淋巴結腫大

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[介紹]

    淋巴結是人體重要的免疫器官。正常人約有500-600個淋巴結。淋巴結按其位置可分為淺表淋巴結和深部淋巴結。臨床實際工作中所檢查的淋巴結主要是淺表淋巴結。深部淋巴結腫大早期多無表現,需經過一些特殊檢果,如淋巴管造影、放XX性核素掃描等才能發現。正常淋巴結直徑多在0.2~0.5

[預防]

淋巴結腫大應該如何預防?

  1、養成良好的生活習慣。

  2、保持良好的心態穩定情緒,擁有健康飲食習慣,平時多吃水果蔬菜等,提高自我免疫力

  3、必須在重油煙處工作的人,盡量保護好自己,比如戴上口罩,定時出去呼吸一些新鮮空氣,每年起碼做一次檢查等。

  4.遠離煙霧、酒精、藥物、輻XX、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。

[檢查]

淋巴結腫大應該做哪些檢查?

 一病史

  了解與淋巴結腫大有關的詳細情況如發生部位發展範圍發展速度自學癥狀伴隨症等一個區域淋巴結腫大稱局限淋巴結腫大多見於非特異性淋巴結炎淋巴結結核惡性腫瘤轉移應按淋巴引流區域尋找原發病社兩個區域以上淋巴結腫大要考慮為全身性淋巴結腫大多見於急慢性淋巴結炎傳染性單核細胞增多傳染性淋巴細胞增多症白血病淋巴瘤鉤端螺旋體恙蟲病布魯菌病血清病結締組織病等全身性淋巴結腫大初期可只表現為一個區域的淋巴結腫大以後其他區域淋巴結才相繼腫大對於病史短的要注意繼續觀察有時全身性淋巴結腫大隻表現為一個區域淋巴結腫大明顯而患者多忽視了其他腫大不明顯的部位因此要結合詳細有體格檢查確實部位及範圍

  以發現「淋巴結腫大」為主要癥狀來就診者有些是因為疼痛而發現腫大有些是無疼痛而偶然發現的伴疼痛的淋巴結腫大多為急性炎症引起常有局部紅腫熱等炎症表現如非特異性淋巴結炎而無痛性淋巴結腫大常見於惡性腫瘤轉移淋巴瘤等

  淋巴結腫大病史較長者往往提示為慢性炎病癥病如結核菌等感染以及其他慢性疾病如慢性型Gaucher病等局部淋巴結進行性腫大應注意腫瘤轉移及淋巴瘤應按淋巴結引流區域尋找原發灶

  伴隨癥狀可以對淋巴結腫大的病因提供重要線索淋巴對腫大伴有相應引流區域感染灶者如右股淋巴結腫大伴右腳氣感染頜下頦下淋巴結腫大伴扁桃體牙齦炎腋窩淋巴結腫大伴乳腺耳後淋巴結腫大頭皮感染者可診為非特異性淋巴結炎淋巴結腫大伴皮膚瘙癢者應考慮變態反應或霍奇金病局部淋巴結腫大低熱盜汗消瘦者提示為淋巴結結核惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等淋巴結腫大伴周期性發熱者多見於惡性淋巴瘤全身性淋巴結腫大伴有發熱出血貧血者主要見於各種白血病惡性組織細胞病晚期淋巴瘤等偶可見於系統性紅斑狼瘡飲酒後約20分鐘左右出現病變部位的疼痛(酒精疼痛)見於部分霍奇金病患者

  二體格檢查

  檢查時要按一定順序進行才致發生遺漏依次為耳前耳後乳突枕骨下區頜下頦下淋巴結頸淋巴結群鎖骨上窩腋窩滑車上腹股溝及胭窩等處淋巴結觸診時應注意腫大淋巴結的部位數目大小質地表面壓痛活動度有無粘連局部皮膚有無紅腫破潰瘢痕等急性非特異性淋巴結炎時腫大的淋巴結常有明顯觸痛局部有紅腫熱等急性炎症表現慢性感染時一般腫大的淋巴結疼痛輕微質地中等可互相粘連淋巴結結核時若組織發生乾酪壞死則可觸到波動惡性淋巴瘤之淋巴結常明顯腫大質地硬如軟骨淋巴結轉移癌則質地圍有橡皮樣感與周圍組織粘連不易推動

  檢體發現淋巴結腫大時要結合其他陽性體征對病因進行綜合分析頸部頜下淋巴結腫大伴咽部充血扁桃體腫大者應考慮為急性扁桃體炎淋巴結腫大伴黃疸應考慮黃疸疽型肝炎惡性組織細胞病鉤端螺旋體病等淋巴結腫大伴皮疹者多見於某些傳染病或變態反應性疾病全身淋巴結腫大伴發熱者見於傳染性單核細胞增多症白血病淋巴瘤等

  深部淋巴結腫大不易觸及常因其腫大壓迫鄰近器官出現相應表現而就診如縱隔淋巴結腫大可壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈區域血液迴流受阻表現為頭面及上肢水腫頸靜脈怒張等上腔靜脈壓迫征群;腹膜后淋巴結腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水壓迫太陽神經叢可引起嚴重而頑固的腰背疼痛於前傾坐位疼痛減輕卧位則疼痛加重;脊椎旁淋巴結腫大壓迫脊髓可致截癱肺病所致縱隔淋巴結腫大壓迫喉返神經可導致聲音嘶啞壓迫食管可致吞咽困難

  三實驗室檢查

  1血象 外周血白細胞總數及分類對淋巴結腫大的原因判斷有一定參考價值淋巴結腫大伴白細胞總數及中性粒細胞增多常見於細菌感染但有些革蘭陰性桿菌感染者白細胞總數亦可不高但中性粒細胞常增多淋巴結腫大伴白細胞總數正常或減少而淋巴細胞增多者常考慮病毒感染但由EB病毒感染引起的傳染性單核細胞增多症患者第二周時白細胞常有升高且在三周內常可發現異常淋巴細胞(1O%-20%或更多)嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染或嗜酸性粒細胞肉芽腫淋巴結腫大伴有外周血幼稚細胞者多為白血病或癌腫惡性組織細胞病(惡組)時除發熱肝脾淋巴結腫大外常表現為全血細胞減少

  2骨髓檢查 骨髓抹片細胞形態學檢查對白血病漿細胞瘤惡性組織細胞病高雪病尼曼一匹克的診斷有決定性意義必要時應做骨髓病理學檢查對於轉移性癌腫雖難以識別原發部位但對識別轉移性癌細胞有決定性意義

  3血清學檢查 疑為傳染性單核細胞增多症時可做嗜異性凝集試驗效價在1:80以上有臨床價值>1:200可診斷為傳染性單核細胞增多症對疑有鉤端螺旋體病者可做凝集溶解試驗超過1:400效價為陽性對疑有XX疾病者可做HlV抗體梅毒血清學檢查對疑有SLE等自身免疫性疾病引起反應性淋巴結腫大時應做相應血清學檢查

  4淋巴結穿刺針吸抹片檢查 淋巴結腫大較明顯且位置表淺者可用較粗注XX針頭進行淋巴結穿刺用較大負壓抽吸少量內容物抹片檢查此法簡便易行

  5淋巴結病理學檢查 淋巴結腫大較明顯且病因不明者若無手術禁忌一般需常規做淋巴結活體組織病理學檢查同時可做淋巴結印片對其病變細胞做形態學檢查比病理切片所見更清晰

  四器械檢查

  1淋巴管造影 深部淋巴結如盆腔腹膜后腹主動脈旁淋巴結不易觸及淋巴管造影是了解其是否腫大的一種特殊檢查方法在淋巴管炎時常顯示淋巴結增多XX邊緣光滑惡性淋巴瘤時則表現為XX的淋巴結內部結構被破壞呈泡沫狀淋巴結轉移癌的淋巴結邊緣不規則呈蟲蝕狀常有內部結構充盈缺損淋巴管阻塞

  2放XX性核素掃描 注XX到皮下或組織間隙內的放XX性膠體物質被吞噬細胞吞噬後進人毛細淋巴管引流至相應淋巴結可用Y照相機或掃描機獲得淋巴結和淋巴通道的影像如注XX至足12趾間一定時間后可使腹股溝骼外骼總腹主動脈旁淋巴結等顯像對於判斷深部淋巴結腫大及明確腫大性質有重要價值如一處或多處淋巴結影像明顯XX放XX性增高多為淋巴瘤瘤體如一處或多處淋巴結影像缺失或放XX性明顯減低或明顯延遲常提示淋巴結內有轉移瘤存在

  3其他 X線檢查CT檢查B型超聲纖維內鏡等檢查可協助明確原發病灶的部位及性質

[混淆]

淋巴結腫大容易與哪些癥狀混淆?

  一、感染性淋巴結腫大

  (一)非特異性淋巴結炎

  由局部組織的急、慢性感染引起的相應引流區域的淋巴結腫大稱非特異性淋巴結炎。一般急性炎症時腫大的淋巴結有疼痛及壓痛、表面光滑、呈嚴格的局限性,有時可見淋巴管炎所致的「紅線」,自原發病灶走向局部腫大的淋巴結,局部皮膚可有紅、腫、熱、痛的炎症表現,往往伴有發熱及白細胞增高,經治療后淋巴結常可縮小。慢性非特異性淋巴結炎常為相應區域的慢性炎症的結果,腫大的淋巴結XX中等,常無局部紅、腫、熱、痛的急性炎症表現。

  急性非特異性淋巴結炎的特點是局部感染和相應區域的淋巴結腫大並存,如面部、五官或頭顱的急性感染,常引起頸部、頜下、耳後、枕后等處的淋巴結腫大;軀幹上部、乳腺、胸壁的急性感染,引起腋窩淋巴結腫大;下肢及XX部感染引起腹股溝淋巴結腫大。慢性非特異性淋巴結炎最常見的部位是頜下淋巴結,多見於過去有鼻、咽喉口腔感染者,其次是腹股溝淋巴結,由下肢及XX器官的慢性炎症所致。

  (二)特異性感染性淋巴結腫大

  1、淋巴結結核 分為原發性繼發性兩種,無其他原髮結核病灶可尋者為原發性淋巴結結核。在胸、肺、腹或XX器等病灶之後出現者為繼發性淋巴結結核。淋巴結結核最好發部位是頸淋巴結群,結核桿菌大多經扁桃體、齲齒侵入形成原發性淋巴結結核,少數繼發於肺或支氣管結核,頸部一側或雙側多個淋巴結腫大,大小不等,初期腫、硬、無痛,進一步發展,淋巴結與皮膚及淋巴結之間相互粘連,融合成團,形成不易移動的團塊,晚期乾酪樣壞死液化,形成寒性膿腫,進而破潰,慢性潰瘍、瘦管形成。愈合后留有瘢痕,較嚴重病例可有全身結核毒性癥狀,如低熱、盜汗、消瘦等。

  2、絲蟲性淋巴管炎和淋巴結炎 斑氏絲蟲和馬來絲蟲感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴結炎,臨床癥狀根據病變部位而異,最常見於腹股溝淋巴結,若併發下肢淋巴管迴流受阻,可引起下肢橡皮腫。診斷依靠居住流行區、局部癥狀。嗜酸性粒細胞增多、夜間檢查外周血找到微絲蚴。

  3、XX性淋巴結腫大

  (1)XX疳:乃杜克(Ducrey)嗜血桿菌(軟性下疳鏈桿菌)引起的XX器疼痛性潰瘍,表面覆蓋綠色壞死滲出物,一側或雙側腹股溝淋巴結腫大,明顯疼痛及壓痛,易化膿破潰,潰瘍基底膿抹片或發炎淋巴結穿刺膿液抹片中可找到大量軟性下疳鏈桿菌。

  (2)XX性淋巴肉芽腫:由沙眼衣原體L1。L2和L3血清型所致。主要病變在淋巴組織,起初在外XX器、肛門直腸等處可出現無痛小丘疹或潰瘍,數日後即愈,此後腹股溝淋巴結腫大、疼痛、破潰,可出現多發瘺管,女性的淋巴結病變多在直腸周圍。後期淋巴結纖維化,鑒別主要賴於病史、病理及病原學檢查。

  (3)腹股溝肉芽腫:是肉芽腫杜諾凡(Dono-vania)桿菌引起的XX器及附近部位的無痛性肉芽腫性潰瘍,鑒別主要靠組織抹片找到(Dono-vania)小體。

  (4)梅毒性淋巴結腫大:感染梅毒3周左右,在外XX器出現硬性下疳之後1周左右,常出現對稱性腹股溝淋巴結腫大,質硬、不紅、不痛、不融合、不粘連,診斷主要靠病史、下瘡史、皮疹及血清學檢查等。

  (5)愛滋病(AlDS)性淋巴結腫大:易出現致命性條件感染,如卡氏肺梅子蟲肺炎病程中可併發腫瘤,如Kaposi肉瘤。有些人發展為慢性淋巴結綜合征,表現為全身淋巴結腫大,以腹股溝淋巴結腫大最為明顯。診斷主要靠病史及血清學檢查。

  4、蛇毒性淋巴結炎 被毒蛇咬傷除出現局部癥狀外,往往還引起相應部位的淋巴管及淋巴結髮炎。診斷主要靠病史。

  (三)全身性感染引起的淋巴結腫大

  很多全身感染性疾病都可致淋巴結腫大,範圍一般較廣,疼痛或壓痛可不明顯,常伴有發熱,肝、脾腫大等。常見的有如下幾種。

  1、傳染性單核細胞增多症 由EB病毒引起,多見於青少年,病程呈自限性,一般1~2周。主要表現為不規則發熱,咽峽炎,淋巴結。肝、脾腫大,血中淋巴細胞增多,並有異常淋巴細胞出現,血清嗜異性凝集試驗陽性。

  2、風疹 風疹病毒引起的常見呼吸道傳染病,多見於小兒,淋巴結腫大與皮疹同時出現具有診斷意義。發熱1~2后皮疹迅速布滿軀幹及四肢。手掌及足底常無疹,淋巴結腫大最常見於耳後、枕骨下、頸後部為其特徵。皮疹一般持續3 d后消退,腫大的淋巴結常需數周后才能完全恢復

  3、麻疹 多見於小兒,起初有發熱及上呼道卡他癥狀,麻疹部膜斑(Koplik spots)為本病早期特徵,發熱3~5d出疹,手心足底亦有疹,出疹時全身淋巴結、肝、牌可腫大。

  4、貓抓病 主要通過貓的抓、咬所致的急性傳染病,以往認為是一種病毒,目前更傾向於為一種細小多形性革蘭陰性桿菌所致,被抓處皮膚可見皰疹、膿瘤、結痂或小潰瘍形成,可有數周的微熱,抓傷后1-2周相應引流區域淋巴結腫大,有壓痛,有的淋巴結可化膿,特異性抗原皮內試驗陽性,膿液細菌培養陰性,飽和銀染色找到多形性革蘭陰性小桿菌。

  5、恙蟲病 為恙蟲病立克次體感染,傳播媒介恙蟎幼蟲叮咬處出現丘疹,成水瘡后XX,中央壞死結褐色痂,稱焦痴。焦痂附近淋巴結腫大,壓痛、不化膿,全身淺表淋巴結輕度腫大,皮疹常于第5~7d出現,斑疹或斑丘疹,胸、背、腹部較多,部分病例可有肝、脾腫大,自然病程3周左右,外斐反應Oxk株陽性可確診。

  6、布氏桿菌病長期發熱,多呈弛張熱,部分呈波浪型,最具特殊性,多個關節酸痛,XX炎,出汗多,有病牛、羊接觸史,血清凝集試驗有助於診斷。

  7、腺鼠疫 淋巴結腫大為流行時最先出現的病變,腹股溝淋巴結最先累及,依次為腋下。頸部淋巴結,常有較重的全身癥狀,淋巴結腫痛,可軟化,化膿,破潰,膿液中找到鼠疫桿菌可確診。

  8、猩紅熱 淋巴結腫大多在頸部及頜下,全身皮膚呈猩紅色斑疹,並在消退後脫屑,有草莓舌,咽峽炎,咽拭培養常有乙型A組鏈球菌生長

  9、鉤端螺旋體病 常有腳腸肌疼痛及壓痛,咯血黃疽,局部淋巴結腫大占20%,全身淋巴結腫大15%,最常見為腹股溝淋巴結,其次為腋窩淋巴結。鉤端螺旋體凝集溶解試驗超過1:400效價為陽性,有較高特異性和靈敏性。

  10、鼠咬熱 由鼠類咬傷所至的急性傳染病,病原為小螺菌所至者,出現高熱,局部硬結性潰瘍,局部淋巴結腫大,有壓痛、皮疹等。

  11、弓形蟲病 又稱弓形體病,為XX共患疾病。弓形蟲為孢子綱球蟲原蟲,其終宿主為貓及貓科動物,鳥類、哺乳類動物及人為中間宿主,人的感染與吞食未煮熟的肉類或飲用污染卵囊的水有關,病情輕重不一。局限性者以淋巴結炎為最多見,常累及頸及腋下淋巴結,大小不一,無壓痛,常伴低熱等全身癥狀,確診有賴於病原及免疫學檢查。

  12、兔熱病 是土拉桿菌所致的急性傳染病。主要表現發熱,皮膚潰瘍,局部淋巴結腫一大,呼吸道癥狀,眼結膜充血等。有野兔接觸史或昆蟲叮咬史,確診有待于細菌分離和陽性免疫反應

  13、黑熱病 患者有高熱,肝、脾。淋巴結腫大,貧血,白細胞減少,骨髓中可找到利什曼小體。

  二、腫瘤性腫大

  1、白血病 白血病常有淋巴結腫大,但其腫大的程度對各型白血病並無鑒別意義。一般說來,急性或慢性淋巴細胞性白血病時淋巴結腫大較明顯,急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞性白血病也可有淋巴結腫大,但其部位、數目均不如淋巴細胞白血病那樣廣泛和明顯。根據血和骨髓中細胞類型及原始細胞的特徵和細胞化學染色等可資鑒別。慢性粒細胞性白血病以巨脾和白細胞總數明顯升高為特徵,外周血中大多為幼稚和成熟中性粒細胞可與慢性淋巴細胞性白血病鑒別,後者淋巴結可腫大並粘連成團塊,此時質硬,但無壓痛,肝脾腫大也常很明顯,血象及骨髓象檢查可資鑒別。

  2、惡性淋巴瘤 分為Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤兩類,二者均以慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大為特徵。于頸部、鎖骨上窩或腋下者易早期發現;于胸部、腹部者,在未出現壓迫癥狀之前不易早期發現。腫大的淋巴結早期較軟,能活動,無壓痛,XX迅速時則質較硬,可有輕壓痛,有時腫大的淋巴結可暫時自行縮小,易誤診為淋巴結炎。晚期除廣泛的淋巴結腫大外,還有肝硬腫大及全身毒性癥狀。診斷主要靠淋巴結針吸活檢或淋巴結活檢,表現為正常淋巴結構被破壞,Hodgkin病表現為細胞多形性及特徵性Reed-sternberg(R-S)細胞(鏡影細胞);非Hodgkin淋巴瘤表現為單一形態的瘤細胞或淋巴組織細胞,無R-S細胞。疾病晚期,淋巴瘤可侵犯骨髓,此時和淋巴細胞性白血病很難鑒別。

  3、漿細胞瘤

  (1)多發性骨髓瘤:為漿細胞異常增殖的惡性腫瘤,多見於40歲以上中老年。臨床主要表現為骨痛病理性骨折,貧順免疫球蛋白異常。診斷主要為三個方面:①骨骼有溶骨性損害;②骨髓中異常漿細胞(骨髓瘤細胞)浸潤大於10%;③血或尿中出現大量M蛋白。多發性骨髓瘤常有髓外浸潤而引起淋巴結腫大,骨髓瘤晚期可在血中大量出現骨髓瘤細胞,常>20%,絕對值>2.0×109/L,稱為漿細胞白血病

  (2)原發性巨球蛋白血症:為分泌大量IgM的漿細胞樣淋巴細胞惡性增生性疾病,發病年齡多在50歲以上。臨床表現為貧血,出血,肝、脾、淋巴結腫大及由於血黏度增高引起的神經癥狀、視力障礙雷諾現象血管栓塞癥狀等。血清電泳出現M成分免疫電泳證實為單克隆IgG。骨髓中有典型的漿細胞樣淋巴細胞浸潤可以確診。

  (3)重鏈病:為一類漿細胞或異常淋巴細胞惡性增生併產生大量單克隆重鏈和重鏈片段的疾病,發病多在40歲以上。臨床表現各異,但多有淋巴結腫大,持續蛋白尿,無骨骼損害征,診斷主要靠血清免疫電泳及有關物理化學特性而定。

  4、組織細胞增多症

  (1)惡性組織細胞病(惡組):常表現為高熱,貧血,出血,淋巴結、肝、脾腫大,全血細胞減少,全身衰竭。診斷主要靠反覆骨髓抹片及淋巴結活檢,尋找形態各異的異常組織細胞和多核巨噬細胞。該病應與反應性組織細胞增多相鑒別,後者為數量增多而形態正常的組織細胞。

  (2)組織細胞增生症X:又稱朗格罕(Lange-rhan)組織細胞增多症。為一組少見的、病因不明的、病理上主要以分化較好的組織細胞增生為特徵的疾病。病變累及肝、脾、淋巴結、肺、骨髓、皮膚等。又根據細胞分化程度分為三型:①勒一雪(Letterer-Siwe病),多於1歲以內發病,高熱、紅色斑丘疹、呼吸道癥狀、肝脾淋巴結腫大為主要表現;②韓一雪一柯(Hand-Schuller-Christian。)病,多見於兒童及青年,顱骨缺損、突眼和尿崩症為三大特徵;③骨嗜酸性肉芽腫,多見於兒童,以長骨和扁平骨溶骨性破壞為主要表現。本症診斷及分型要根據臨床、放XX及病理檢查綜合考慮,有條件證實組織細胞為朗格罕細胞,則診斷更為確切。

  三、變態反應性淋巴結腫大

  1、反應性淋巴結炎 某些藥物或生物製品可引起機體發熱、皮疹、淋巴結腫大等。由普通化學藥物引起者稱藥物熱,如胼屈嗪、甲基多巴異煙肼、苯妥英鈉等。各種疫苗等生物製品引起者稱血清病

  2、成人Sail病 成人患少年型類風濕XX節炎,主要表現為寒戰,高熱,淋巴結、肝、脾可輕度腫大,並有一過性紅色斑丘疹,而肌肉關節痛並不明顯,少數可併發多發性漿膜炎(心包炎胸膜炎等),白細胞增多,中性粒細胞為主,血沉快,但找不到明顯感染灶,查血中類風濕因子抗核抗體狼瘡細胞等均陰性。抗生素治療無效,大量水楊酸治療或並用腎上腺皮質激素治療有較好效果。除個別患者數年後可發生關節畸形外,其餘多數預后良好,但可複發

  3、變應性亞敗血症 又稱做Wissler-Fanconi綜合征。多見於兒童,主要表現為長期反覆發熱,反覆發作的一過性多形性皮疹及關節癥狀,淋巴結、肝、脾腫大,白細胞增高、血沉快,臨床上類似敗血症,但血、骨髓培養陰性,抗生素治療無效而皮質激素有效。診斷本病須排除敗血症、風濕熱及類風濕XX節炎,本症與成人Still病的區別在於本病多見於兒童,關節癥狀輕,很少引起關節畸形。

  4、急性壞死增生性淋巴結病 青少年多見,主要表現為高熱,頸、腋下、肺門等處淋巴結腫大,淺表淋巴結有壓痛,一過性白細胞減少,抗生素治療無效,皮質激素治療有效。病理檢查示淋巴結廣泛凝固性壞死,周圍有反應性組織細胞增生,無中性粒細胞浸潤,預后良好。

  5、系統性紅斑狼瘡(SLE) 多見於中青年女性,有長期不規則發熱,典型皮疹,關節癥狀,多器官損害癥狀,白細胞降低,免疫學異常等。部分病例伴局部或全身淋巴結腫大。

  四、其他淋巴結腫大

  1、結節病 為病因不明的多系統肉芽腫性疾病,淋巴結腫大可達核桃大小,質硬,不粘連,腫大的淋巴結可在頸部、滑車上、腋窩並易侵犯深部淋巴結,x線可顯示結節樣肺泡炎、肺門及縱隔淋巴結腫大。皮膚Kveim試驗陽性,結核菌素皮試陰性,此點可與肺門淋巴結結核及淋巴瘤鑒別。淋巴結活檢示上皮樣細胞肉芽腫,但無乾酪樣變。

  2、脂肪沉積病 常見的有Niemann-Pick病、Gaucher病。多發於嬰兒及兒童,兩種病臨床很相似,均有原因不明的肝、脾、淋巴結腫大,骨損害,神經系統癥狀,全血細胞減少。診斷及鑒別主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫細胞(Niemann-pick細胞)和蔥皮樣細胞(Gau-cher細胞)。後者亦可在慢性粒細胞性白血病。hodgkin病及多發性骨髓瘤的骨髓片中找到,但其均不缺乏葡萄糖腦苷脂酶,此點可資鑒別。

 一病史

  了解與淋巴結腫大有關的詳細情況如發生部位發展範圍發展速度自學癥狀伴隨症等一個區域淋巴結腫大稱局限淋巴結腫大多見於非特異性淋巴結炎淋巴結結核及惡性腫瘤轉移應按淋巴引流區域尋找原發病社兩個區域以上淋巴結腫大要考慮為全身性淋巴結腫大多見於急慢性淋巴結炎傳染性單核細胞增多症傳染性淋巴細胞增多症白血病淋巴瘤鉤端螺旋體病恙蟲病布魯菌病血清病結締組織病等全身性淋巴結腫大初期可只表現為一個區域的淋巴結腫大以後其他區域淋巴結才相繼腫大對於病史短的要注意繼續觀察有時全身性淋巴結腫大隻表現為一個區域淋巴結腫大明顯而患者多忽視了其他腫大不明顯的部位因此要結合詳細有體格檢查確實部位及範圍

  以發現「淋巴結腫大」為主要癥狀來就診者有些是因為疼痛而發現腫大有些是無疼痛而偶然發現的伴疼痛的淋巴結腫大多為急性炎症引起常有局部紅腫熱等炎症表現如非特異性淋巴結炎而無痛性淋巴結腫大常見於惡性腫瘤轉移淋巴瘤等

  淋巴結腫大病史較長者往往提示為慢性炎病癥病如結核菌等感染以及其他慢性疾病如慢性型Gaucher病等局部淋巴結進行性腫大應注意腫瘤轉移及淋巴瘤應按淋巴結引流區域尋找原發灶

  伴隨癥狀可以對淋巴結腫大的病因提供重要線索淋巴對腫大伴有相應引流區域感染灶者如右股淋巴結腫大伴右腳氣感染頜下頦下淋巴結腫大伴扁桃體炎牙齦炎腋窩淋巴結腫大伴乳腺炎耳後淋巴結腫大伴頭皮感染者可診為非特異性淋巴結炎淋巴結腫大伴皮膚瘙癢者應考慮變態反應或霍奇金病局部淋巴結腫大伴低熱盜汗消瘦者提示為淋巴結結核惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等淋巴結腫大伴周期性發熱者多見於惡性淋巴瘤全身性淋巴結腫大伴有發熱出血貧血者主要見於各種白血病惡性組織細胞病晚期淋巴瘤等偶可見於系統性紅斑狼瘡飲酒後約20分鐘左右出現病變部位的疼痛(酒精疼痛)見於部分霍奇金病患者

  二體格檢查

  檢查時要按一定順序進行才致發生遺漏依次為耳前耳後乳突區枕骨下區頜下頦下淋巴結頸淋巴結群鎖骨上窩腋窩滑車上腹股溝及胭窩等處淋巴結觸診時應注意腫大淋巴結的部位數目大小質地表面壓痛活動度有無粘連局部皮膚有無紅腫破潰瘢痕等急性非特異性淋巴結炎時腫大的淋巴結常有明顯觸痛局部有紅腫熱等急性炎症表現慢性感染時一般腫大的淋巴結疼痛輕微質地中等可互相粘連淋巴結結核時若組織發生乾酪壞死則可觸到波動惡性淋巴瘤之淋巴結常明顯腫大質地硬如軟骨淋巴結轉移癌則質地圍有橡皮樣感與周圍組織粘連不易推動

  檢體發現淋巴結腫大時要結合其他陽性體征對病因進行綜合分析頸部及頜下淋巴結腫大伴咽部充血扁桃體腫大者應考慮為急性扁桃體炎淋巴結腫大伴黃疸應考慮黃疸疽型肝炎惡性組織細胞病鉤端螺旋體病等淋巴結腫大伴皮疹者多見於某些傳染病或變態反應性疾病全身淋巴結腫大伴發熱者見於傳染性單核細胞增多症白血病淋巴瘤等

  深部淋巴結腫大不易觸及常因其腫大壓迫鄰近器官出現相應表現而就診如縱隔淋巴結腫大可壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈區域血液迴流受阻表現為頭面及上肢水腫頸靜脈怒張等上腔靜脈壓迫征群;腹膜后淋巴結腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水壓迫太陽神經叢可引起嚴重而頑固的腰背疼痛於前傾坐位疼痛減輕平卧位則疼痛加重;脊椎旁淋巴結腫大壓迫脊髓可致截癱;肺病所致縱隔淋巴結腫大壓迫喉返神經可導致聲音嘶啞壓迫食管可致吞咽困難等

  三實驗室檢查

  1血象 外周血白細胞總數及分類對淋巴結腫大的原因判斷有一定參考價值淋巴結腫大伴白細胞總數及中性粒細胞增多常見於細菌感染但有些革蘭陰性桿菌感染者白細胞總數亦可不高但中性粒細胞常增多淋巴結腫大伴白細胞總數正常或減少而淋巴細胞增多者常考慮病毒感染但由EB病毒感染引起的傳染性單核細胞增多症患者第二周時白細胞常有升高且在三周內常可發現異常淋巴細胞(1O%-20%或更多)嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染或嗜酸性粒細胞肉芽腫淋巴結腫大伴有外周血幼稚細胞者多為白血病或癌腫惡性組織細胞病(惡組)時除發熱肝脾淋巴結腫大外常表現為全血細胞減少

  2骨髓檢查 骨髓抹片細胞形態學檢查對白血病漿細胞瘤惡性組織細胞病高雪病尼曼一匹克的診斷有決定性意義必要時應做骨髓病理學檢查對於轉移性癌腫雖難以識別原發部位但對識別轉移性癌細胞有決定性意義

  3血清學檢查 疑為傳染性單核細胞增多症時可做嗜異性凝集試驗效價在1:80以上有臨床價值>1:200可診斷為傳染性單核細胞增多症對疑有鉤端螺旋體病者可做凝集溶解試驗超過1:400效價為陽性對疑有XX疾病者可做HlV抗體梅毒血清學檢查對疑有SLE等自身免疫性疾病引起反應性淋巴結腫大時應做相應血清學檢查

  4淋巴結穿刺針吸抹片檢查 淋巴結腫大較明顯且位置表淺者可用較粗注XX針頭進行淋巴結穿刺用較大負壓抽吸少量內容物抹片檢查此法簡便易行

  5淋巴結病理學檢查 淋巴結腫大較明顯且病因不明者若無手術禁忌一般需常規做淋巴結活體組織病理學檢查同時可做淋巴結印片對其病變細胞做形態學檢查比病理切片所見更清晰

  四器械檢查

  1淋巴管造影 深部淋巴結如盆腔腹膜后腹主動脈旁淋巴結不易觸及淋巴管造影是了解其是否腫大的一種特殊檢查方法在淋巴管炎時常顯示淋巴結增多XX邊緣光滑惡性淋巴瘤時則表現為XX的淋巴結內部結構被破壞呈泡沫狀淋巴結轉移癌的淋巴結邊緣不規則呈蟲蝕狀常有內部結構充盈缺損或淋巴管阻塞

  2放XX性核素掃描 注XX到皮下或組織間隙內的放XX性膠體物質被吞噬細胞吞噬後進人毛細淋巴管引流至相應淋巴結可用Y照相機或掃描機獲得淋巴結和淋巴通道的影像如注XX至足12趾間一定時間后可使腹股溝骼外骼總腹主動脈旁淋巴結等顯像對於判斷深部淋巴結腫大及明確腫大性質有重要價值如一處或多處淋巴結影像明顯XX放XX性增高多為淋巴瘤瘤體如一處或多處淋巴結影像缺失或放XX性明顯減低或明顯延遲常提示淋巴結內有轉移瘤存在

  3其他 X線檢查CT檢查B型超聲纖維內鏡等檢查可協助明確原發病灶的部位及性質

[類似疾病]

淋巴結腫大相關疾病

皰疹病毒-6型感染 家族性甲狀腺非髓樣癌 新生兒先天性弓形體感染 小兒普通易變型免疫缺陷 小兒亞急性甲狀腺炎 組織細胞吞噬性脂膜炎 皮膚黏膜淋巴結綜合征 費爾蒂綜合征 誇賽納森林病 小兒周圍淋巴結結核 小兒急性化膿性甲狀腺炎 過敏性血管炎和肉芽腫病 愛滋病 中耳癌 眼部帶狀皰疹 傳染性膿皰病 惡性黑色素瘤 小兒血管免疫母細胞淋巴結病 小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征 小兒急性髓樣白血病 XX癤病 附紅細胞體病 韋格納肉芽腫 播散性嗜酸粒細胞增多性膠原病 西伯利亞立克次體斑疹熱 塞澤里綜合征 四肢淋巴水腫 硬腦膜外膿腫 原發性乳腺淋巴瘤 淚囊炎 新生兒獲得性免疫缺陷綜合征 小兒自身免疫性淋巴細胞增生綜合征 小兒腸套疊 小兒病毒感染性口炎 銀屑病XX節炎 單純皰疹 獲得性免疫缺陷綜合征 恙蟲病 慢性淋巴結炎 兔熱病 巨球蛋白血症 成人still病 利斯特菌病 單純性皰疹 小兒獲得性免疫缺陷綜合征 小兒病毒相關吞噬血細胞綜合征 Ⅱ型免疫母細胞性淋巴腺病 抗體免疫缺陷病 流感嗜血桿菌感染 小兒先天性白細胞顆粒異常綜合征 小兒血清病 原發性混合型冷球蛋白血症性血管炎 Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病 XX血吸蟲病 小兒細菌感染性口炎 小兒真菌感染性口炎 複發性阿弗他性口腔炎 泌XX腫瘤 繼發性骨髓纖維化 急性淋巴細胞白血病 急性雜合性白血病 金黃色葡萄球菌性邊緣性角膜炎 血管免疫母細胞性淋巴結病 蕈樣真菌病和Sezary綜合征 萊姆病性鞏膜炎 小兒結節病 視網膜母細胞瘤 結節病 頭皮感染 白血病性咽峽炎 小兒變應性亞敗血症綜合征 小兒非內脂性網狀內皮增殖綜合征 XX癌 天皰瘡 黑色素瘤 二期梅毒 麻風病 涎腺的未分化癌 丹毒 奶癬 白細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症 急性髓細胞白血病 隱匿型乳腺癌 嗜酸性粒細胞白血病 霍奇金淋巴瘤 感染XX節炎 傳染性單核細胞增多 口蹄病 鱗狀細胞癌 急性淚腺炎 頜面部淋巴管瘤