腰椎管狹窄

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是指各種形式的椎管神經管以及椎間孔狹窄,及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腿痛及一系列神經系統癥狀出現。稱為腰椎管狹窄症。 因為椎管的狹小,壓迫了位於椎管中的馬尾神經產生腰腿痛等癥狀。如果椎管側方狹窄則神經根也會受到嵌壓,引起軸漿因受壓中斷;神經體液運轉障礙;神經鞘膜相對膨脹;刺激神經末梢;又因血運受阻則組織缺氧靜脈迴流受限局部淤滯等,這些構成產生腰腿疼的病因。 腰椎管狹窄症是指因原發或繼發因素造成椎管結構異常,椎管腔內變窄,出現以間歇跛行為主要特徵的腰腿痛。

概念

  各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄,及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神經系統癥狀出現。稱為腰椎管狹窄症。

椎管狹窄示意圖

臨床中有些病例手術前診為腰椎間盤突出症,術中並無突出的椎間盤,或只有小的突起,主要病變為椎管側方狹窄壓迫神經根,特稱為側隱窩狹窄症,以區別于主椎管狹窄。   側隱窩指椎管向側方延伸的狹窄間隙,主要發生在三葉形椎管,以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側隱窩前後徑小於3mm以下者為狹窄,5mm以上者為正常,在此之間者為相對狹窄。   那麼,側隱窩為什麼會狹窄呢?先天因素可造成側隱窩狹窄,三葉形椎管側隱窩深,前後徑小,從發育上就存在著狹窄症的因素。另一個促成狹窄的重要因素是褪變。椎間盤退變纖維環膨出鈣化椎體後上緣增生,從前方向後突入側隱窩;椎間盤狹窄后,下位椎骨的上關節突上移;峽部增生,黃韌帶肥厚鈣化,自後方突入側隱窩;退變的椎體前或后滑脫,均可促成側隱窩狹窄。

病因

  從現代醫學的角度來看,腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類:   (1)發育性腰椎管狹窄:這種椎管狹窄是由先天性發育異常所致。   (2)退變性腰椎管狹窄:主要是由於脊柱發生退行XX變所引起。   (3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄:由於腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫時,因上下椎管前後移位,使椎管進一步變窄,同時脊椎滑脫,可促進退行性變,更加重椎管狹窄。   (4)外傷性椎管狹窄:脊柱受外傷時,特別是外傷較重引起脊柱骨折脫位時常引起椎管狹窄。   (5)醫源性椎管狹窄:除因為手術操作失誤外,多由於脊柱融合術后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是後路椎板減壓后再於局部行植骨融合術,其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根,引起腰椎管狹窄症

腰椎管結構圖

  (6)腰椎部的各種炎症:包括特異性或非特異性炎症,椎管內或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背脊柱側彎強直性脊柱炎氟骨症、Paget氏病及椎節鬆動均可引起椎管狹窄症。

病因學

簡介

  從中醫學角度來看,先天腎氣不足、腎氣虛衰,以及勞役傷腎為發病的內在因素。若反覆遭受外傷,慢性勞損,以及風寒濕邪的侵襲為其發病的外在因素。其病理機制是腎虛不固,風寒濕邪阻絡,氣滯血瘀,營衛不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛

診斷要點

  應根據臨床表現選擇適當的輔助檢查方法,如各種投照方法的X線平片、脊髓造影、CT掃描、CT脊髓造影、核磁共振等,以做出精確的定位、定性及定量診斷。與腰椎間盤突出症的最大區別是:腰椎間盤突出症一般不具備間歇性跛行主訴與客觀檢查不符、腰部后伸受限三大癥狀,腰椎間盤突出症屈頸試驗直腿抬高試驗多為陽性,而腰椎管狹窄則為陰性。此外,腰椎管狹窄症在影像學上與腰椎間盤突出症有較明顯的區別,即腰椎管狹窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等檢查時均顯示椎管矢狀征小於正常,而腰椎間盤突出症則無。二者是單獨的兩種疾病,但同時還有一定聯繫,可以相伴發生,而且伴發比例相當高,這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出症後期,由於相應的小關節發生滑膜炎滲出反應、關節軟骨磨損及碎裂,導致在椎體側后緣及關節突處出現增生的骨贅,繼發腰椎管狹窄症。在兩病同時發生時,患者可同時表現兩者的癥狀及體征臨床診斷多無困難。   腰椎椎管狹窄症的診斷要點是什麼?腰椎椎管狹窄症常見於中年人以上者,男多於女,患者主要癥狀是長期反覆的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質酸痛灼痛,有的可放XX到大腿外側或前方等處,多為雙側,可左、右腿交替出現癥狀。當站立和行走時,出現腰腿痛或麻木無力,疼痛和跛行逐漸加重,甚至不能繼續行走,休息后癥狀好轉,騎自行車無妨礙。病情嚴重者,可引起尿急排尿困難。部分患者可出現下肢肌肉萎縮,以脛前肌及伸 肌最明顯,肢體痛覺減退,膝或跟腱反XX遲鈍,直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多,沒有任何陽性體征

影像圖

拍攝腰椎正、側、斜位X線片,有助於診斷,常在腰4~5,腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質增生椎體滑脫、腰骶角XX、小關節突肥大等改變。椎管內造影、CT、 MRI檢查,可幫助明確診斷。

間歇性跛行

  間歇性跛行是指患者從開始走路,或走了一段路程以後(一般為數百米左右),出現單側或雙側腰酸腿痛,下肢麻木無力,以至跛行,但稍許蹲下或坐下休息片刻后,癥狀可以很快緩解或消失,病人仍可繼續行走,再走一段時間后,上述癥狀再度出現。因為在這一過程中,跛行呈間歇性出現,故稱為間歇性跛行。   間歇性跛行的出現,主要是由於在腰椎管已有狹窄的病理基礎上,因直立時椎體及神經根的壓力負荷XX,再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進一步促使椎管內相應脊神經節的神經根部血管生理性充血,繼而靜脈瘀血以及神經根受牽拉后,相應部位微循環受阻而出現缺血性神經根炎,從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀,當患者蹲下、坐下或平卧休息后,神經根的壓力負荷降低,消除了肌肉活動時的刺激來源,脊髓及神經根缺血狀態得以改善,因此癥狀也隨之減輕、消失。再行走時,再度出現上述癥狀,再休息,癥狀再緩解,如此反覆,交替出現,形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄症的主要臨床特點之一。

鑒別間歇性跛行

  腰椎管狹窄症表現為神經性間歇性跛行,與血管性間歇性跛行 (如血栓閉塞性脈管炎) 不同,區別主要有以下幾方面:   (1)神經性間歇性跛行足背動脈搏動良好,血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。   (2)神經性間歇性跛行下肢可有節段感覺障礙,血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙。   (3)神經性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短,血管性間歇性跛行則不明顯。   (4)必要時,可行動脈造影檢查,神經性間歇性跛行動脈良好,血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區。

腰椎管狹窄的治療方法

  腰椎管狹窄症多見於中老年人,是腰腿疼和下肢行走無力的常見原因。引起的原因是隨著年齡增長,人XX中老年後,腰椎間盤退變,骨質增生,韌帶增厚導致神經周圍空間變小而受壓,患者行走過程中,出現腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、無力、跛行,而不能遠距離行走,嚴重者行走幾十米就很困難,患者往往需要蹲下休息一會兒,方可繼續行走,然後仍需蹲下休息,能夠繼續行走的距離越來越短。這是因為,直立行走時腰椎管的空間是變小的,此時神經受壓加重,神經缺血加重。但是患者騎自行車不受影響,可以騎較遠的路程。腰椎管狹窄症的診斷確立,需要醫生根據患者的癥狀和體征,結合影像學表現方能確立。單純根據患者的臨床表現或單純根據影像學表現均不能確立診斷。   目前治療方法很多,可以保守治療,休息、理療按摩服藥等。絕大多數病人通過保守治療是可以獲得較好的療效的。第一注意卧床休息,避免腰椎受外力壓迫,第二,應用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量,增加腰椎前韌帶,后韌帶及側韌帶的力量,避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶,肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛煉可以預防和延緩腰椎病的發生和發展並治療早期腰椎管狹窄。據調查,腰部肌肉韌帶發達,力量大的人群中,腰椎管狹窄繼續發作發展的幾率下降了80%,所以,腰部周圍韌帶,肌肉的鍛煉強大,對於腰椎管狹窄的治療恢復有著重要的意義。   在這一方面,建議腰椎管狹窄患者在日常居家治療時多關注國內常用的一些醫療器械,比如,腰痛治療帶等等,都屬於國內多功能治療的常用方法。   腰痛治療帶屬醫療器械產品,產品設計結構兼具磁療、熱蒸、牽引固定四大功效。   (1)對於因扭傷、久坐、寒冷等原因導致血液循環不暢、淤血水腫等引起的腰痛,磁療可以改善微循環和組織代謝,促進血脈通暢從而達到止痛。對於因腰部炎症、腰椎退行性改變引起的腰痛,磁療可以提高致痛物質水解酶的活性,使緩激肽組織胺、5-羥色胺等致痛物質水解或轉化,達到止痛的作用。對於腎虛腰痛、牽扯性腰痛等,磁場作用於人體,通過經絡穴位增強生物電磁能,可推動經氣的運行,疏通經絡,達到通經止痛的效果。   (2)獨有的真皮加厚不透氣帶體設計,確保所覆蓋的患部保持較高的皮膚溫度和潮濕度,產生自身熱蒸理療效果,有利於增加局部血液循環。   (3)大真皮帶體內層附加有支撐曲度鋼片,強調了牽引和固定治療的優點,可有效支撐脊柱和腰椎,增強腰肌收縮力,更好地治療腰椎間盤突出症、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生腰椎肥大、腰椎管狹窄等病癥導致的腰痛。   (4)使用非常方便,可以根據自己的體型或舒適程度調整系帶,不論是行走鍛煉或伏案工作或卧床休息均不影響治療。   所以,綜合來考慮,使用對症的方法,注意堅持治療,腰椎管狹窄是完全可以得到痊愈。

治療方法

  1)手法治療:手法治療的目的是活血舒筋,疏散瘀血,松解粘連,使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法拿法搓法擦法以及下肢屈伸的被動運動[1]   (2)針灸治療:可取腰陽關腎俞大腸俞氣海俞命門環跳風市委中、昆崙等穴位,每日1次,10次為一療程。   (3)藥物治療:對神經根的無菌性炎症可採用鎮痛消炎藥物如芬必得等。中藥治宜溫通經絡、強壯筋骨,可用補腎壯筋湯加減,常用藥熟地炮姜杜仲牛膝、制狗脊續斷等。氣虛血虧者加黃芪党參當歸白芍。腰腿冷痛者加雞血藤獨活桂枝淫羊藿等。   (4)封閉治療:可用硬膜外封閉,能消除腫脹,松解粘連,緩解癥狀,常用醋酸強的松龍12.5mg加1%普魯卡因10ml,每周一次。   (5)醫療體育可加強背伸肌腹肌肌力鍛煉,使腰椎的穩定性增加,從而推遲腰椎關節退變演變的速度。打太極拳本病有較好的作用。   (6)手術治療:經上述保守治療無效或效果不顯者,可考慮手術治療。

手術指征

  手術指征是:   (1)活動后腰及腿痛,影響生活工作,經保守治療不愈者。   (2)進行性跛行加重,或站立時間漸縮短者。   (3)神經機能出現明顯缺損者。   手術的目的是解除神經組織和血管在椎管內、神經根管內或椎間孔內所受的壓迫。常用的手術方式為椎板切除、神經根減壓術。

非手術治療

  非手術治療的方法包括:用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎葯除減輕神經受壓所致的炎XX外,還具有止痛效果。這類藥物應用較多,但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能,非類固醇抗炎葯可致胃及十二指腸潰瘍,也影響肝腎功能,用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明,肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛,增加行走的距離〔1.2.4〕。   治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效,這種鍛練腰呈屈曲位,多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練,因腰椎不受力,故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用於軟組織理療的方法較多,包括:熱療冰療超聲、按摩、電刺激和牽引等方法,雖較常用,但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而,對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的,鍛練和理療較安全,可延遲手術治療,鍛練可改善病人全身情況,即使不減輕癥狀,也有利於更好地接受手術治療〔1-3〕   腰圍保護可增加腰椎的穩定性,以減輕疼痛,但應短期應用,以免發生腰肌萎縮。   硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議,一般認為,用於治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人,用於減輕根性疼痛,經雙盲交叉對比研究結果表明,在對照組(硬膜外注XX生理鹽水)與實驗組(硬膜外注XX激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人,60%疼痛癥狀短期有減輕,僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。   Derby等人研究的結果表明,對硬膜外激素封閉治療反應好,其手術治療也取得滿意的效果,對硬膜外激素封閉治療反應差,其手術治療也未取得滿意的效果,對根性痛<1年者,應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例),24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕,10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療,每周1次,連續3次,疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學腦膜炎併發症,但在非手術治療中,仍是一種重要的治療方法。不少作者認為,具有相對安全,副作用小,病人易於接受等優點〔1.2〕。

推拿按摩

  手法治療可以減輕腰部肌肉緊張,松解粘連,擴大椎管,消腫化瘀,減輕疼痛,使癥狀得以緩解或消失。常用手法如下:   1.蹬腿牽引法:患者仰卧位,術者立於患側,以右下肢為例,術者一手托住患肢踝關節前方,另一手握小腿後方,使髖、膝關節呈屈曲位,雙手配合,使髖關節作被動的順時針或逆時針方向的旋轉活動各3~5圈,然後囑患者配合用力,迅速向上作蹬腿活動,術者順著蹬腿的方向用力向上牽引患肢,操作3~5次,必要時依同法治療另一例。   2.腰部按抖法:助手兩人,一人握住患者腋下部,一人握住患者踝部,二人對抗牽引。醫者兩手重疊在一起,置於第4腰椎處進行按壓抖動,一般要求按抖20~30次。   3.直腿屈腰法:病人仰卧位,或兩腿伸直端坐床上,兩足朝向床頭端。術者面對病員站立於床頭一端,盡量用兩大腿前側抵住病人兩足底部,然後以兩手握住病人的兩手或前臂,用力將病員拉向自己身前,再放回到原位,一拉一松,迅速操作,重複操作8~12次。

針灸

  1、體針:常用穴:腎俞、白環俞、環跳、承扶殷門、委中、陽陵泉。   方法:每次選用3~5個穴位,用瀉法。選穴以常用穴為主,根據其疼痛可加夾脊穴阿是穴循經取穴。   2、耳針:常用穴:坐骨腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。   方法:用中強刺激留針10~10分鐘。針刺療法取腎俞、環跳、委中等穴,每日1次,10次為一療程。   針灸治療是在中醫基本理論指導下,運用針和灸的方法,對人體腧穴進行針刺和艾灸,通過經絡的作用,達到治病的目的。針灸具有調和陰陽、疏通經絡、扶正法邪的作用。

臨床表現

癥狀概述

  能明顯的腰腿痛癥狀和間歇性跛行。患者常在步行一、二百米時產生腰腿痛,彎腰休息一會或下蹲后癥狀會立即減輕或消失,若繼續再走,不久疼痛又出現。脊柱后伸時癥狀加重,前屈時癥狀減輕。少數病例因

腰椎管狹窄示意圖

壓迫馬尾及神經根而影響大、小便,甚至造成下肢不完全性癱瘓。椎管狹窄病人往往主訴多而體征少。檢查脊椎偏斜不明顯,腰椎正常,只是后伸痛。直腿抬高試驗正常或只有中度牽拉痛。少數病人下肢肌肉萎縮,跟腱反XX有時減弱或消失。

下腰痛

  大多數腰椎管狹窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微,卧床休息則減輕或消失,腰前屈不受限制,后伸活動往往受限。

腰椎管

神經根壓迫癥狀

  神經根管狹窄引起相應的神經根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現為間歇性跛行,另一些表現為持續性放XX性神經根癥狀,多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛,疼痛的程度不同。神經根癥狀的部位與受壓神經根有關,表現為相應的神經根性分佈區針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反XX異常。

馬尾神經壓迫症

  腰椎管狹窄症可導致馬尾神經受壓迫,出現馬鞍區的癥狀與體征以及括約肌的癥狀,嚴重時可出現大小便及XX障礙癥狀。

分類

國際分類

  按國際分類法分為以下幾類:   (1)脊椎退變所致的狹窄:因脊椎受老年改變及勞損的影響,而使椎板增厚,椎體骨贅增生等,使椎管產生容積上的縮小,而致狹窄、小關節肥大以及黃韌帶肥厚等。   (2)複合因素所致的狹窄:先天後天畸形同時存在之狹窄,椎間盤突出使椎管容積變小,或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的複合原因之狹窄。   (3)脊椎滑脫症(退化性)與骨溶解病所致狹窄。

內部組織圖

(4)醫源性狹窄:有術后的骨質增生與髓核溶解素注XX所造成的瘢痕增生粘連等。   (5)損傷性狹窄:如壓縮骨折與骨折脫位。   (6)其他:畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形,椎管可縮小;氟中毒也可使增生畸形,造成狹窄。

中醫分類

  中醫主要可分為:腎虛、外邪侵襲等類型。   1.腎虛型:偏於腎陽虛者宜溫補腎陽,用青娥丸右歸丸或補腎壯筋湯加減。偏於腎陰虛者,宜滋補腎陰,可用左歸丸大補陰丸。   2.外邪侵襲型:寒濕腰痛者,治以祛寒除濕,溫經通絡。偏於風濕者以獨活寄生湯為主;寒邪重者,以麻桂溫經湯為主;濕邪偏重者,以加味術附湯為主。濕熱型腰痛者,治宜清熱化濕,方用加味二妙湯

類型

  [2]椎管狹窄一般分先天性(原發性)和後天性(繼發性)。按部位分為頸椎管狹窄、腰椎管狹窄、胸椎管狹窄。按解剖部位分可分為中央型狹窄、側隱窩狹窄、神經根孔狹窄。   根據病因與狹窄的部位分類腰椎管狹窄症除導致狹窄的各種臨床獨立的疾病外,任何原因引起中央椎管、神經根管、椎間孔的狹窄而出現馬尾或神經根癥狀者皆應稱為腰椎管狹窄症。一般結合病因與狹窄的部位可分為發育性腰椎管狹窄症、繼發性腰椎管狹窄症和混合性腰椎管狹窄症三大類。   1、發育性腰椎管狹窄症

對比圖

  發育性腰椎管狹窄是指在出生后椎管的後部結構發育上的障礙。使椎弓根形狀、關節突形態異常所引起的骨性容積窄小。其特點是稚弓根變短,因而椎管前後徑縮小至12mm以下,椎板增厚,關節突內聚,使椎管的容稅也隨之縮小。軟骨發育不良所致腰椎管狹窄往往是椎管各徑線的短小,椎骨的橫斷面呈三葉狀,不僅中央管狹窄,側隱窩也狹窄。發育性腰椎營狹窄的範圍絕大多數累及2-3個節段,而且多在腰椎3-5水平。   2、繼發性腰椎管狹窄症   繼發性腰椎管狹窄症又稱退變性腰椎管狹窄症,是由腰椎椎體、椎間盤和椎后關節突的退行性變所引起的椎管腔的狹窄。其時椎間盤萎縮吸收、環狀韌帶鬆弛、椎后小關節的軟骨破壞或消失、關節囊鬆弛以致關節不穩,致使脊椎半脫位和骨質增生,以及椎板增厚超過5mm,黃韌帶肥厚超過4mm,而導致馬尾及脊抻經根的刺激或壓迫。此外如畸形性骨炎、氟骨症等均可因椎體、椎板和軟組織增厚而使椎管內容積減小,壓迫或刺激神經引起椎管狹窄症。   3、混合性腰椎管狹窄症   是指在發育性腰椎管狹窄的基礎上附加有退行性腰椎管狹窄症或腰椎間盤突出症,或者是在發育性與退行性腰椎管狹窄並存的基礎上,又附加有腰椎間盤突出症,三者共存的即稱為混合性腰椎管狹窄症。發育性腰椎管狹窄很少單獨出現臨床癥狀,往往是在伴發退行性椎管狹窄或椎間盤突出后才出現馬尾或神經根壓迫癥狀。   根據椎管狹窄的範圍分類另外,腰椎管狹窄症還可根據椎管狹窄的範圍分為局限性腰椎管狹窄和廣泛性多節段腰椎管狹窄兩類。

危害

  腰椎管和神經根管因為骨性、纖維性增生或椎間盤突出導致一個或多個平面官腔狹窄,壓迫馬尾或神經根而產生下肢運動、感覺和肛門膀胱的括約肌功能障礙等,稱為腰椎管狹窄症。   治療傳統的中醫認為本病發生的主要原因是:先天腎氣不足、腎氣虛衰、以及勞損傷腎為其發病的內在因素,反覆遭受外傷、慢性勞損、以及風、寒、濕邪的侵襲為其外因。   主要病機是腎虛不固,風寒濕邪阻絡,氣滯血凝,營衛不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。