硬膜外血腫

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硬膜外血腫位於顱骨內板與腦膜之間的血腫,好發於幕上半球凸面,約占外傷顱內血腫30%,其形成與顱骨損傷有密切關係,骨折或顱骨的短暫變形,撕破位於骨溝的硬腦膜動脈靜脈竇引起出血或骨折的板障出血,90%的硬腦膜外血腫顱骨線形骨折有關。

發生機制

  多因頭部受過外力直接打擊,產生著力點處的顱骨變形或骨折,傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處,並隨著血腫的XX而使硬膜進一步分離。

出血來源

腦膜血管

  是造成急性硬膜外血腫的主要原因,尤以腦膜中動、靜脈最為常見。

腦膜中動、靜脈位於顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄,受外力打擊后引起骨折,刺破血管引起出血。如損傷位於動脈主幹或大的分支,則出血凶猛,血腫迅速XX·短時間內可形成巨大血腫,導致腦疝。如出血由靜脈引起,則病情發展稍緩。

靜脈竇

  上矢狀竇橫竇和乙狀竇均位於同名骨溝中,如發生騎跨靜脈竇的骨骨折,即可使其受損。此種出血凶猛,與靜脈竇沒有平滑肌層,XX后與無收縮能力有關,而血腫範圍的擴大則因出血使硬膜剝離,剝離的硬膜引致再出血。

顱骨板障靜脈

  顱骨骨折常有板障靜脈出血,但出血量有限,不易單獨形成巨大血腫,是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。

病因病理

  硬膜外血腫發生於硬膜外腔內。占顱內血腫25%-30%,主要以急性發生為主,占86%左右,有時併發其他類型血腫。一般發生在著力點及其附近,經常伴有骨折。由於骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4,其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位判斷血腫部位。故此,硬膜外血腫最好發部位為顳頂區,其次為額頂矢狀竇旁,可單側或雙側。   血腫開始為新鮮血液血塊,幾天後血塊液化並被逐漸吸收,周圍有薄層肉芽組織形成,l個月左右形成肉芽包膜,內含血塊液化之液體,混有柔軟凝塊,有的可機化成固體。

臨床表現

  硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和併發的硬膜下損傷有關。   1、意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒; ②傷后一直昏迷

硬膜外血腫

;③傷后清醒隨即昏迷;④傷后昏迷隨即清醒;⑤傷后昏迷,有一中間清醒期,隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當時昏迷,數分鐘或數小時后意識障礙好轉,甚至完全清醒,繼而因為硬膜外血腫的形成,腦受壓引起再度昏迷。通常認為這種意識狀態的變化不僅僅是硬膜外血腫的典型臨床表現,也是其他顱腦血腫的表現。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態的改變取決於原發腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內其他損傷的存在。   2、神經系統癥狀 單純的硬膜外血腫,早期較少出現神經系統體征,僅在血腫壓迫腦功能區時,才表現出相應癥狀。但如血腫持續XX,引起腦疝時,則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型徵象。當出現此類癥狀時,應及時手術減壓,挽救生命。   3、顱內壓增高 隨著血腫的體積XX,病人常有頭痛嘔吐加劇,出現庫欣反應。如顱內壓持續增高,則引起腦疝,造成嚴重後果。

檢查

  1、著力部位除頭皮挫傷外,常見頭皮局部腫脹,出血經骨折線到骨膜下,或經XX的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。   2、血腫大多位於一側大腦半球表面,故超聲波探查時,中線波移位明顯。   3、顱骨骨折發生率較高,95%顯示顱骨骨折。   4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無血管區。   5、CT掃描,在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。

影像學表現

CT表現

  硬腦膜外血腫絕大多數(85%)都有典型的 CT特點:在顱骨內板下方有雙凸形或

硬膜外血腫

梭形邊緣清楚的高密度影,CT值40HU-100HU;有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區,認為是外傷時間太短仍有新鮮出血(較凝血塊的密度低),並與血塊退縮時溢出的血清混合所致;少數血腫可呈半月形或新月形;個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下;骨窗位常可顯示骨折。此外,血腫可見佔位效應,中線結構移位,病變腦室受壓,變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低,血腫形成晚,CT掃描時血腫可能溶解,表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無癥狀,以後發生慢性硬膜外血腫,這時作增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強,有助於等密度硬膜外血腫的診斷

MRI表現

  血腫發生的部位多位於直接接受暴力的位置,多有局部骨折,頭皮血腫,一般血腫較局限,不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形,邊界銳利,位於顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變,與血腫的期齡有關。急性期,在T1加權像,血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期,在T1和T2加權像均呈高信號。此外,由於血腫佔位效應,患側腦皮質受壓扭曲,即腦回移位征。與顱骨內極距離XX,腦表面(皮質)血管內移等提示腦外佔位病變徵象,得出較明確診斷。

鑒別診斷

  需與硬膜下血腫呈梭形高密度鑒別。

治療

非手術治療:

  對於意識清醒或輕度嗜睡,瞳孔無變化,血腫量幕上<30ml,幕下<10ml,層厚<10mm,中線結構移位<10mm,且病情穩定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療,主要措施是脫水激素止血、抗感染以及活血化瘀等治療,應用脫水劑時在早期不宜大劑量,應以能緩解癥狀為宜,以免顱內壓下降過多,導致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間,應密切注意意識,瞳孔及生命體征的變化,並利用CT作動態觀察,一旦出現手術指征應急診施行手術,清除血腫,以緩解顱內高壓

手術指征

  1、意識障礙程度逐漸加深;   2、顱內壓的監測壓力在2.7kpa以上,並呈進行性升高表現;   3、有局灶性腦損害體征;   4、在非手術治療過程中病情惡化者;   5、兒童硬膜外血腫幕上>20ml,幕下>10ml可考慮手術;   6、尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀,但CT檢查血腫較大(幕上>30ml,幕下>10ml,顳部>20ml,或血腫雖不大但中線移位>1cm),腦室或腦池受壓明顯者;   7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高徵象,應積極手術;

手術禁忌症

  除手術常規禁忌外,頻死的和GCS為3分的極度虛弱的,無反應的,瞳孔已散大的,沒有自主呼吸血壓不升的病人;國外觀點:大於75歲的GCS5分或以下的病人,也應該非手術治療,因為不管做不做手術治療,他們的預后都很差。   四、手術方式   硬膜外血腫   1、骨瓣開顱術:適用於血腫定位準確的患者,術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉碎,可考慮行骨窗開顱術。   2、鑽孔探查術:在緊急情況下對病情急劇惡化,來不及行診斷性檢查時,就應進行鑽孔探查術。所有神經外科醫生都應熟悉這種操作。第一個鑽孔應該在顳區,恰好在顴弓上方,根據神經系統體征定位並制定手術方案:⑴瞳孔散大側;⑵異常運動反應對側;⑶顱骨骨折側。接下來鑽孔應該在枕區與額區。探得血腫后按需要延長切口並擴大骨窗。清除血腫,妥善止血。當一側手術已完成,還應在另一側重複進行。   硬膜外血腫:血腫清除后   3、鑽孔穿刺抽吸術:簡便易行,有利於迅速挽救患者生命,用於特急性硬膜外血腫的緊急搶救,可暫時部分緩解顱高壓,贏得時間,常常用於院前或術前急救。   4、鑽孔置管引流術:也可用於部分急性硬膜外血腫的治療,做到快速引流血腫,搶救病人。其適應症為病情相對穩定,出血量約20~50ml,經CT明確定位,中線移位達0.5cm以上,無繼續出血者。方法:按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鑽孔,XX吸引針管或小引流管,排出部分血腫后再反覆多次注入溶栓藥物尿激酶等並引流,3~6天左右CT複查血腫消失即可拔除引流管。

護理

術前護理

  嚴密觀察病情變化,協助做好CT等各項檢查,注意有無中間清醒期的出現,如傷後頭痛、嘔吐加重,意識障礙逐漸加深,一側瞳孔逐漸散大,對光反XX遲鈍或消失,對側肢體癱瘓,應考慮有血腫形成,應立即通知醫生。凡需手術者,要立即做好術前準備,如禁食、剃頭、配血等,準備好搶救物品及藥品,保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜,將患者置於空調房內,防止患者發熱,以降低腦細胞的耗氧量。

術后護理

  1、卧位:患者回病房後去枕平卧,頭偏向一側,6h后抬高床頭15°~30°,頭頸部枕冰枕或戴冰帽,以減輕腦水腫,降低腦細胞的耗氧量,減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料乾燥,防止傷口感染。   2、病情觀察:定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況並記錄,全麻未清醒者應每15~30min觀察1次。清醒后按醫囑每1~2h觀察1次,神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內情況的變化,患者神志清醒后又逐漸出現意識障礙並進行性加重,一側瞳孔散大,對光反XX遲鈍或消失,對側肢體偏癱,血壓代償性升高,脈搏、呼吸變慢,嘔吐逐漸加重,說明有繼發性顱內出血或腦水腫的危險,應立即通知醫生並積極配合搶救。   3、呼吸道護理:患者回病房后給氧氣吸入,流量2L/min。手術均在全麻插管下進行,清醒前患者易發生舌後墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多,咳嗽、吞咽反XX減弱,嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎,因此,術后要保持呼吸道通暢,及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多,常發生通氣不足而致低氧高碳酸血症動脈血PaCO2增高,缺氧致低謝性酸中毒,使腦脊液pH值下降,可使腦血管擴張,缺氧使腦細胞腫脹,從而使顱內壓增高,使病情加重,必要時需行氣管切開,氣管切開術后應每日清潔、煮沸消毒內套管3~4次,及時吸出呼吸道分泌物,痰液黏稠不易吸出者,可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入,每日2~3次,保持氣管切口處敷料的清潔乾燥,嚴格無菌操作。   4、引流管護理:經常保持頭部引流管的通暢,發現不暢及時通知醫生處理,引流袋與頭顱平齊,每日更換1次,認真觀察並記錄引流液的色及量,保持頭部引流管的固定,防止脫落及扭曲。   5、營養:給高蛋白、高熱量、高維生素飲食,清醒患者術后1~2天給流質,無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食。昏迷、吞咽困難者術后3~5天給鼻飼,注意飲食衛生,防止腹瀉,禁食及鼻飼者每日口腔護理2~3次。   6、皮膚護理:昏迷、卧床患者不能自動翻身,皮膚抵抗力差,皮膚易受潮濕、渣

硬膜外血腫

屑的刺激而引起壓瘡的發生,因此要做好患者的皮膚護理,睡氣墊床,保持床單的平整、清潔、乾燥,每1~2h翻身1次,翻身時動作應輕柔,避免拖、拉、推,並用50%的紅花酒精按摩骨突處,促進局部血液循環,防止壓瘡的發生。   7、 功能鍛煉:術後有肢體偏癱或活動障礙者,要保持肢體于功能位置,急性期過後要儘早給患者按摩、推拿,幫助患者活動肢體,促進肢體功能恢復,防止足下垂、肢體僵硬失用萎縮

預后

  急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術前清醒,不伴有局部神經功能損害的病人,死亡率幾乎為零。患者合併有硬膜下血腫、腦內血腫腦挫裂傷時死亡率是上述合併損傷的4倍。高齡、臨床狀態差、血腫體積較大、嚴重的中線移位和術后顱內壓持續較高者,均提示預后不良