酒精性肝炎

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酒精性肝炎是由於長期大量飲酒導致的肝臟疾病,嚴重酗酒時可誘發廣泛性肝細胞壞死甚至衰竭。該病是我國的常見肝臟疾病之一。嚴重危害人民的身體健康。浙江省酒精性肝病流行病學調查資料顯示,成人群體中酒精性肝炎患病率為4.3%一6.5%Ill。酒精性肝炎占同期肝病住院患者比例不斷上升,已從1991年的4.2%增至1996年的21.3%;在我國因酒精所致的肝損害已經成為一個不可忽視的問題。

疾病介紹

  酒精性肝炎是在長期、大量飲酒後逐漸發展至以黃疸甚至肝衰竭為主要表現的臨床綜合征。典型的發病年齡集中在40-60歲。男性多於女性。有研究對1604例接受肝臟穿刺(肝穿)活體組織檢查的酗酒患者統計,其患病率約為20%。   酒精性肝炎也是酒精性肝病的一個臨床分型,是短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征,可發生在有或無肝硬化的基礎上,主要表現為血清ALT、AST升高和血清總膽紅素明顯增高,可伴有發熱外周血中性粒細胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝衰竭的表現.如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病急性腎衰竭上消化道出血等,常伴有內毒素血症[1]

發病原因

  影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多,目前國內外研究已經發現的危險因素主要包括:飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養狀況等。根據流行病學調查資料,酒精所造成的肝損傷是有閾值效應的,即達到一定飲酒量或飲酒年限,就會大大增加肝損害風險。然而,由於個體差異較大,也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應關係並不十分明確。酒精飲料品種較多,不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素,空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對酒精介導的肝毒性更敏感,與男性相比,更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料,男女血液中酒精水平明顯有差異。   種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。同一地區群體之間還存在著個體差異。酒精性肝炎病死率的上升與營養不良的程度相關。維生素A的缺少或維生素E水平的下降,也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪飲食可促使酒精性肝病的進展,而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體質量超重可增加酒精性肝病進展的風險。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協同作用,在肝炎病毒感染基礎上飲酒,或在酒精性肝炎基礎上併發HBV或HCV感染,都可加速肝臟疾病的發生和發展。[2]

發病機制

  「二次打擊」學說:酒精因素作為初次打擊,通過氧化應激促使反應性氧化物增加,而誘發肝臟脂肪聚集。在氧化應激相關的脂質過氧化及炎性細胞因子的作用下,使脂肪變的肝細胞發生第二次打擊,造成炎症、壞死和纖維化

臨床表現

  酒精性肝炎最主要的臨床表現是迅速出現黃疸,其他的癥狀體征包括髮熱、腹水、近端肌肉鬆弛等,重症酒精性肝炎患者可出現肝性腦病。通常,酒精性肝炎患者的肝臟XX、肝臟觸痛陽性實驗室研究顯示,酒精性肝炎患者特徵性表現為:AST常>2倍正常值上限,但很少>300 U/ml。而血清ALT較低,AST/ALT通常>2,但此特徵不具特異性及靈敏性。同時外周血白細胞中性粒細胞計數血清總膽紅素和國際標準化比值(intemationalnormalized ratio.INR)升高。血清肌酐水平升高,預示預后不良,因為這常常預示著肝腎綜合征的發生乃至死亡的臨近。   酒精性肝炎患者肝細胞損傷顯微鏡下特徵性表現為:肝細胞氣球樣變,通常含有無固定形狀的嗜酸性粒細胞小體,亦被稱為Mallory小體(或被稱為酒精透明體),其周圍有大量中性粒細胞浸潤。在酒精性肝炎患者肝細胞內通常有大的脂肪小滴(脂肪變性)出現,竇周纖維化是酒精性肝炎的病變特點,小葉間纖維化、門脈周圍的纖維化和肝硬化都是酒精性肝纖維化的典型特徵,經常與酒精性肝炎並存。其他組織學的發現包括肝細胞的泡沫退化和急性硬化性透明壞死。[3]

診斷鑒別

  酒精性肝炎的診斷要點包括:具有長期、大量飲酒史的患者,AST升高(但<300U/m1)及AST/ALT>2,總膽紅素>5 mg/dl(85цmol/L),INR升高與中性粒細胞增多,出現腹水併除外其他原因。對個別病例。詢問家庭成員及夥伴證實其飲酒史就可確診。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現,如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等,常伴有內毒素血症。

鑒別診斷

  酒精性肝炎的鑒別診斷包括非酒精性脂肪性肝炎、急性或慢XX毒性肝炎、藥物性肝損害、暴發性Wilson』S病、自身免疫性肝病、α一抗胰蛋白酶缺乏症肝膿腫、逆行性膽管炎及肝癌等所致的肝功能代償障礙。

輔助檢查

  肝臟活體組織檢查(肝活檢)可以證實酒精性肝炎,同時能排除其他原因引起的肝病,但是肝穿也並非必需。酒精性肝炎患者常伴有發熱、外周血中性粒細胞升高,須通過血培養尿培養、腹水細胞計數和腹水培養及胸片檢查等排除是否患有泌尿系感染自發性細菌性腹膜炎肺炎細菌感染。肝臟超聲可以鑒別肝膿腫、肝癌及膽道梗阻。多普勒血流檢查對於診斷酒精性肝炎具有一定的幫助,因為肝動脈收縮期峰值速度的增加和肝動脈直徑的增加有助於酒精性肝炎的診斷。[4]

疾病治療

  一旦確診就應採取綜合治療措施,目前常規的方法包括糾正酒精依賴(主要是戒酒)、營養支持(特別是蛋白質熱量的補充)和藥物干預。

戒酒

  完全戒酒是最主要和最基本的治療措施。戒酒可改善預后及肝損傷的組織學,降低門脈壓力,延緩纖維化進程,提高患者的生存率

營養支持

  酒精性肝炎患者均處於營養不良狀態,且死亡的風險和營養不良密切相關。AH可誘發代謝高分解狀態,出現營養不良,這是導致AH病死率高的原因之一。在評估和治療酒精戒斷癥狀后,補充營養和電解質是治療的關鍵環節。   單純營養補給可明顯改善輕症AH患者肝功能和臨床癥狀,但SAH患者常合併有腸衰竭,很難實現正氮平衡,所以患者每日所需能量應高於正常人群1.2-1.4倍。患者出現肝硬化表現時,應考慮夜間加餐(約700 kcal/d),以防止肌肉萎縮,增加骨骼肌容量,還須補充大量維生素(尤其是B族)、葉酸微量元素。因為高醛固酮水平及連續數周或數月缺乏固態食物的攝入,患者通常處於鉀高度耗竭狀態。血清鉀濃度不能真實反映細胞內鉀的水平,需要幾天的補鉀治療才能恢復正常的血鉀水平。

對症治療

  包括治療腹水(限鹽和利尿劑的應用)、肝性腦病(乳果糖使用、清除腸道病菌抗生素使用)和感染(須應用敏感抗生素)。震顛性譫妄和急性戒斷綜合征可應用短效地西泮治療,雖然它可潛在地導致肝性腦病。肝腎綜合征須要補充人血白蛋白和血管收縮劑如terlipressin(特利加壓素)、米多君、奧曲肽去甲腎上腺素

糖皮質激素

  糖皮質激素通過部分抑制轉錄因子如激動蛋白l(AP一1)和NF—KB的活性,來終止炎症過程,可改善重症酒精性肝炎。但糖皮質激素治療酒精性肝炎尚存爭議。

己酮可可鹼

  即磷酸二酯酶的製劑,具有多種效應,包括調節TNF一僅的轉錄、降低酒精性肝炎患者短期病死率。

其他藥物治療

  綜合治療方案中,直接補充細胞膜成分也非常必要,包括外源性補充多烯磷脂酰膽鹼、促進內源性磷脂酰膽鹼(S一腺苷蛋氨酸)和谷胱甘肽生成等。這類藥物還是細胞膜信使(如磷酸肌醇)的重要成分,且具有抗氧化作用。甘草酸製劑可抑制CS降解酶,使內源性CS增加.具有抗炎、抗毒、抗過敏的作用。奶薊中提取的活性成分水飛薊素(賓)具有較強的抗氧化、抗纖維化的作用。

肝移植

  酒精性肝炎一直被認為不適合進行肝移植,原因是酒精性肝炎患者經過一段時間戒酒後,許多患者會再次飲酒,而接受過肝移植的酒精性肝炎患者也有可能重新飲酒。嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植,但要求患者肝移植前戒酒3~6個月,並且無其他臟器的嚴重酒精性損害。[5]

疾病預后

  在停止酒精攝入後幾個星期,黃疸和發熱可以消失,但是腹水和肝性腦病可能持續幾個月甚至幾年。若繼續出現黃疸或腎衰竭,意味著預后凶險。但是即使酒精性肝炎患者從各個方面得到醫療處理,也不能保證完全康復。   針對酒精性肝炎預后的幾種評估方法,主要推薦的評估方法是Maddrey辨別函數(maddrey discriminantfunction,MDF),MDF=4.6 x(患者的凝血酶原時間一對照凝血酶原時間)+總膽紅素(mg/d1)。患者的MDF評分≥32處於死亡的高風險,1個月內的病死率高達30%~50%,尤其合併有肝性腦病者將處於最高的風險。這是評估患者預后的一個動態模犁,它隨時間的推移實驗竄結果將發生變化,包括入院后第一周膽紅索的變化,與用氫化潑尼松治療AH患者的預後有明顯相關。[6]

疾病預防

  酒精性肝炎最有效的預防措施是戒酒,或者控制飲酒量,盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料。不能過多的依賴目前市場上的預防保健品,因為保健品的品牌繁多,治療機理不清,療效難以確定。   如果有應酬實在不好推脫,要避免空腹飲酒,可以在飲酒前適量口服牛奶酸奶等,這樣可以起到保護胃粘膜減少酒精的吸收。切忌採用酒後催吐的方法,防止誤吸至肺內,以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。

飲食注意

  AH可誘發代謝高分解狀態,出現營養不良,這是導致AH病死率高的原因之一。在評估和治療酒精戒斷癥狀后,補充營養和電解質是治療的關鍵環節。單純營養補給可明顯改善輕症AH患者肝功能和臨床癥狀,但SAH患者常合併有腸衰竭,很難實現正氮平衡,所以患者每日所需能量應高於正常人群1.2.1.4倍。患者出現肝硬化表現時,應考慮夜間加餐(約700 kcal/d),以防止肌肉萎縮,增加骨骼肌容量,還須補充大量維生素(尤其是B族)、葉酸及微量元素。

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