慢性胰腺炎

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[介紹]

概述:  慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由於各種因素造成的胰腺組織功能的持續性、永久性損害。胰腺出現不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化鈣化,並出現不同程度的胰腺外分泌內分泌功能障礙,臨床上主要表現為腹痛腹瀉脂肪瀉,消瘦營養不良等胰腺功能不全的癥候。典型慢性腺炎在我國較為少見,確診較難。

[病因]

慢性胰腺炎是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  慢性胰腺炎的發病原因受多種因素影響,常見的原因是酒精過量和膽系疾病(主要是膽石),綜合近10年的資料,歐美國家患酒精性胰腺炎比較多,占41%~78%,膽石性僅0%~8%,特發性占9%~45%。日本各家報道酒精性占71%,膽石性8%~11.3%,特發性27%,與歐美相似。國內慢性胰腺炎大宗報道較少,多數報道認為膽石性約占30%~50%,酒精性較少,部分原因不明。  國人酒精性胰腺炎發病率低的原因可能是:①統計資料不全,應有全國性的統一診斷標準的大宗病例統計結果,方可得出結論;②國人生活習慣與西方、日本不同,西方人及日本人以低度酒及啤酒作為飲料,長期大量飲用,而中國人則喜好高度酒,飲用量亦少。  導致慢性胰腺炎其他的原因尚有:創傷手術代謝障礙營養障礙遺傳因素,內分泌異常等,擬分述為下。  1.膽系疾病 主要為膽管結石,可由結石嵌頓或遊走時造成Oddi括約肌炎症水腫十二指腸XX部梗阻胰液淤滯,胰管內壓增高,造成小胰管與腺泡XX,胰液深入胰腺間質,蛋白激活后導致一系列胰酶的連鎖反應及自身消化。反覆的梗阻及胰液分泌增加,導致胰腺反覆的炎症,最終纖維化造成慢性胰腺炎。臨床上行膽石症手術時,術者常可捫及腫大、變硬、質地不均的胰頭慢性炎症表現,乃典型的膽源性胰腺炎。  此外,膽管蛔蟲,Oddi括約肌水腫、痙攣,纖維狹窄畸形腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻,從而導致慢性胰腺炎。  2.酗酒 酒精緻慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚,通常認為:①酒精刺激胃酸分泌增多,激發十二指腸分泌胰泌素及促胰酶素,致胰液分泌增加。同時酒精刺激十二指腸黏膜,造成Oddi括約肌痙攣,導致胰管內壓增高;②酒精緻胰液中蛋白質碳酸氫鹽濃度增加,胰液中蛋白質與鈣結合形成一種穩定的沉積物,附著于小胰管壁上,形成蛋白栓子,造成胰管的狹窄和梗阻,進而造成腺泡上皮的萎縮和壞死,間質的炎症及纖維化形成;③酒精直接造成腺泡細胞漿的退行性變,線粒體腫脹,脂質堆積,胰管上皮細胞損傷等。  3.外傷與手術 外傷與手術是急性胰腺炎的常見原因,只有在創傷嚴重或損傷主胰管後方可能引起慢性胰腺炎。腹部鈍性損傷或手術造成胰腺組織廣泛挫傷后可導致慢性胰腺炎。胰腺附近臟器的病變或胃後壁穿透性潰瘍,亦可導致胰腺組織破壞而形成慢性胰腺炎。  4.代謝障礙 高脂血症病人中,慢性胰腺炎發生率相對較高,多認為與高脂血症時胰毛細血管內有較高濃度的乳糜微粒及遊離脂肪酸,造成栓塞並損傷毛細血管內膜所致。亦可能由於高脂血症時,血液黏滯度增高,靜脈及小靜脈中的血流阻力XX,血液淤滯,血栓形成導致胰腺組織缺血,形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠口服避孕藥、長期應用雌激素維生素A等均可引起高脂血症。  5.營養障礙 低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎,多見於東南亞、非洲及拉丁美洲各國。近年發現高脂攝入與胰腺炎發病間存在相關性,動物實驗亦證明,高脂攝入使胰腺敏感而易發生慢性胰腺炎。歐美、日本的病人常與高脂攝入量有關。  6.遺傳因素 遺傳性胰腺炎(hereditary pancreatitis)較少見,屬染色體顯性遺傳。  膽道先天畸形如胰管分離症、膽胰管匯合異常者常伴有慢性胰腺炎發生,多因胰液引流不暢所致。  7.內分泌異常 甲狀旁腺功能亢進時可出現高鈣血症,約7%~19%伴有慢性胰腺炎發生。高鈣血症時,胰液內含鈣量增高,易在酸性胰液中沉澱而形成胰結石;高鈣尚可激活胰酶,促使胰腺炎發生。  腎上腺皮質功能亢進時,皮質素可增加胰腺的分泌量及黏稠度,導致胰液排泄障礙,壓力增高引起胰腺炎。  (二)發病機制  因病情輕重不同病理有較大變化。胰腺表面光滑,但不平整,呈木或石樣XX。體積縮小,切面呈白色。主胰管狹窄,遠端擴張。重者可波及第1、2級分支。其末端常形成囊狀。管內有白色或無色液體,多數無細菌生長。常可見蛋白沉澱為結石的前身。頭頸部可見大小不等的囊腫,與主胰管相通。大者可以壓迫周圍臟器,有時可與周圍組織形成竇道。胰周圍硬化可影響鄰近組織,如膽總管狹窄,胃、十二指腸動脈狹窄,門脈受壓或血栓形成可引起門脈高壓。  顯微鏡檢查可見腺細胞變性壞死、葉間小管擴張、纖維組織增生炎性細胞浸潤及組織硬化。血管變化不大,胰島受累最晚,約27%的病例腺細胞雖已嚴重受累甚至消失,但胰島尚清楚可見。  其病理生理改變表現為胰腺腺泡細胞大量分泌蛋白質,而胰管細胞分泌的液體及碳酸氫鹽並不增加。推測由於胰腺腺泡細胞分泌的胰石蛋白(Lithostathine)與GP2(一種可形成管型的蛋白)的濃度下降,且易在胰管中沉澱,這與慢性胰腺炎的形成密切相關。  胰外組織變化,常有膽道系統病變、消化性潰瘍病。胰靜脈血栓形成、門脈高壓亦不少見。少數病人有腹水形成及心包積液。脂肪壞死型者可出現皮下組織壞死,形成皮下結節

[癥狀]

慢性胰腺炎早期癥狀有哪些?

  臨床表現  輕重不等。可無明顯臨床癥狀,亦可以有明顯的多種臨床表現。  1.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛,間隔數月或數年發作一次,為持續性疼痛。多位於中上腹部,為鈍痛或隱痛。亦可偏左或偏右,常放XX到背部。疼痛部位與炎症部位一致。根據實驗,用電刺激胰頭部,疼痛發生在右上腹,刺激胰尾部,疼痛在左上腹。除向背部放XX外,少數向下胸部腎區及XX放散。橫膈受累,可有肩部放XX性疼痛。疼痛為持續性,深在。輕者只有壓重感或灼熱感。少有痙攣樣感覺。飲酒,高脂、高蛋白飲食可誘發癥狀,疼痛嚴重時伴噁心嘔吐。這類患者的腹痛常有體位的特點。患者喜蜷曲卧位坐位或前傾位,平卧位或直立時腹痛加重。  2.腹瀉 輕症病人無腹瀉癥狀,但重症病人腺泡破壞過多,分泌減少,即出現癥狀。表現為腹脹與腹瀉,每天大便3~4次,量多,色淡,表面有光澤和氣泡,惡臭,多呈酸XX。由於脂肪的消化、吸收障礙,糞便中的脂肪量增加。此外,糞便中尚有不消化的肌肉纖維。由於大量脂肪和蛋白質丟失,病人出現消瘦、無力營養不良等表現。  3.其他 一些消化不良癥狀如腹脹、食慾下降、噁心、乏力、消瘦等癥狀常見於胰腺功能受損嚴重的患者。如胰島受累明顯可影響糖代謝,約10%有明顯的糖尿病癥狀。此外,合併膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸。假性囊腫形成者可觸及腹部包塊。少數患者可出現胰性腹水。此外,慢性胰腺炎可出現上消化道出血。其原因為:胰腺纖維化或囊腫形成壓迫脾靜脈,可形成門靜脈血栓造成門脈高壓。且慢性胰腺炎患者合併消化性潰瘍的概率較高。持續酗酒者可出現酒精性胃黏膜損傷。慢性胰腺炎患者可發生多發性脂肪壞死。皮下脂肪壞死常在四肢出現,可在皮下形成硬性結節。  診斷  慢性胰腺炎臨床表現多變且無特異性,診斷常有困難,非典型者更難明確診斷。對反覆發作的急性胰腺炎、膽道疾病或糖尿病患者,有反覆發作性或持續性上腹痛、慢性腹瀉、體重減輕不能用其他疾病解釋,應懷疑本病臨床診斷主要根據病史、體格檢查並輔以必要的X線、超聲或其他影像學檢查、上消化道內鏡及有關實驗室檢查等。慢性胰腺炎最新的診斷標準(日本胰腺病學會,1995)如下:  1.慢性胰腺炎確診標準  (1)腹部B超胰腺組織內有胰石存在。  (2)CT胰腺內鈣化,證實有胰石。  (3)ERCP:胰腺組織內胰管及其分支不規則擴張並且分佈不均勻;主胰管部分或完全阻塞,含有胰石或蛋白栓子。  (4)分泌試驗:重碳酸鹽分泌減少,伴胰酶分泌或排出量降低。  (5)組織學檢查:組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少,小葉間有片狀不規則的纖維化,但小葉間纖維化並非慢性胰腺炎所特有。  (6)導管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。  2.高度疑診慢性胰腺炎標準  (1)腹部B超胰腺實質回聲不均,胰管不規則擴張或胰腺輪廓不規整。  (2)CT胰腺輪廓不規整。  (3)ERC:僅有主胰管不規則擴張,胰管內充盈缺損,提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。  (4)分泌試驗:僅有重碳酸鹽分泌減少,或胰酶分泌及排出減少。  (5)非插管試驗:苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸(BT-PABA)試驗和糞蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。  (6)組織學檢查:組織切片可見小葉間纖維化,以及有以下1項異常:外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成。  在診斷中不應考慮屬哪種臨床類型,並盡量應用可行的檢查方法明確其發病原因。很多情況下,只能暫時懷疑為慢性胰腺炎,再通過長期的治療隨訪觀察來明確診斷。

[食療]

慢性胰腺炎吃什麼好?

  慢性胰腺炎食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

  1、瓜果汁蘿蔔汁、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁:荸薺汁、綠豆芽汁等,均可飲服。有清熱解毒功效,並可補充維生素。適用於禁食后剛允許低脂流食階段的急性胰腺炎患者。

  2、黃花馬齒飲。黃花菜30克,馬齒莧30克。將兩者洗凈,放入鍋內,加清水適量,武火燒沸,改文火煮30分鐘,晾涼后裝罐存。代茶飲,有清熱解毒消炎功效。適用於胰腺炎剛開始進食流質階段。

  3、佛手粥。佛手15克,粳米50克。佛手煎汁去渣,加粳米及水適量共煮粥,將熟時加入冰糖適量,粥成后食之。有理氣止痛健脾養胃之功。

  4、桂甘白芍桂枝20克,白芍40克,甘草12克,生薑20克,大棗12枚,加水煎汁,去渣后加粳米100克,煮成粥,分次食之,可健脾安胃。

  5、豆蔻粥。肉豆蔻10克,生薑10克,粳米50克。先將粳米煮粥,待煮沸后,加入肉豆蔻末及生薑,熬成粥后服。可理氣止痛,散寒,治療急性胰腺炎有寒象者。

  6、豬胰散。豬胰微火焙乾研成末,用膠囊分裝,每日分次服用。內含多種胰酶,可起替代療法的作用,對消化不良和脂肪瀉患者有效。

  7、山楂荷葉茶。山楂30克;荷葉12克。上兩葯加清水2碗,煎至1碗,去渣分服。能升清消導,助消化,可治療慢性胰腺炎消化不良。

  8、草決海帶湯。海帶20克,草決明10克。上兩料加水2碗,煎至上碗,頓服,每日2次。有利於慢性胰腺炎的緩解

  9、乾薑粥。乾薑3克,高良姜3克,粳米50克,先將乾薑:高良姜用水煎,去渣取汁,再加入洗凈的粳米同煮成粥,分次食之。有健脾溫胃作用。

  10、吳茱萸粥。吳茱萸2克,生薑2片,蔥白2根,粳米50克。粳米加水煮粥,待米將熟時,將吳茱萸:生薑研細粉,蔥白切碎放入同煮成粥,每日分次食之。有和胃止嘔:理氣止痛功效。

  11、鯽魚羹。砂仁10克,蓽菝10克,陳皮10克,鯽魚一條,胡椒10克,泡辣椒10克,蔥:蒜:鹽適量。將鯽魚刮洗乾淨,將上藥物調料納入腹中,按常法燉煮成魚羹,分次服之。具有散寒:理氣:止痛作用,用於慢性胰腺炎。

  12、檳榔

  用法:將檳榔10克洗凈,加適量水煎煮30分鐘后,加入春砂仁5克再煎煮5分鐘,渣去渣取汁即可飲服。功效:行氣化石、和中,主治慢性胰腺炎,濕濁中阻,症見食少腹脹,大便黏滯不暢,口膩,周身困重。

  13、清燉鯽魚

  用法:將鯽魚1條(約300克)去鱗及內臟,洗凈;橘皮10克、春砂仁3克用紗布包好,精鹽3克,蔥白、植物油適量。將上述諸物加適量水,一起燉至爛熟后,去藥包即可食用。功效:行氣、利水、燥濕,主治老年人慢性胰腺炎,症見腹部脹痛、食少。

  14、砂仁惹苡仁粥

  用法:先用紗布將春砂仁5克包好;粳米100克淘凈后,加適量水,與惹苡仁30克一起煮成稀粥;然後加入砂仁葯袋再煮5分鐘,去葯袋調味即可飲服。功效:理氣燥濕、止痛,主治老年人慢性胰腺炎,症見腹部隱痛,口淡不渴,食慾不振

  15、參芪粥

  用法:將党參20克,黃芪15克,粳米100克洗凈,加適量水,以小火慢煮成稀粥,即可食用。功效:健脾補氣,主治慢性胰腺炎,症見脘腹隱痛,疲倦乏力,食力,便稀。

  16、陳皮丁香

  用法:將陳皮10克切碎,與丁香8克共同煮成沸,再加入粳米100克煮成稀粥即可服用。功效:行氣、燥濕、止痛,主治慢性胰腺炎,症見腹部疼痛,脹悶不適

  17、山楂麥芽

  用法:將山楂15克,麥芽30克,粳米100克洗凈即可服用。功效:化食消積、活血,主治慢性胰腺炎,症見腹痛,食慾不振,脘腹不舒。

  18、山藥茯苓

  用法:將淮山藥30克,茯苓20克,粳米100克洗凈后,加適量水,一起煮成稀粥,即可飲服。功效:益氣健脾,主治慢性胰腺炎之脾氣虛弱,症見脘腹部疼痛,食少,消瘦,疲倦乏力,便稀。

  慢性胰腺炎吃哪些食物好?

  (1)宜吃清淡,富含營養的食物,如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物

  (2)蔬菜可多吃菠菜青花菜花椰菜、蘿蔔,但須煮熟吃,將纖維煮軟,防止增加腹瀉。

  (3)水果可選桃子香蕉等沒有酸味的水果。

  慢性胰腺炎最好不要吃哪些食物?

  1、嚴禁酒,高脂食物。飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發作或遷延難愈的重要原因,因此一定要禁酒,禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。

  2、鹽也不宜多,多則增加胰腺充血水腫。

  3、調味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌,加重胰腺負擔。

  4、易產氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆蠶豆豌豆紅薯等。

[預防]

慢性胰腺炎應該如何預防?

[治療]

慢性胰腺炎治療前的注意事項?

  1.積極防治相關疾病。膽系疾病是老年人的常見病、多發病,積極防治膽系疾病是預防老年人慢性胰腺炎的重要措施。此外,與本病發病有關的疾病,如甲狀旁腺功能亢進、高脂血症等也必須積極防治。

  2.積極、徹底地治療急性胰腺炎。老年人慢性胰腺炎患者中,有相當一部分有急性胰腺炎病史,推測本病的發病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關。故此,患有急性胰腺炎者必須積極治療,徹底治愈,以免留下後患。

  3.不酗酒、少飲酒。長期酗酒之人易引起慢性酒精中毒,酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發病原因之一,故從青年開始就應養成不酗酒或只是少量飲酒的良好習慣。如果患有慢性胰腺炎者,為防止病情發展,必須徹底戒酒

  4.飲食有度。慎飲食,防止暴飲暴食,對預防本病非常重要。同時,老年人飲食宜清淡,少食辛辣肥甘、醇酒厚味,以防腸胃積熱引起本病。

  5.怡情節志、心情舒暢。老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激,心情愉快,則氣機調暢,氣血流通,可防本病。

慢性胰腺炎中醫治療方法

  1.腸胃積熱

  外邪入里化熱,或過食辛辣厚味,濕熱食滯交阻,結聚于里,氣機不和,腑氣不通。臨床症見腹部脹痛而拒按,胃脘部痞塞不通,噁心嘔吐,口乾,大便秘結。舌質紅,苔黃燥,脈滑數。治宜清熱化濕通里攻下。方用清胰湯合大承氣湯加減:柴胡10g,枳殼10g,黃芩12g,黃連6g,白芍12g,木香6g,銀花30g,玄胡12g,生大黃(後下)10g,芒硝(沖服)10g,厚朴12g。

  2.肝膽濕熱

  外邪內侵或飲食不調,以致濕熱蘊結于肝膽,使其失於疏泄條達。臨床症見胃脘、兩脅疼痛,厭食油膩,發熱,噁心,身重倦怠或黃疸。舌苔黃膩,脈滑數。治宜疏肝泄膽、清熱利濕。方用清胰湯合龍膽瀉肝湯加減:龍膽草15g,茵陳30g,生山梔15g,柴胡15g,黃芩12g,胡黃連10g,白芍12g,木香6g,生大黃(後下)10g,金錢草30g,苡仁30g,蒼朮10g,焦三仙各10g。

  3.脾虛食滯

  素體脾胃虛弱,復因暴飲暴食,脾運不及,腸胃受傷,食積停滯,氣機失暢。臨床症見脘悶納呆,食後上腹部飽脹不適,泄瀉,大便酸臭或有不消化食物,面黃肌瘦,倦怠乏力。舌淡胖,苔白,脈弱。治宜健脾化積,調暢氣機。方用清胰湯合枳實化滯丸加減:焦白朮20g,焦三仙各15g,茯苓20g,枳實 10g,銀花30g,黃芩10g,柴胡10g,澤瀉20g,陳皮10g,苡仁30g,木香6g。

  4.瘀血內結

  久病入絡,導致瘀血內結,氣機不通。臨床症見脘腹疼痛加劇,部位固定不移,脘腹或左脅下痞塊,x線片或b超發現胰腺有鈣化或囊腫形成。舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈澀。治宜活血化瘀,理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減:香附10g,元胡15g,沒藥10g,當歸10g,川芎10g,赤芍10g,蒲黃 15g,五靈脂10g,柴胡10g,苡仁30g,黃芩10g,丹參30g。

慢性胰腺炎西醫治療方法

  (一)治療

  治療的基本原則是去除病因,並以控制癥狀、改善胰腺功能和治療併發症為重點;強調以個體化治療為原則的治療方案;注意兼顧局部治療與全身治療,進行病因治療和對症治療、保守治療和手術治療相結合的綜合治療

  目前,多數治療均旨在通過減少胰腺外分泌以讓胰腺「休息」,然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及併發症的處理

  1.一般治療

  (1)慢性胰腺炎患者須絕對戒酒,避免暴飲暴食。

  (2)慎用某些可能與發病有關的藥物:柳氮磺吡啶雌激素糖皮質激素吲哚美辛氫氯噻嗪甲基多巴等。

  (3)慢性胰腺炎患者常因食慾減退、吸收不良及腹瀉,尤其是脂肪瀉,常有體重減輕及營養不良的表現,應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶製劑的補充。總熱量的40%應由糖供給,每天補充的蛋白質不少於100~200g,其中一半應為動物蛋白,如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應強調補水溶性的、易被機體吸收的中鏈脂肪酸,其吸收後XX門靜脈而不是腸淋巴系統。某些長鏈脂肪酸有強烈的刺激作用,不宜使用。對長期脂肪瀉患者,應注意補充足夠的脂溶性維生素,如A、D、E、K及B族維生素,適當補充各種微量元素。對少數胰腺外分泌功能嚴重喪失的晚期慢性胰腺炎患者,還可採用胃腸外營養(TPN)的治療措施,即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳製劑、氨基酸白蛋白電解質、脂溶性維生素等,以保證熱量的供給。TNP治療可持續數周或數月,也有維持數年的報道。

  (4)在急性發作期,特別是伴有膽道感染的患者,應使用抗生素。如急性發作呈重症表現,應進行嚴密監護並選用生長抑素等藥物積極治療。

  2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有噁心、嘔吐及體重減輕的持續上腹痛。腹痛嚴重影響患者的生存質量,並可能導致麻醉止痛劑的成癮

  (1)腹痛的原因:

  ①胰腺的急性炎症:慢性胰腺炎常可多次發生急性炎症,每次發作癥狀類似,但一般後續發作時的腹痛程度較第1、第2次為輕。

  ②神經系統受累:支配胰腺的神經系統有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發現胰腺小葉間及小葉內神經束的數量增多、直徑XX,並有周圍神經髓鞘崩解,當髓鞘發生崩解以後,炎症細胞在神經周圍聚集,釋放炎症介質刺激神經末梢,導致疼痛;但尚不清楚為何類似變化亦發生於無痛患者。

  ③胰管內壓力增高:許多研究觀察到,擴張的胰管內、假性囊腫內及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實質內,在慢性胰腺炎手術時可發現胰管內壓明顯增加,手術后其壓力恢復正常。

  ④十二指腸或共同通道的狹窄:通常是由於胰頭纖維化引起,亦與腹痛有關,具體見「併發症及其處理」。

  (2)治療:腹痛的治療應根據病人疼痛的程度、持續的時間而定。對部分病例,控制疼痛是十分困難的,而且應注意到,許多研究中發現有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是採取綜合性的措施。主要方法有:

  ①止痛藥物:一般是先使用少量非麻醉性止痛劑,如阿司匹林索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對乙酰氨基酚非甾體類抗炎葯以及布桂嗪(強痛定)、曲馬朵等較強的鎮痛葯。若腹痛嚴重,確實影響生活質量者,可酌情應用麻醉性止痛藥,如可卡因鹽酸罌粟鹼、哌替啶等阿片衍生物,也可使用小劑量嗎啡緩釋片,如美斯康定等,大劑量嗎啡可增高Oddi括約肌的張力,不宜採用。醫生在給予止痛藥物,尤其是麻醉劑時,應盡量減少成癮的可能。另外,使用止痛藥時,注意防止便秘,而且,因便秘導致腹部不適有可能被認為是腹痛而被再次加用止痛劑。

  ②減少胰腺實質炎症:慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情惡化時,其治療與急性胰腺炎相同,尚無預防急性炎症發作的特異飲食方法。

  ③禁酒:禁酒是必須的,尤其對於酒精性胰腺炎,絕對禁酒後可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續飲酒,其病死率大大提高

  ④降低胰管內壓力:

  A.抑制分泌:

  a.質子泵抑製劑(PPI)和H2受體阻滯葯:若胰液分泌過多導致胰管內壓力過高而引發疼痛,則使用PPI或H2受體阻滯葯可通過減少胰液分泌,將十二指腸內pH提高至4.5以上而預防胰源性疼痛。

  b.胰酶替代治療:胰酶製劑常用於減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用於大多數嚴重腹痛患者的最初治療。治療機制:口服胰酶製劑在十二指腸內通過抑制反饋迴路,調節CCK的釋放,而CCK是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK失活,但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降,補充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷,從而減少CCK介導的胰腺分泌。療效評價:胰酶治療腹痛的效果不一,部分患者對安慰劑有應答率。其療效差的一個原因是抑制反饋迴路需要很高的胰蛋白酶活性,事實上蛋白酶在十二指腸內停留時間極短,這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。

  c.奧曲肽治療:這類藥物亦可減輕疼痛。其機制是可以減少胰腺的分泌,使胰腺處於暫時的「休息」狀態,從而使胰管內壓力降低而緩解疼痛。在一個前瞻性的隨機雙盲研究中,每餐前給予200µg的奧曲肽,連續4周,疼痛緩解率為65%,安慰劑為35%。至此,尚不推薦常規使用。

  B.內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術:

  使用本方法的依據是慢性胰腺炎患者其腹痛的產生可能是由於Oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。

  內鏡下胰管括約肌切開術的目的是使胰管通暢,降低胰管內壓力,減輕胰管的擴張,從而緩解患者疼痛。切開的方法是在Vater壺腹XX口1~2點處切3~10mm長,與膽管括約肌切開術不同,後者是在11~12點之間切開。括約肌切開后,可繼續進行取石術或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻,緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠端位置是決定支架和位置的主要因素,通常應使支架通過狹窄最遠端,並盡量放置較大直徑的支架。

  療效評價:內鏡下胰管括約肌切開術對於大多數病例來說,效果並不好,但也有例外。而內鏡下支架置入術對一部分病例則行之有效。有一組報道,對於胰管狹窄或主胰管有結石的患者,支架置入術加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。

  內鏡下支架置入術存在的一個問題是,支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現慢性胰腺炎的形態學變化,而且,其遠期後果尚不清楚。到目前為止,內鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟,有待進一步的前瞻性隨機對照試驗的觀察研究。

  C.手術治療:

  對於內科治療失敗的疼痛患者可考慮手術治療。最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術。胰管減壓術常採用胰空腸吻合術,即Puestow術式。胰腺次全切除術是切除胰腺的一部分,通常是胰尾或胰頭。

  胰管減壓術對於80%的疼痛患者有效,但有較多病例其癥狀在1年內複發,可能是由於次級胰管的阻塞或手術疏通不徹底。對於胰空腸吻合術無效的患者,再次行胰腺次全切除術可大大改善患者的癥狀。

  有報告認為,早期通過減壓手術疏通胰管,可以預防隨後的胰腺擴張術引發的功能受損。但也有研究觀察到,即使行胰空腸吻合術,胰腺的內、外分泌功能也是進行性地受損。因此仍然主張,手術只是適用於內科治療無效的具有腹痛和胰管擴張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。

  ⑤阻斷腹腔神經:將乙醇類固醇激素經皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經叢,當腹腔神經叢被阻斷後,能使疼痛緩解或減輕數小時或數月,但總體效果並不理想。而且,注XX乙醇可引發直立性低血壓和輕度偏癱。因此,該方法應用上受到限制;建議用於合併胰腺癌而其他治療效果較差時。

  使用類固醇激素阻斷神經比乙醇效果好,但也最多隻有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產生應答的患者中,其癥狀常在2~6個月內複發,但再次治療有效。

  ⑥抗氧化治療:有資料表明,慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛,但仍須進一步觀察研究。

  總結:對於大多數慢性胰腺炎腹痛患者來說,內科治療並不滿意;內鏡治療前景樂觀,但有待進一步觀察研究;手術治療可明顯改善癥狀,但也須與其他治療手段進行前瞻性隨機試驗,比較分析其效果;通過改善神經傳導一般無效,但可對其方法進行改進。

  多數慢性胰腺炎患者並不需要強有力的治療。若患者每3~6個月才有1~2次的腹痛,且其生存質量未受到影響,則可採用傳統的止痛藥物治療。早期手術或內鏡治療可能可以保護胰腺功能,但不能因此認為其適應證可以放寬。

  3.消化吸收不良

  (1)在嚴重慢性胰腺炎病例,常有脂肪、蛋白質和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質經過結腸出現于大便中,分別稱為脂肪瀉和肉質瀉,而未被吸收的澱粉則在結腸被細菌分解代謝。只有當胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%~10%時,才會出現脂肪、蛋白質和糖類的消化不良。一般來講,脂肪的消化不良發生較蛋白質和糖類要早。主要原因是:

  ①小腸內脂肪的消化主要依賴於胰腺脂肪酶,而慢性胰腺炎時脂肪酶的分泌不足較其他酶發生早。

  ②胰腺功能不足時,碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內pH下降,這樣對於脂肪酶的影響大於對其他酶的影響;而且,pH的下降易致膽鹽沉積,不利於混合性膠粒的形成,而膠粒對脂肪的吸收非常重要。

  ③脂肪酶在小腸腔內較其他酶更容易被降解。因此,在嚴重慢性胰腺炎,治療脂肪瀉比治療蛋白質和糖類的丟失更為重要。

  (2)影響脂肪瀉治療的因素:據估計,每次進餐時在十二指腸內需有3萬U脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而,口服濃縮的胰腺提取物,到達Treitz韌帶時,只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數情況下,口服胰酶製劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有:

  ①口服脂肪酶易為胃酸破壞,而蛋白酶受胃酸影響小,故採用腸衣型胰酶製劑。

  ②胰酶製劑中,脂肪酶易為蛋白酶所失活