康復治療

  肺間質纖維化患者的康復也是非常重要的,包括:   ①營養支持療法:隨病情的進展,缺氧狀況的進一步加重,患者的活動量明顯減少,肌肉組織明顯萎縮,加之反覆合併感染,食慾減退,常常伴有體重進行性下降,最後導致呼吸肌衰竭,加重病情甚至死亡。故營養支持治療尤為重要,其目的是給病人提供合理的營養,保證機體細胞代謝,維持器官組織的結構,參與機體的生理、免疫機能的調控與組織的修復,促進病人康復。   ②氧療:家中應備有氧氣瓶或小型制氧機,可隨時緩解呼吸困難癥狀。   ③運動:病情輕者最適宜應用康復治療如醫療體育,效果較好,能顯著改善肺功能和自覺癥狀,預防病變的進一步發展。病情較重者可謹慎地鍛煉,使能適應日常輕微的活動。   ④預防感染:按氣候變化增減衣服,可應用免疫抑製劑,提高機體免疫力

預后預防

預后

  對於間質性纖維化的預后估計,絕大部分預后不佳,其病程長短依賴於病情的進展,急性期最短兩周內死亡,發展慢者可長達20 年以上。自從應用糖皮質激素及免疫抑製劑及中藥后,病程已明顯延長。但多數患者最終死於呼吸衰竭。極少數患者經治療后病情穩定,長期緩解。

預防

肺炎預防

  對於病因未明的ILD尚無法預防。但吸煙者發展為特發性肺間質纖維化的危險性增加,且隨吸煙者的增加,危險性增加。病因已明的ILD 的預防應該是對於凡是在大粉塵量工作環境中的各類人員,長期接觸刺激性強的氣體如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放XX性損傷者以及養鳥人群等進行重點監測,定期進行肺功能測定、血氣分析及常規的X 線檢查,及時早期發現疾病,及時診治。   另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。通過臨床觀察,ILD 的發病過程有時是很緩慢的,臨床上經常會遇到青年時曾接觸粉塵或毒物而到老年時期才出現明顯癥狀的患者,而對於這些老年患者由於免疫功能低下營養狀態差以及心、肺、腎等基礎疾病的存在,治療上是非常困難的,病死率甚高。   老年人體力活動少可能掩蓋由於此病造成的呼吸困難、氣短等癥狀,故對於此病的高危人群應以家庭為單位,以社區為範圍承擔保健職能,定期開展健康教育和保健咨詢。

飲食調理

  芹菜鯉魚:鯉魚250克,鮮芹菜50克,澱粉、薑絲、蒜絲、醬油白糖、醋、精鹽、味精黃酒、泡酸辣椒菜油適量。將鯉魚切成絲,芹菜切段,把醬油、白糖、醋、味精、黃酒、鹽、澱粉,上湯調成汁。炒鍋置旺火上,下油燒至5成熱,放人魚絲熘散,瀝去余油,放薑絲、泡酸辣椒。芹菜段炒出香味,而後烹入芡汁,放人亮油,起鍋即可。鯉魚有清熱解毒利尿消腫、止咳下氣功效;芹菜有平肝清熱、祛風利濕、養神益氣等功效。鯉魚芹菜合食,適用於急慢性肺炎輔助治療。   兔肉蘑菇絲:熟兔肉100克,蘑菇50克,蔥白25克,辣椒油、醬油、醋、白糖、香油芝麻醬花椒粉、味精適量。將熟兔肉、蔥白分別切絲,蘑菇煮熟。蔥、蘑菇墊底,兔絲蓋面,盛入盤內。用醬油把芝麻醬分次調散,香油調勻成味汁,淋于兔絲卜即可食用。免肉有清熱解毒、益氣健脾、祛濕涼血、利便等功效,蘑菇有解毒潤燥、益氣補脾、化濕止瀉等功效。兔肉蘑菇合食,適用於治療急性肺炎。   鵪鶉百合湯:鵪鶉1只,百合25克,生薑、蔥、味精、細鹽適量。將鵪鶉殺後去毛、去腳爪、去內臟洗凈,放人開水中焯一下,撈出切塊;將百合掰瓣,洗凈,備用。將姜、蔥洗凈,姜拍破,蔥切段。鍋置於旺火上,倒入適量清水,放人鵪鶉,燒開,下百合、姜塊、蔥段,改 用小火燉至鵪鶉熟時,加入鹽、味精燜數分鐘,入湯碗即可食用。鵪鶉肉有補五臟、益肝清肺、清熱利濕、消積止瀉等功效;百合有潤肺止咳養陰清熱清心安神等功效。二者同食,適用於急慢性肺炎。   瘦肉白菜湯:瘦肉、大白菜心各100克,姜、蒜、鹽、味精、雞油少許。瘦肉切絲,白菜洗凈、切絲,放入沸水中,剛熟時撈出,放清水漂凈,濾干水分待用;鍋置於旺火上,下雞油燒五成熟,放人蒜,炒金黃色,再加瘦肉合炒,加入細鹽,人湯煮熟,再加白菜心煮沸,放入味精即可食用。瘦肉有補中益氣生津潤腸功效;大白菜性平味甘,有清熱解毒、化痰止咳、除煩通便等功效。瘦肉、白菜合食,適應于急慢性肺炎引。