腹前外側壁

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由腹前正中線兩側的腹直肌和其外側的三層扁肌組成腹直肌位於白線兩側,其前、後面均被腹直肌鞘所包裹,腹直肌有3~4個腱划與腹直肌鞘的前層密切愈著,剝離困難。腱划內常有血管,經腹直肌切口分開膀亘肌纖維時,腱划處應注意止血。腹直肌鞘分為前、后兩層,兩層纖維在腹直肌外緣融合處,形成一半月型凸向外側的弧形,稱半月線。腹直肌鞘前層由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜的前層組成,后層由腹內斜肌腱膜的 后層及腹橫肌腹膜組成。但在臍下4~5cm以下三層扁肌的腱膜均參與構成腹直肌鞘前層,鞘后層缺如,形成一弓狀遊離緣,稱弓狀線

(一)肌層

  線以下部分,腹直肌的後面, 由淺入深僅有增厚的腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。白線位於腹前正中線上,由兩側的腹直肌鞘纖維彼此交織而成。臍以上的白線寬約1cm,臍以下因兩側腹直肌相互靠近而變得很窄。 腹外斜肌肌纖維從外上斜向內下,在髂前上棘與臍連線附近移行為腱膜。腱膜的纖維與腹外斜肌走向相同,此腱膜在恥骨結節的外上方形成三角形裂隙,即腹股溝管錢環及圖個。其上綠部分稱內側腳, 附著于恥骨聯合;其下緣部分稱外側腳,附著干恥骨結節;淺環的底為恥骨嵴,環的外上方有腳間纖維連繫兩腳。外側腳的部分纖維經精索的深面與內側腳後方向內上反轉,附著于白線稱及轉韌帶。 正常成人的淺環可容納一示指尖,內有精索(男)或XX圓韌帶(女)通過。在腹股溝斜疝時,淺環明顯XX,可將手指自XX皮膚向上伸入淺環,探測該環的大小。腹外斜肌腱膜淺面的薄層深筋膜在淺環處延續向下,被覆于精索的外面,稱精 索外筋膜。腹外斜肌健膜下緣在骼前上棘至恥骨結節間向後上方反折形成腹股溝韌帶。韌帶內側端的一小部分纖維向下後方,並向外側轉折成為腔隙韌帶腔隙韌帶向外側延續附著于恥骨梳上的部分,稱恥骨梳韌帶。 腹內外肌肌纖維起自腹股溝韌帶的外側l/2、髂嵴及胸腰筋膜,斜向內上,至腹直肌的外側緣處移行為健膜。腹橫肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶的外側1/3,自後向前,于腹直肌外側緣處移行 為腱膜。腹內斜肌與腹橫肌二者下緣均呈弓狀,先越過精索的上內側,在腹直肌外緣呈腱性融合,稱腹股溝鐮或聯合腱。有時兩肌僅相結合,而未成為腱性組織,稱為結合肌。 然後繞至腹股溝管內側部精索的後方,止於恥骨梳韌帶。當腹壁肌肉收縮時,弓狀下緣即接近腹股溝韌帶,這種弓狀結構似有封閉眼股溝管的作用。腹內斜肌和腹橫肌下緣的部分肌纖維,沿精索向下移行,成為菲薄的提睾肌

(二)血管、淋巴神經

  1.血管腹壁深層的動脈有穿行於腹內斜肌和腹橫肌之間的下五對肋間后動脈、肋下動脈及四對腰動脈。腹上部還有腹壁上動脈,系胸廓內動脈的終支之一,位於腹直肌及腹直肌鞘后層之間。腹下部有腹壁下動脈及旅夠深動脈,兩者在鄰近腹股溝韌帶處起自髂外動 脈。腹壁下動脈行於腹橫筋膜與壁腹膜之間,經深環的內側斜向上內穿腹橫筋膜,上行於腹直肌與腹直肌鞘后層之間,在臍附近與腹壁上動脈相吻合,並與肋間后動脈的終末支在 腹直肌的外側緣相吻合。腹壁下動脈的體表投影為腹股溝韌帶中、內1/3交界處與臍的連線。作腹腔穿刺宜在此線的外上方,可避免損傷此動脈。腹壁下動脈、腹直肌外側緣和腹股溝韌帶內側半所圍成的三角形區域,稱為腹股溝三 角,腹股溝直疝即由此三角區突出,腹股溝斜疝則從腹壁下動脈外側的深環XX腹股溝管。因此,腹壁下動脈可作為手術時鑒別腹股溝斜疝與直疝的標誌。旋髂深動脈與腹壁下動脈約在同一水平發自髂外動脈,向外上方斜行,達髂前上棘,穿腹橫肌分佈腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。在行闌尾切除術時,如需向外側延伸切口,需注意勿傷此動脈。腹壁的靜脈與同名動脈伴行。   2.淋巴腹壁上部的深淋巴注入肋間淋巴結,腹壁中部者注入腰淋巴結,腹壁下部者注入髂外淋巴結。   3.神經第7~12胸神經前支斜向前下,行於腹內斜肌與腹橫肌之間,至腹直肌外側緣處XX腹直肌鞘,沿途發出肌支,支配腹前外側壁諸肌,其前皮支向前穿過腹直肌、腹直肌鞘前層,分佈于皮膚。上述神經的外側皮支分佈于腹外側壁的皮膚。 髂腹下神經起自第12胸神經及第1腰神經前支,在腹內斜肌與腹橫肌之間,行於髂前上棘內方約2.5cm處穿過腹內斜肌,向內下方達腹外斜肌腱膜的深面,在淺環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜,其 前皮支常經淺環的內側腳上方穿出分佈到恥骨上方的皮膚。髂腹股溝神經在髂腹下神經下方相距約一橫指並與其平行,經腹股溝管,位於精索的外側,出淺環後分佈於XX前部的皮膚。 XX股神經XX支沿精索閃側下行,出淺環分佈于提睾肌及明囊肉膜腹股溝疝手術時,注意勿損傷上述神經。

(三)腹橫筋股

  腹橫筋股襯貼于腹橫肌深面。在腹上部較薄弱,接近腹股溝韌帶和腹直肌外側緣處較緻密,其上方連膈下筋膜,下方續髂筋膜及盆筋膜,並在深環處呈漏斗形突出,形成精索內筋膜。腹橫筋膜與腹橫肌結合疏鬆,但與腹直肌鞘后層緊密相連。

(四)腹膜下筋膜

  腹膜下筋膜位於腹橫筋膜與壁腹膜之間,在腹下部特別是腹股溝區脂肪組織較多;向後與腹膜后間隙的疏鬆結締組織相連續。由於有腹膜外脂肪組織,壁腹膜容易剝離,故膀胱、剖腹產等手術,一般不需XX腹膜腔,經腹膜外八路即可施行。

(五)壁腹膜

  為腹前外側壁的最內層,向上移行於膈下腹膜,向下延續于盆腔的腹膜。在臍以下,腹前外側壁的腹膜形成五條皺壁:位於正中線者為臍正中襞其中有臍正中韌帶,是胚胎期臍尿管的遺跡;位於臍正中襞外側者為臍內側襞,內有臍動脈索,是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡;最外側者為臍外側襞,其中有腹壁下血管。在腹股溝韌帶上方,臍外側壁的內、外側,分別為腹股溝內、外側窩,是腹前壁的薄弱部位,腹腔的內容物,可由此突出形成腹股溝疝。

腹股溝區

  為下腹部兩側的三角形區域,其內側界為腹直肌外緣,上界為髂前上棘至腹直肌外緣的水平線,下界為腹股溝韌帶。此區較為薄弱,其原因是:   ①腹外斜肌在此處移行為較薄的腱膜,並在其下方形成一裂口;   ②腹內斜肌與腹橫肌的下緣未達到腹股溝韌帶的內側部,因而該部沒有肌肉遮蓋;   ③有精索或XX圓韌帶通過腹股溝管而形成潛在性裂隙。此外,當人體站立時,腹股溝區所承受的腹內壓力比平卧時約高三倍。由於以上解剖、生理特點,故疝多發生於此區。

腹股溝管

  位於腹股溝韌帶內側半的上方,是由外上方斜向內下方的肌肉筋膜裂隙,長4~5cm,內有精素或XX圓韌帶通過。   腹股溝管有四個壁及內、外兩個口。前壁:淺層為腹外斜肌腱膜,深層在管的外1/3處有腹內斜肌的起始部。後壁:為腹橫筋膜,在管的內側1/3處有聯合腱。上壁:為腹內斜肌 與腹橫肌的弓狀下緣。下壁:為腹股溝韌帶。內口為深環,位於腹股溝韌帶中點上方約一橫指處,是腹橫筋膜的一個卵圓形孔。孔的內側為腹壁下動脈,淺層有腹內斜肌,深層為腹 膜所覆蓋。外口為淺環,是腹外斜肌腹膜在恥骨結節外上方的一個三角形裂隙。

男性腹股溝管

  內有精索、髂腹股溝神經等。精索由輸精管、輸精管動脈、XX動脈、蔓狀靜脈叢、XX股神經的XX支、淋巴管及腹膜鞘突的殘餘部分等所組成。精索入腹股溝 管內口后,即有來自腹橫筋膜的精索內筋膜所包繞,當通過外口時,又有來自腹外斜肌腹膜淺面很薄的精索外筋膜包繞精索。

腹股溝區的內下

  部雖然缺乏肌性結構,但仍有一定的生理保護作用。由於腹股溝管是一斜行的肌筋膜裂隙,在腹壓增加時,管的前、後壁靠攏;腹壁扁肌收縮時,腹內斜肌和腹橫肌的弓狀緣與腹股溝韌帶相接近,而使弓狀緣下方的半 月形缺口近於消失;又由於腹橫肌的收縮,腹股溝管深環也移向外上方,使環口縮小。

XX下降與腹股溝疝的關係

  :胚胎早期XX位於脊柱兩側,在腹後壁的壁腹膜之外,逐漸向下移動。在胚胎三個月時XX移動到髂窩內,七個月時接近腹股溝管深環處。此前,由腹膜形成的鞘突,隨著XX引帶的行 徑通過腹股溝管。于出生前約一個月,左、右XX在深環處沿腹膜鞘突XX腹股溝管,一般出生前降入XX內。如果生后XX仍停留在腹後壁或腹股溝處,即為隱睾。正常情況下, XX降入XX后,鞘突除包繞XX部分形成XX固有鞘膜外,其他部分完全閉鎖形成鞘突剩件。如果腹膜鞘突未閉,仍呈長袋狀與腹膜腔相通,則可形成先天性腹股溝斜 疝或交通性鞘膜積液。由於右側XX下降遲於左側,鞘突閉合的時間也較晚,故右側斜疝多於左側。