風濕性心臟病

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風濕性心臟病是指由於風濕熱活動,累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。據世界衛生組織的不完全統計,全世界有超過1500萬風濕性心臟病患者,同時每年新增50萬人患急性風濕熱病因主要是由於A組溶血性鏈球菌感染引起,屬於自身免疫病。多發於冬春季節,寒冷、潮濕環境下,初發年齡多在青壯年。

疾病介紹

  風濕性心臟瓣膜病病變累及心臟各瓣膜的發生率不同,據研究結果表明:二

心病瓣膜病變圖例&人工瓣膜圖例

尖瓣為100%,其中單純二尖瓣病變46.7%,為比例最高,然後依次為二尖瓣合併主動脈瓣,單純主動脈瓣,三尖瓣肺動脈瓣。病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發生水腫滲出,並逐漸擴大到瓣膜全部,甚至累及腱索和XX肌,使瓣膜交界區的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化僵硬、捲曲與鈣化,從而導致瓣膜開口狹窄或關閉不全等。   瓣膜狹窄:瓣膜交界粘連,增厚、變硬,不能完全開放,瓣膜口小,阻礙血液正常流動。   瓣膜關閉不全:腱索和XX肌增生、縮短、硬化,瓣膜不能完全閉合,血液返流。   [1-2]

病理生理

  首先以二尖瓣狹窄為例,正常成人的二尖瓣口面積為4-6平方厘米,在正常情況下,不管心排量如何,左心房心室之間的血流都不應該產生任何障礙,當二尖瓣口縮小至大約2平方厘米時,形成二尖瓣輕度狹窄,血液動力學發生變化,血液從左房到左室受阻,引起左房壓力升高,臨床上可出現癥狀

。左心房壓力升高可引起肺靜脈和肺毛細管壓升高,導致患者出現呼吸困難。 臨床上二尖瓣狹窄所產生的病理生理分兩期:第一期是慢性肺淤血期,該期病人在休息時可無明顯癥狀,但在疲勞或情緒激動時,因心跳加快,可引起呼吸困難;第二期是肺動脈高壓期,肺動脈高壓程度和瓣膜狹窄程度相關,如果肺動脈壓力超過60mmHg,病人在體力活動、心跳加快、妊娠等情況下可出現肺水腫而加重呼吸困難。   關於主動脈瓣狹窄:正常主動脈瓣口面積為2.5-3.5平方厘米,瓣膜因病理改變而逐漸出現狹窄,如瓣口面積縮小至1平方厘米時,則左心室排血受阻,左心室收縮壓升高,導致主動脈瓣的壓力階差XX,患者出現癥狀。瓣口面積縮小至0.7平方厘米時則為嚴重狹窄,左心室壁可明顯肥厚,心肌氧消耗量增加,冠狀動脈的血液供應減少,引起心肌缺血的表現,病人科出現心絞痛。個別病人在活動時心排量不能相應提高,可引起腦血管關注不良和暈厥[1]

疾病分類

  風濕性心臟病累及的瓣膜部位數量可表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜病變。心臟聯合瓣膜病變是指同時累及兩個或兩個以上心臟瓣膜的疾病。其中最常見的二尖瓣合併主動脈瓣雙病變,約占聯合瓣膜病的48%-87%。[2]

臨床表現

疾病癥狀

  風濕熱初次發作並不會立即引起瓣膜開口改變,往往需要數年甚至十幾年以上才會形成瓣膜開口變化。因此患病初期常常無明顯癥狀,後期則表現為心慌氣急乏力咳嗽、肢體水腫、咳嗽、咯血,直至心力衰竭,引起生命危險。臨床上根據病情進展程度,主要有以下主要變現:   1.活動后心悸氣促,甚至出現呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平卧;   2.輕微活動或勞累后就出現咳嗽、咳痰帶血絲,很容易受涼感冒;   3.食慾不振,也就是說一段時間吃飯不好,胃腸道瘀血可能消化不好,出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫腹脹腹水,肝、脾腫大等。   4.大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色,即"二尖瓣面容"。   5.心悸 常常因為房顫心率失常所致,快速房顫導致患者自覺不適,甚至呼吸困難或使之加重,從而促使患者就醫。房顫也是導致患者出現心房血拴甚至出現腦卒中的主要原因。   6. 胸痛 ,單純瓣膜病導致的胸痛一般使用硝酸甘油無效。   一旦平時出現了上述幾種情況,應該今早到當地醫院進行檢查,心臟彩超檢查即可明確有無風濕性心臟瓣膜病

疾病危害

  風心病患者容易出現呼吸道感染,表現為抵抗力下降,容易出現感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎上,很容易合併細菌感染,並加重心衰。同時風心病患者可出現勞力性心慌、氣促,身體耐受力下降,生活質量明顯受影響。同時,有以下主要危害:   1.心律失常:即我們常說的「心髒亂跳」,最常見的是心臟顫動(房顫),房顫是風心病中最常見的心律失常,發生率50%以上,有時為首發病癥,也可為首次呼吸困難發作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導致心功能差,令病人感覺不舒服,最主要的是可能導致心房內血栓形成。   2.血栓栓塞:巨大左房合併房顫容易導致血栓形成,而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死深靜脈血栓導致肺動脈栓塞。   3.感染性心內膜炎:發生在瓣膜病的早期,細菌附著在瓣葉表面,聚集形成贅生物,感染的細菌常見鏈球菌,葡萄球菌腸球菌等。一旦發生感染性心內膜炎,就可以加重心衰。同時贅生物脫落導致栓塞。   4.心力衰竭:為晚期併發症,是風濕性心臟病的主要致死原因,發生率占50—70%。主要表現為心源性惡液質,多臟器功能障礙[1-2]

診斷鑒別

輔助檢查

  1.多普勒超聲心動圖:作為一種無創方法,已經是評價各瓣膜病變的主要手段之一,不僅可以測定心腔大小,心室功能,也可以測定跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標。   2.X線檢查 :可以了解心臟大小和肺部的改變。   3.心電圖:可明確患者的心律,有無心肌缺血改變,是否合併有心房顫動等   4.心血管造影:對部分年齡大於45歲的病人,心電圖提示有心肌缺血改變者,心血管造影檢查者可以明確有無合併冠狀動脈病變。

疾病診斷

  依據患者的病史、臨床表現、體征、心臟彩超等檢查,風濕性心臟瓣膜病的診斷比較容易。

鑒別診斷

  主要是感染性心內膜炎、先天發育不良引起的瓣膜病變以及老年性心臟瓣膜病。[1][3]

疾病治療

手術治療

  1.手術適應證   需要指出的是,大部分血液動力學已經嚴重的瓣膜病便患者,除非合併有手術禁忌症,即使沒有臨床癥狀也應該手術治療。隨著心肌保護技術和心臟手術技術的進步,目前風濕性心臟瓣膜病治療效果穩步提高,外科手術成功率達到了98%,長期生存率滿意,主要包括瓣膜成形術和瓣膜置換術。   2.瓣膜成形術

瓣膜成形術效果圖

包括單獨或聯合使用人工瓣環成形術,瓣葉增厚纖維組織剝離,瓣葉鈣化灶切除補片修補,以及腱索增厚、融合的矯治等。   3.瓣膜置換術

瓣膜置換術

  隨著心血管外科技術的發展以及人們對生活質量要求的提升,二尖瓣置換術已經逐步替代閉式二尖瓣交接分離術、經皮二尖瓣球囊擴張術、直視二尖瓣成形術交界切開術,成為目前治療風濕性心臟瓣膜病的主要方法。   4.瓣膜的選擇   目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點,手術費用兩種瓣膜差別不大。病人可根據自身情況選擇。

圖4 機械瓣膜

首先,對於年齡在65歲以上的老年患者可選擇使用生物瓣膜,生物瓣術后無需終生服用抗凝葯,避免了每天使用抗凝藥物帶來的相關併發症,因此對於年輕的女性,尤其是有妊娠生育需求的患者也是一種很好的選擇,但生物瓣的平均適應壽命10年左右,,也就是說生物瓣術后可能因為瓣膜衰敗需要再次換瓣。

圖5 生物瓣膜

  機械瓣的特點是使用時間長,耐磨損,不用擔心瓣膜本身的衰敗老化,但由於機械瓣對血液的破壞作用,因此有形成血栓的傾向,需要術后長期嚴格服用華法林抗凝,需要定期複查抗凝強度調整藥量,以免出現抗凝過度出血或抗凝不足而導致栓塞。所以,瓣膜的選擇應該充分考慮患者年齡,有無合併房顫,經濟條件等等綜合因素[1][3][2]

飲食注意事項

  1. 飲食:術后注意加強營養,不宜吃太鹹的食物,主要是補充蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物,如菠菜豬肝、胡羅卜、菜花豌豆等。由於飲酒可以影響華法林的代謝,所以在抗凝期間不要飲酒。   2. 服藥術后早期需要按時服用一些藥物,主要是抗凝葯、強心利尿葯等。置換生物瓣需要在術後半年服用阿司匹林低強度抗凝治療,置換機械瓣則需要終生服用抗凝藥物。   3. 生活習慣:注意保持良好的生活習慣,少熬夜,避免勞累。   4. 預防感染:平時可適當鍛煉,增強體質,防止感冒等呼吸道炎症,如果患有牙周炎、破潰、泌尿系感染等。應該及時就醫,並主動向醫生講解自己曾接受心臟瓣膜手術,並準確提供自己目前的用藥情況。   5.就醫:一旦身體不適,應該在醫生指導下用藥,不可自己隨便使用感冒藥抗生素等藥物。[1]