葛雷克氏症

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萎縮側索硬化症,又稱漸凍人症,是運動神經元病的一種,是累及上運動神經元大腦腦幹脊髓),又影響到運動神經元(顱神經核、脊髓前角細胞)及其支配軀幹四肢和頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病臨床上常表現為上、下運動神經元合併受損的混合癱瘓

簡介

  多數學者習慣根據上下運動神經元受累的不同組合將運動神經元病分為肌萎縮側索硬化、原發性側索硬化脊髓性肌萎縮三種類型近年的研究提示肌萎縮側索硬化與多種相關疾病有共同的病理基礎這些疾病包括原發性側索硬化、ALS-痴呆ALS-相關性額葉痴呆進行性脊髓性肌萎縮、多系統萎縮和lewy小體病病理檢查發現這些疾病同樣含有泛素陽性包涵體和透明團塊包涵體只是損傷了不同的解剖部位而出現各種各樣的臨床組合。   美國報告ALS的發病率(每年新發病例)為2/10萬~4/10萬,患病率為4/10萬~6/10萬國內尚無確切的流行病學資料   ALS有家族性和散發性兩種類型散發性以男性多見,男女之比約為1.5∶1~2∶1。中年後起病,多數患者為50~70歲平均發病年齡為55歲40歲以下發病也有報告20~30歲發病約占5%。   家族性ALS占5%~10%多為染色體顯性遺傳男女發病率相等發病年齡較早平均為49歲。

歷史

  肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)在早先時期

無漿行舟,一個漸凍人的臨終日誌

與運動神經元疾病具有完全等同的含義特指先有下運動神經元損害之後又有上運動神經元損害的一個獨立的疾病。但後來發現還有另外兩種變異情況即病程中始終只累及上運動神經元或下運動神經元,前者稱為原發性側索硬化,後者稱為脊髓性肌萎縮到目前為止有些文獻仍沿用運動神經元病來專指肌萎縮側索硬化。

病因

  肌萎縮側索硬化症通常以手肌無力、萎縮為首

腦幹主要神經系統

癥狀,一般從一側開始以後再波及對側,隨病程發展出現上、下運動神經元混合損害癥狀,稱肌萎縮側索硬化症。 一般上肢的下運動神經元損害較重,但肌張力增高,腱反XX可活躍,並有病理反XX,當下運動神經元嚴重受損時,上肢的上運動神經元損害癥狀可被掩蓋。   迄今還不知道確切的肌萎縮側索硬化症致病原因。目前歸納可能有關的因素有以下各種可能:

1.遺傳因素:

  此類病人占全部運動神經元疾病患者大約5~10%,但無法解釋散發XX人的原因。

2.毒性物質 :

  比如鉛(Pb)、錳( Mn) 等重金屬中毒; 過多激活性胺基酸(excitotoxic amino acids)及自由基(free radicals)的刺激造成運動神經元的死亡。

3.自體免疫

  由不明的因子激活的人體免疫反應去對抗運動神經元,造成運動神經元的死亡。

肌萎縮側索硬化症癥狀

4.病毒的侵犯

  有人提出運動神經元的傷害有可能類似小兒麻痹病毒侵犯運動神經元的結果。

5.神經營養或生長激素的缺乏

  目前在體外賈驗結果發現運動元的存活必須依賴某些激素比如BDNF,FGF,CNTF,IGF-2及NT3-5等等。

發病機制

  確切的發病機制至今尚未清楚。近年的研究主要集中在銅鋅超氧歧化酶基因突變學說XX性氨基酸毒性學說、自身免疫學說和神經營養因子學說。   1、銅鋅超氧歧化酶基因突變學說研究表明20%的家族性ALS有SODI(Cu/Zn過氧化物歧化酶)基因突變。該基因位於人類染色體21q22.1,其突變可致SODl活性喪失,使超氧化的解毒作用減弱致自由基過量積聚細胞損傷。一些散發性的ALS可能也存在2lq22位點的突變。   2、XX性氨基酸毒性學說XX性氨基酸包括谷氨酸天冬氨酸及其衍生物紅藻氨酸(KA)、使君子氨酸(QA)、鵝膏氨酸(IA)和N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)。XX性氨基酸的XX毒性可能參與LIS的發病谷氨酸與NMDA受體結合可致鈣內流激活一系列蛋白酶蛋白激酶,使蛋白質分解和自由基的生成增加,脂質過氧化過程加強,神經元自行溶解此外過量鈣還可激活核內切酶,使DNA裂解及核崩解。ALS的病變主要局限在運動神經系統可能與谷氨酸的攝取系統有關。這個攝取系統位於神經膠質細胞神經細胞細胞膜能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉運到細胞內終止其作用。研究發現ALS的皮質運動細胞、脊髓膠質細胞和脊髓灰質細胞的谷氨酸攝取系統減少動物實驗研究也顯示小鼠鞘內注XXKA及NMDA可致脊髓神經元變性。   3、自身免疫學說ALS患者腦脊液血清中抗神經元抗體的增加提示其發病可能與自身免疫有關。如存在於ALS患者血清中的L型電壓依賴性鈣通道抗體可與該通道蛋白結合,改變其電生理特性,造成神經元損傷。   4、病理改變顯微鏡下觀察可見脊髓前角細胞減少,伴膠質細胞增生,殘存的前角細胞萎縮大腦皮質的分層結構完整,錐體細胞減少伴膠質細胞增生。脊髓錐體束脫髓鞘現象而運動皮質神經元細胞完好,表明最初的改變產生於神經軸突的遠端逐漸向上逆行累及大腦中央前回的錐體細胞此種改變又稱為逆行性死亡。一些生前僅有下運動神經元體征的ALS患者死後屍檢可見顯著的皮質脊髓束脫髓鞘改變表明前角細胞功能受累嚴重掩蓋了上運動神經元損害的體征。還有一些臨床表現典型的ALS其病理改變類似於多系統變性,即有廣泛的脊髓結構損害脊髓前角錐體束脊髓小腦後束脊髓后索的神經根間區、Clarke核以及下丘腦、小腦齒狀核和紅核均有神經元細胞脫失和膠質細胞增生(Terao,1991)。   採用免疫組織化學染色方法可以在中樞神經系統的不同部位的神經細胞發現異常的泛素陽性包涵體(Arima,1998Kinoshitaetal,1997張巍,2001)這些包涵體包括以下幾種類型:   (1)、線團樣包涵體電鏡下包涵體為條索或管狀,通常帶有中央亮區為嗜酸或兩染性被一淡染暈區包繞,在HE染色中不易見到。   (2)、透明包涵體為一種顆粒細絲包涵體。細絲直徑為15~20nm顆粒物質混于細絲間形成小絨球緻密結構外周常有溶酶體樣小體及脂褐素等膜性結構包繞。   (3)、路易體樣包涵體為一圓形包涵體,由不規則線樣結構與核糖體樣顆粒組成中心為無定形物質或顆粒樣電子緻密物,這些物質包埋于18nm細絲中排列緊密或鬆散外周有濃染的環類似路易體。   (4)、Bunina小體是ALS較具有特異性的病理改變。這些包涵體主要分佈于脊髓的前角細胞和腦幹運動核神經細胞也可以出現在部分運動神經元病患者的海馬顆粒細胞和錐體細胞、齒狀回嗅皮質、杏仁核、Onuf核、額顳葉表層小神經元和大錐體細胞胞質中(Arima,1998Kinoshitaetal1997)。

臨床表現

  1、起病隱匿,緩慢進展。   2、半數患者首發癥狀為肢體無力伴肌萎縮(5%)和肌束顫動(4%),上肢遠端尤其突出。此時四肢腱反XX減低,無錐體束征,臨床表現類似於脊髓性肌萎縮。   3、隨著病情的發展患者逐漸出現典型的上下運動神經元損害的體征表現為廣泛而嚴重的肌肉萎縮肌張力增高錐體束征陽性60%的患者具有明顯的上下運動神經元體征。當下運動神經元變性達到一定程度時,肌肉廣泛失神經此時可無肌束顫動腱反XX減低或消失,也無病理征。   4、約有10%的患者在整個病程中僅表現為進行性的肌肉萎縮而無上運動神經元損害的體征。   5、約30%的患者以腦幹的運動神經核受累起病,表現為吞咽困難構音不清呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫,以後逐漸累及四肢和軀幹情緒穩定(強哭強笑)是上運動神經元受累及假性延髓性麻痹的徵象。   6、以脊髓側索受累為首發癥狀的肌萎縮側索硬化罕見。9%的患者可有痛性痙攣後者是上運動神經元損害的表現,多在受累的下肢近端出現常見於疾病的早期10%的患者有主觀的肢體遠端感覺異常或麻木除非合併其他周圍神經病,ALS無客觀的感覺體征整個病程中膀胱直腸功能保持良好眼球運動通常不受損害。   7、單純的ALS患者一般沒有智力減退。ALS伴有其他神經系統變性疾病的癥狀和體征時,稱ALS疊加綜合征(ALS-plussyndrome)該綜合征主要發生在西太平洋地區、日本的關島和北非等地區。合併的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、痴呆自主神經和感覺系統癥狀以及眼球運動異常。   8、神經肌肉電生理改變主要表現為廣泛的神經源性損害。急性神經源性損害(失神經后2~3周)的特徵為纖顫電位正銳波束顫電位和巨大電位慢性失神經伴有再生時表現為肌肉輕收縮時運動單位動作電位時限增寬波幅明顯升高及多相波百分比上升,肌肉大力收縮時可見運動單位脫失現象。ALS的神經源性損害通常累及3個以上的區域(腦神經、頸、胸、腰骶神經支配區)。舌肌胸鎖乳突肌膈肌也可表現為神經源性損害,後者因為在頸椎病中較少受累因而可資對兩者進行鑒別(康德暄1994)。MCV可有輕度減慢誘發電位波幅下降感覺傳導速度多正常。磁刺激運動誘發電位:經顱刺激大腦皮質運動神經元,並在相應的肌肉記錄到動作電位該方法可測定中樞運動傳導時間,對確定皮質脊髓束的損害具有重要價值。肌肉活檢對ALS的診斷並不是必要的,但在一些情況下有助於鑒別神經源性肌萎縮。

診斷

病史及癥狀

  1.40歲以上的中老年多發,男女之比約3:2,緩慢起病,進行性發展。   2.以上肢周圍性癱瘓下肢中樞性癱瘓,上下運動神經元混合性損害的癥狀並存為特點。   3.球麻痹癥狀,后組顱神經受損則出現構音不清、吞咽困難,飲水嗆咳等。

肌萎縮側索硬化症皮膚細胞狀態

4.多無感覺障礙

體檢發現

  顱神經:除球麻痹外,可有舌肌萎縮,舌肌纖顫,強哭強笑,情緒不穩等。上肢多見遠端為主的肌肉萎縮,以大小魚際肌、骨間肌為著,同時伴有肌束顫動,感覺正常。雙下肢呈痙攣性癱瘓,肌張力增高,腱反XX亢進,雙側病理反XX陽性。呼吸肌受累則出現呼吸困難

輔助檢查

  1.腰穿腦脊液檢查:壓力及成分多正常。   2.血清磷酸肌酸激酶可增高,乙酰膽鹼酯酶增高。   3.肌電圖:可見纖顫電位,巨大電位,運動神經傳導速度多正常。   4.MRI:可見與臨床受損肌肉相應部位的脊髓萎縮變性等。

鑒別

  有時需與頸椎病、高頸段腫瘤脊髓蛛網膜炎等鑒別。   癥狀控制:   旨在提高患者及其家庭的生活質量

智慧書

流涎   ·可能導致患者心理壓力增加。   ·需要與粘液分泌過多相鑒別。   ·主要是由於不能控制口涎所致。   ·治療藥物,如胃長寧,苯扎托品東莨菪鹼安坦苯海索)、阿托品,已用於其他需要控制流涎癥狀的疾病,如腦癱先天畸型所致。   ·阿米替林已廣泛用於肌萎縮側索硬化的流涎控制,以及綜合治療其他癥狀,如抑鬱假性球麻痹引起的情緒反應,體重增加。   ·患者可能需使用吸涎裝置。   粘液分泌過多   ·可選用普奈洛爾或美托洛爾。   假性球麻痹引起的情緒反應   ·表現為強哭、強笑。

治療

治療總則

  無有效療法,以對症為主。   一、呼吸困難者,吸氧,必要時輔助呼吸。   二、吞咽困難者鼻飼靜脈高營養,維持營養及水電解質平衡。

肌萎縮性側索硬化症患者

三、神經營養藥物:應用比較廣,療效比較好的有神經節苷脂(GM)和神經生長因子(NGF),神經節苷脂全稱單唾液酸四己糖神經節苷脂,代表產品申捷重塑傑施捷因博司捷   四、利魯唑利魯唑片是FDA唯一批准的用於治療肌萎縮側索硬化症(ALS)的治療藥物,被FDA(美國食品藥品監督管理局)和EU(歐盟)批准用於治療ALS。在兩個納入超過1100例世界範圍內的ALS患者的雙盲安慰劑對照的臨床實驗中證實有效。目前國內市場上的利魯唑片有進口的安萬特公司生產的力如太,江蘇恩華生產的利魯唑,海南萬特生產的萬全力太。   五、安坦2mg 3次/d或妙鈉50-100mg/d口服減輕改善上運動神經元損害引起的肌肉痙攣,肌張力增高。

神經系統

六、併發症防治,防止關節強直攣縮堅持適當體育鍛煉和理療。防止肺部感染

肌萎縮側索硬化症的中醫辨證分型和治法

  一、肺熱津傷:發熱多汗,熱退後出現肢體痿軟無力,皮膚乾燥心煩口渴咽干嗆咳,大便干,小便黃,舌紅苔黃脈細數。治法為清熱潤燥,養肺生津。選用清燥救肺湯加減。   二、脾胃虛弱:起病緩慢,逐漸出現下肢痿軟無力,肌肉萎縮,神疲氣短自汗出,食少便溏面色少華,舌淡苔白,脈細緩。治法為補脾益氣,健運升清。選用參苓白朮散加減。   三、肝腎虧虛:病久肢體痿軟不用,肌肉萎縮,腰膝酸軟頭暈耳鳴,或二便失禁。舌紅絳少苔,脈細數。治法為虎潛丸加減。   四、陰虛風動:病久四肢痿軟無力,時有顫動,或麻木不仁,心煩失眠,頭暈耳鳴,,舌紅或淡,苔少或光剝,脈細弦或數。治法為鎮肝息風湯或大定風珠加減。

肌萎縮側索硬化症的飲食療

  飲食療法一:加味健步虎潛丸

加味健步虎潛丸

黃芪仙靈脾鹿筋各100克。海龍、海馬、人蔘龜版當歸杭芍熟地枸杞杜仲川斷菟絲子鎖陽、白朮、薏苡仁陳皮牛膝木瓜秦艽各30克、蘄蛇3條、炙豹骨9克,補骨脂知母黃柏桂枝羌活獨活防風各15克。   共為極細末,水泛為丸,3-9克/日 2-3次。視年齡、體質及病情增減用量。陰虛火旺慎用。   飲食療法二:生髓復痿丸   熟地、桑寄生淫羊藿、鎖陽、巴戟、桂枝、赤芍各100克,黃芪200克、制首烏、補骨脂、骨碎補續斷党參、白朮各120克、蜈蚣10條、鹿角片、馬錢子各150克。共為細末,煉蜜為300丸,1丸/日2次。   ▲飲食療法三:益髓湯   生黃芪、熟地、雞血藤各15克,台參、白朮、當歸、白芍鹿角膠(或鹿角霜)、補骨脂、川斷、川牛膝各9克,甘草3克、制龜版、枸杞、菟絲子各12克,鹽知母、鹽黃柏各6克。

肌萎縮側索硬化症的護理建議

  肌萎縮側索硬化症類的痿證的飲食調護理重在增加營養,增強體質。   在主食的基礎上,要加用補益脾腎的八寶粥龍眼肉粥、山藥粥海參粥和補益精血的肉食。平時要多食豆芽菜、菠菜白菜蘿蔔、西紅柿等蔬菜,我飲甘泉水、檸檬汁等飲料,尤以牛乳豐乳為佳。水果宜多食山楂大棗、橘柑之類。   有飲酒習慣者,可適量飲用果酒,如葡萄酒、啤灑之類。飲食宜五味得當,不可偏嗜。避免暴飲暴食,尤其是飽餐高糖飲食,對周期性麻痹,臨床表現為反覆發作的全身性癱瘓患者,應當禁忌。   同時還要注意食品可口,易於消化吸收,特別是對一些吞咽難者,要少食多餐,給予半流質飲食,既有利於吞咽和消化吸收,又避免流質飲食引起的嗆咳。

肌萎縮側索硬化症的食療和康復標準

  肌萎縮側索硬化症類的痿證的飲食調護理重在增加營養,增強體質。

飲食調護理

在主食的基礎上,要加用補益脾腎的八寶粥、龍眼肉粥、山藥粥、海參粥和補益精血的肉食。平時要多食豆芽菜、菠菜、白菜、蘿蔔、西紅柿等蔬菜,我飲甘泉水、檸檬汁等飲料,尤以牛乳、豐乳為佳。水果宜多食山楂、大棗、橘柑之類。   有飲酒習慣者,可適量飲用果酒,如葡萄酒、啤灑之類。飲食宜五味得當,不可偏嗜。避免暴飲暴食,尤其是飽餐高糖飲食,對周期性麻痹,臨床表現為反覆發作的全身性癱瘓患者,應當禁忌。   同時還要注意食品可口,易於消化吸收,特別是對一些吞咽難者,要少食多餐,給予半流質飲食,既有利於吞咽和消化吸收,又避免流質飲食引起的嗆咳。   康復的標準   根據康復的程度可分為高水平、中午水平低水平(也稱高標準、中午標準、低標準)。   1)高標準:身心功能獲得顯著恢復,能生活自理或基本自理,或雖然有明顯殘疾,生活不能完全處理,但可經常得到人力或輔助器幫助,殘疾與健康善穩定,不影響重返社會,為社會服務。   2)中等水平:身心功能獲得顯著改善,生活自理或基本自理,但難以堅持學習,未能與社會結合。   3)低水平:身心功能有某些改善,但未能走出家門,重返社會,未能就業。

肌萎縮側索硬化症的預防

  肌萎縮側索硬化症是累及上運動神經元(大腦、腦幹、脊髓),又影響到下運動神經元(顱神經核、脊髓前角細胞)及其支配的軀幹、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病。臨床上常表現為上、下運動神經元合併受損的混合性癱瘓。

肌萎縮

肌萎縮側索硬化症類痿證的發生,既可由後天因素所致,也可由先天因素所造成。如進行性肌營養不良症等類似於痿證者,都與遺傳有關。   因此,對於痿證的預防來說,其父母精血是否充盛?身體狀況如何?是否適宜婚配?有無遺傳疾症?都是至關重要的因素。只有父母精血充盛,身體強壯,沒有遺傳疾病,其子先天稟賦良發,才能避免痿證的發生。   因此,痿證重要預防,既要自身保重,又要責之於父母。   此外,肌萎縮側索硬化症類痿證的發生常與自身攝護不慎有關。諸如自然界的濕、寒、熱、暑等六淫邪氣乘機而入,侵害身體而發生痿證,現代醫學多責之於細菌病毒感染

X片下的肌萎縮

因此,預防痿證必須順應四時氣候變化,禦寒保暖、避暑防熱,謹防濕氣。居室應清潔乾燥、通風透光,外出活動要注意氣候寒溫,適當增減衣服,防止感冒。   尤其需要避免久卧濕地或遭雨淋濕,避免出汗后濕衣久著于身。長期在水中作業者,或在歲土太過,濕氣偏盛之年,以及長夏暑濕之季,更當格外注意防止濕氣侵襲,而發痿證。

肌萎縮側索硬化症的護理建議

  肌萎縮側索硬化症類的痿症是肢體筋脈弛緩軟弱廢用的病證。調暢肢體氣血,恢復肢體功能活動是肌萎縮側索硬化症類的痿證調護的關鍵。   肢體活動功能訓練可採用主動練功和被動練功兩種,從內容上可有傳統體育訓練、生活作業訓練等不同。若肢體瘦削枯萎,運動無力,不能步履,卧床階段可採用卧位被動練功,隨時變換姿勢,防止"畸天"發生。繼則採取主動練功訓練,如坐位,立位和步行練功。   也可以根據病情,可選用相應的導引按摩氣功以及五禽戲、八段錦等傳統體育鍛煉方法。生活作業方法更為實用易學。若上肢活動障礙者,採用寫字、投擲、接球、彈琴、編織、撥算盤等,若下肢活動受限者,採用踏三輪車、縫紉等作業訓練方法。   肌萎縮側索硬化症類的痿證的飲食調護理重在增加營養,增強體質。   在主食的基礎上,要加用補益脾腎的八寶粥、龍眼肉粥、山藥粥、海參粥和補益精血的肉食。平時要多食豆芽菜、菠菜、白菜、蘿蔔、西紅柿等蔬菜,我飲甘泉水、檸檬汁等飲料,尤以牛乳、豐乳為佳。水果宜多食山楂、大棗、橘柑之類。   有飲酒習慣者,可適量飲用果酒,如葡萄酒、啤灑之類。飲食宜五味得當,不可偏嗜。避免暴飲暴食,尤其是飽餐高糖飲食,對周期性麻痹,臨床表現為反覆發作的全身性癱瘓患者,應當禁忌。   同時還要注意食品可口,易於消化吸收,特別是對一些吞咽難者,要少食多餐,給予半流質飲食,既有利於吞咽和消化吸收,又避免流質飲食引起的嗆咳。

飲食療法

  肌萎縮側索硬化症類的痿證的飲食調護理重在增加營養,增強體質。   在主食的基礎上,要加用補益脾腎的八寶粥、龍眼肉粥、山藥粥、海參粥和補益精血的肉食。平時要多食豆芽菜、菠菜、白菜、蘿蔔、西紅柿等蔬菜,我飲甘泉水、檸檬汁等飲料,尤以牛乳、豐乳為佳。水果宜多食山楂、大棗、橘柑之類。   有飲酒習慣者,可適量飲用果酒,如葡萄酒、啤酒之類。飲食宜五味得當,不可偏嗜。避免暴飲暴食,尤其是飽餐高糖飲食,對周期性麻痹,臨床表現為反覆發作的全身性癱瘓患者,應當禁忌。   同時還要注意食品可口,易於消化吸收,特別是對一些吞咽難者,要少食多餐,給予半流質飲食,既有利於吞咽和消化吸收,又避免流質飲食引起的嗆咳。   康復的標準   根據康復的程度可分為高水平、中午水平低水平(也稱高標準、中午標準、低標準)。   1)、高標準:身心功能獲得顯著恢復,能生活自理或基本自理,或雖然有明顯殘疾,生活不能完全處理,但可經常得到人力或輔助器幫助,殘疾與健康善穩定,不影響重返社會,為社會服務。   2)、中等水平:身心功能獲得顯著改善,生活自理或基本自理,但難以堅持學習,未能與社會結合。   3)、低水平:身心功能有某些改善,但未能走出家門,重返社會,未能就業。