代謝綜合征

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代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是多種代謝成分異常聚集的病理狀態,是一組複雜的代謝紊亂癥候群,是導致糖尿病(DM)心腦血管疾病(CVD)的危險因素,其集簇發生可能與胰島素抵抗(IR)有關,目前已成為心內科和糖尿病(DM)醫師共同關注的熱點,國內外至今對它的認識爭議頗多。

臨床表現

  1、腹部肥胖超重;    2、致動脈粥樣硬化血脂異常[高甘油三酯(TG)血症及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]低下;   3、高血壓;   4、胰島素抗性及/或葡萄糖耐量異常;   5、有些標準中還包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及促炎癥狀態(C-反應蛋白CRP)增高及促血栓狀態(纖維蛋白原增高和纖溶酶原抑制物—1,PAI-1)增高。   這些成分聚集出現在同一個體中,使患心血管疾病的風險大為增加。

定義過程

  1988年Reaven注意到脂質異常、高血壓高甘油三酯血症常彙集一

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起,提出了「X-綜合征,X-Syndrome 」的概念,並把胰島素抗性作為X綜合征的主要特點。鑒於本綜合征與多種代謝相關疾病有密切的聯繫,1997年Zimmet等主張將其命名為代謝綜合征。   1999年世界衛生組織(WHO)首次對代謝綜合征進行工作定義,隨後6年來美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)、歐洲胰島素抵抗工作組(EGIR)和美國臨床分泌醫師學會(AACE)等基於不同的出發點和適用目的,對代謝綜合征的定義各有不同,2004年中華醫學會糖尿病學會也提出了中國人的工作定義即CDS標準 (見附表1~3)。這些定義各有特點及其實際意義,如WHO的定義精確,診斷率高,但是需測定胰島素抵抗指數(IR)及確定背景人群,臨床應用中有一定難度,ATP Ⅲ定義簡單易行、經濟實用。WHO和EGIR的定義偏重於基礎研究,NCEP ATP Ⅲ和AACE的定義偏重於臨床應用。這些定義的差別造成了學術交流和臨床研究的混淆(特別是在比較不同研究資料時),因此有必要建立統一的代謝綜合征定義。   基於上述原因,2005年4月14日,國際糖尿病聯盟(IDF)在綜合了來自世界六大洲糖尿病學、心血管病學、血脂學、公共衛生流行病學、遺傳學、營養和代謝病學專家意見的基礎上,頒布了新的代謝綜合征工作定義,這是國際學術界第一個關於代謝綜合征的全球統一定義。

診斷標準

2005IDF的新定義

  診斷代謝綜合征必須符合以下條件:

代謝綜合征

  1、中心性肥胖(歐洲男性腰圍≥94cm,女性腰圍≥80cm,不同種族腰圍有各自的參考值);   2、合併以下四項指標中任二項:   (1)甘油三酯(TG)水平升高:>150mg/dl(1.7mmol/l),或已接受相應治療;   (2)高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平降低:男性<40mg/dl(1.03mmol/l),女性<50mg/dl(1.29mmol/l),或已接受相應治療;   (3)血壓升高:收縮壓≥130或舒張壓≥85mm Hg,或已接受相應治療或此前已診斷高血壓;   (4)空腹血糖(FPG)升高:FPG≥100mg/dl(5.6mmol/l),或此前已診斷2型糖尿病或已接受相應治療。如果FPG≥100mg/dl(5.6mmol/l)強烈推薦進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),但是OGTT在診斷代謝綜合征時並非必要。

CDS的診斷標準

  具備以下4項組成成分中的3項或全部者:   1、超重和(或)肥胖 BMI≥25.0Kg/M2;   2、高血糖 FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)和(或)2hPG≥7.8 mmol/L(140mg/dl),和(或)已確診糖尿病並治療者;   3、高血壓 SBP/DBP≥140/90mmHg,和(或)已確診高血壓並治療者;   4、血脂紊亂 空腹血TG≥1.7 mmol/L(110mg/dl),和(或)空腹血HDL_C<0.9 mmol/L(35mg/dl)(男),<1.0 mmol/L(39mg/dl)(女)。

IDF青少年診斷標準

  1、6≤年齡<10(歲):肥胖:腰圍≥第90百分位

代謝綜合征漫畫

,不診斷為代謝綜合征,但腹型肥胖者建議減肥;而有下列家族史者建議進一步檢查:代謝綜合征、2型糖尿病、血脂紊亂、心血管疾病、高血壓、肥胖。   2、10≤年齡<16(歲):肥胖:腰圍≥第90百分位;若成人界點較低則取成人界點,同時至少2項:   (1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)(建議葡萄糖耐量試驗)或已是2型糖尿病;   (2)收縮壓≥130mmHg(17.3kPa)或舒張壓≥85mmHg(11.3kPa);   (3)HDL-C(mmol/L)<1.03;   (4)TG(mmol/L)≥1.70。   3、年齡≥16(歲):肥胖:腰圍值因人種性別不同,同時至少2項:   (1)FPG≥5.6mmol/L(100mg/dL)或已是2型糖尿病;   (2)收縮壓≥130mmHg(17.3kPa)或舒張壓≥85mmHg(11.3kPa)或已確認為高血壓並治療者;   (3)HDL-C(mmol/L)<1.03(男),<1.29(女)或已調脂治療者;   (4)TG(mmol/L)≥1.70或已調脂治療者。

不同種族的腰圍參考值

  中心性肥胖很容易通過腰圍而獲得,下表是按照性別和種族(不是居住地)分組,IDF認為這些綜合各種不同來源的切點很實際,而且我們還需要對這些數據不斷更新使腰圍的切點更能夠充分反應代謝綜合征的危險性。   為了將來更好的對相關數據進行比較,歐洲起源的人口的流行病學研究應該採用歐洲和北美這樣兩個切點。   雖然美國在臨床診斷代謝綜合症時對所有種族的人群均採用較高的切點,但是我們強烈推薦在流行病學調查病例分析時對於不同的種族要使用不同的腰圍的切點。同樣,日本或南亞人採用的腰圍的標準也適用於移居國外的日本和南亞人,而與其居住地無關。   不同種族的腰圍參考值如下:   歐洲國家:歐洲(在美國臨床操作中仍會採用ATPⅢ的參考)男性腰圍≥94CM。   亞洲國家:來處中國、馬來西亞和亞洲的印第安人,男性腰圍≥90CM,女性腰圍≥80CM;中國,男性腰圍≥90CM,女性腰圍≥80CM;日本,男性腰圍≥85CM,女性腰圍≥90CM。   其他地區:同種族的中南部美國人,暫時參考南亞的推薦值;亞撒哈拉非洲人,暫時參考歐洲的推薦值;地中海東部和中東地區,暫時參考歐洲的推薦值。

備註

  1、iDF關於代謝綜合征的新定義與ATP Ⅲ的定義最接近, 包含有完全相同的參數:中心性肥胖、TG、HDL-C、高血壓和高血糖。其主要區別是新標準以中心性肥胖作為基本條件,且腰圍值低於ATP Ⅲ標準,並有種族地區的不同。   2、IDF關於代謝綜合征的新定義中血壓和血脂的切點沒變,但空腹高血糖切點採納了美國糖尿病協會(ADA)最新的空腹血糖異常標準。新定義不包括任何胰島素抵抗指標的測定,高血糖也不是一項必須指標,這不同於WHO和EGIR。   3、iDF關於代謝綜合征的新定義的核心是中心性肥胖,腰圍切點歐洲人男性≥94cm, 女性≥80cm, 中國人、日本人及南亞人不同。美國人仍採用ATP Ⅲ標準,男性≥102cm,女性≥88cm。值得一提的是,中國人群腰圍切點的確定,主要基於中國上海市和香港的流行病學資料,男性≥90cm, 女≥80cm。   簡便、全球統一的標準有助於全球範圍內的廣泛應用,為全球範圍內的臨床實踐和流行病學研究提供了方便,有助於我們對不同研究資料的直接比較,對了解代謝綜合征所有組份對心血管危險的確切影響;如何在不同人群中能夠更好地確定代謝綜合征高危人群;不同危險因素集聚與心血管終點之間的關係以及對代謝綜合征及其各組份的最佳、最具預測能力的定義無疑具有深遠意義。

病理生理

發病機制

  代謝綜合征的核心是胰島素抵抗。   產生胰島素抵抗的原因有遺傳性基因缺陷)和獲得性(環境因素)兩個方面。基因缺陷可發生在胰島素受體和受體后信號轉導的各個途徑,獲得性因素包括胰島素受體抗體、某些升糖激素、胰島澱粉多肽慢性高血糖、高血脂毒性生活方式西方化以及飲食結構不合理等。   從普通意義上來說,胰島素抵抗即胰島素促進葡萄糖利用

代謝綜合征成因

力的下降。由於葡萄糖利用減少引起血糖水平升高,繼而胰島素代償性增多,表現為高胰島素血症,這是胰島素抵抗的直接表現。   目前測量胰島素抵抗水平的方法主要有:1、胰島素鉗夾試驗;2、歇採樣靜脈葡萄糖耐量試驗(FSIGT);3、OMA-IR 測定,它的計算公式為:IR=胰島素(μU/mL)×葡萄糖(mmol/L)÷22.5;4、服葡萄糖耐量試驗。   其中高胰島素鉗夾試驗是檢驗胰島素抵抗的金標準,但是由於操作繁瑣,難以在臨床上施行,所以目前應用最廣泛的還是HOMA-IR測定。

病理生理

  胰島素抵抗會引起一系列的後果,對重要器官產生損害胰腺也是胰島素抵抗受累的主要器官。為了代償對胰島素需求增加,胰島素分泌也相應增加。在這種應激狀態下,存在糖尿病遺傳易感因素的個體胰腺β細胞凋亡速度就會加快,非常容易出現高血糖,發展為臨床糖尿病。胰島素抵抗同時啟動了胰島細胞上的一系列炎症反應。高糖毒性和脂毒性都對β細胞造成明顯的損害。胰島中胰淀素沉積增多,進一步促進β細胞凋亡。   胰島素抵抗還會造成全身性的影響。胰島素抵抗會啟動一系列炎症反應,胰島素抵抗個體其炎症因子標記物,如C反應蛋白(CRP)和細胞因子白介素6(IL-6)水平會明顯升高。 胰島素抵抗還通過對內皮功能的損害,加速動脈粥樣硬化的進程。胰島素抵抗個體的內皮功能障礙表現為粘附因子增多、平滑肌細胞增生以及血管擴張功能下降。這一系列改變是促進動脈粥樣硬化形成的重要因素。   胰島素抵抗還引起凝血和纖溶狀態的失衡,出現高凝狀態:由於纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制因子1(PAI-1)水平明顯增加,一旦體內發生血液凝固,患者不能正常啟動纖溶過程,極易造成血栓的形成。

脂肪代謝和代謝綜合征

  內臟脂肪堆積是代謝綜合征的重要特徵,也是導致胰島素抵抗的主要原因。目前認為內臟脂肪含量受遺傳背景的影響,亞裔人群就具有脂肪容易堆積在內髒的特點。在內臟脂肪堆積的個體中,首先受累的臟器是肝臟。過多遊離脂肪酸的沉積即可導致脂肪肝,並會引起肝酶水平升高,甚至肝臟結構的改變。同樣,脂肪在胰腺堆積后可造成β細胞功能障礙。脂肪在內臟堆積還會引起分泌瘦素、脂聯素、抵抗素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、血管緊張素、PAI-1等。   目前認為脂聯素在代謝綜合征的發生中起重要作用。脂聯素可通過直接或間接的方法增加胰島素的敏感性,促進肌肉對脂肪酸的攝取及代謝,降低肌肉、肝臟、循環血液中遊離脂肪酸(FFA)及TG濃度以解除高脂血症所引起胰島素抵抗。脂聯素還可通過抑制單核細胞的前體細胞增殖及成熟巨噬細胞的功能而抑制TNF-α基因表達,對炎症

代謝綜合征

反應起負調節作用,從而有助於受損部位內皮細胞恢復,對心血管系統起間接保護作用。   抵抗素具有抵抗胰島素作用,可能與胰島素敏感組織上的受體結合后,對胰島素通路的一個或幾個位點起作用,抑制胰島素刺激脂肪細胞攝取葡萄糖的能力,抵抗素可能是肥胖與2型DM之間的一個但不是唯一的連接點。具有胰島素抵抗的肥胖個體其脂肪組織中TNF-α mRNA表達增多且與空腹胰島素(Fins)水平呈正相關,TNF-a通過促進脂解使FFA水平增高,抑制肝胰島素的結合與廓清,並通過抑制葡萄糖轉運子(GLUT)4的合成及胰島素受體底物-1的酪氨酸化而導致胰島素抵抗。另外,代謝綜合征患者血漿PAI-1活性明顯增高,而PAI-1的活性與血漿免疫反應性胰島素水平明顯相關,胰島素抵抗與高胰島素血症時胰島素和胰島素原可使PAI-1水平增高。纖維蛋白原和PAI-1可共同導致高凝狀態,促進心腦血管疾病的發生與發展。

疾病危害

危害綜述

  多種危險因素聚集者臨床預后不良的危險大於僅有一種危險因素患者,而且其效應不是簡單相加,而是協同加劇。代謝綜合征的危害使發生糖尿病和冠心病與其他心血管病的危險明顯增加。據美國費明漢心血管病流行病基地分析3323名費明漢男女(平均52歲)的8年資料顯示

糖尿病的預告指標

  分析費明漢隊列的糖尿病男女新發病例,可見不論男女代謝綜合征對糖尿病的發生有很高的預告意義。人群糖尿病特異危險近半數可用代謝綜合征來解釋。

冠心病的預告指標

  分析費明漢資料顯示單有代謝綜合征預告新發生冠心病總數約25%。無糖尿病者具有代謝綜合征的一般人群10年冠心病危險不>20%。

加速粥樣硬化性血管病

  代謝綜合征加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發生髮展和死亡危險。

疾病防治

防治綜述

  由於代謝綜合征中的每一種成分都是心血管病的危險因素,它們的聯合作用更強,所以有人將代謝綜合征稱為「死亡四重奏」(中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血症和高血壓),因此代謝綜合征是對一組高度相關疾病的概括性和經濟的診斷與治療的整體概念,要求進行生活方式的干預(如減輕體重、增加體育鍛煉和精神協調),降血糖、調脂和抗高血壓治療都同等重要。   所有的治療都應圍繞降低各種危險因素。包括有效減輕體重;減輕胰島素抵抗;良好控制血糖;改善脂代謝紊亂,控制血壓等。

減輕體重

  任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥。主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物。研究表明,要使肥胖者體重長期降至正常的可能性較小。減肥的目標是至少使體重持久降低5%~15%。   1、飲食調節:控制總熱卡量,減低脂肪攝入。對於25≤BMI≤30mg/m2者,給予每日1200kcal(5021千焦)低熱量飲食,使體重控制在合適範圍。   2、運動鍛煉:提倡每日進行輕至中等強度體力活動30分鐘,如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。   3、減肥藥物:如西布曲明(sibutramine),可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取,減少攝食,減輕體重。常規用藥量是每日5~15mg。奧利司他(orlistat),可通過抑制胃腸道脂肪酶,減少脂肪的吸收,每次120mg,每日3次。

減輕胰島素抵抗

  在減肥和運動外,二甲雙胍過氧化物酶增殖物激活受體γ(PPARγ)激動劑即噻唑烷二酮類物(TZDS)都是臨床常用的增加胰島素敏感性的藥物,但是兩者治療代謝綜合征的作用機制存在很大差異:   1、作用機制不同:TZDS對代謝綜合征的作用部位是脂肪組織,它通過逆轉肥胖體內遊離脂肪含量下降近50%。二甲雙胍主要作用於肝臟和肌肉。二甲雙胍可以顯減少肝臟葡萄糖的輸出和糖異生。   2、體重的影響有很大差別:薈萃分析顯示,TZD使用后體重增加4%~6%,而二甲雙胍卻使體重明顯下降。而且二甲雙胍引起的體重減輕更大程度上是內臟脂肪的減少。有研究顯示,二甲雙胍治療后,總體脂減少約9%,皮下脂肪減少7%,而內臟脂肪減少高達15%。   對新發糖尿病和心血管事件的預防作用也不同:大型臨床研究的資料證實,二甲雙胍干預治療可以預防新發糖尿病(DPP研究)和心血管事件(UKPDS研究)的發生,而TZDS目前缺乏臨床研究結果以證實其具有相似的作用。

調整血脂

  調脂治療在代謝綜合症中的作用也很重要,常見藥物有貝特類和他汀類(HMG-CoA還原酶抑製劑):   1、貝特類:降低TG,同時輕至中度降低TC及LDL-C,升高HDL-C。常用藥物有:非諾貝特苯扎貝特吉非羅齊。   2、他汀類:降低膽固醇作用較強,輕度降低TG及增加HDL-C作用。常用藥物有:阿妥伐他汀、洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀等。

低血壓

  1、據美國第七屆高血壓預防、監測、評估和治療的全民委員會的報告(JNC7),對於收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg的患者必須接受治療。   2、果患者合併糖尿病,當收縮壓≥130mmHg/舒張壓≥80mmHg時必須開始降壓治療。

特別說明

  降壓藥物宜選用不影響糖和脂肪代謝者:   1、首選:血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和/或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),尚可增加胰島素敏感性。常用藥物有:卡托普利依那普利培哚普利、雷米普利、福辛普利等,均為每日一次用藥。ARB製劑有科素亞、安搏維和代文。   2、鈣離子拮抗劑:宜選用長效者。常用藥物有:氨氯地平非洛地平硝苯定控釋片。   3、β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑劑量偏大時可影響糖耐量及增加胰島素抵抗,升高TC和TG。

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