慢性攝護腺炎

来源:www.uuuwell.com

   

慢性攝護腺炎包括慢性細菌攝護腺炎和非細菌性攝護腺炎兩部分。其中慢性細菌性攝護腺炎主要為病原體感染,以逆行感染為主,病原體主要為葡萄球菌屬,常有反覆的尿路感染髮作病史或攝護腺按摩液中持續有致病菌存在非細菌性攝護腺炎是多種複雜的原因和誘因引起的炎症免疫神經內分泌參與的錯綜的病理變化,導致以XX刺激癥狀慢性盆腔疼痛為主要臨床表現,而且常合併精神心理癥狀的疾病臨床表現多樣。

疾病分類

  慢性攝護腺炎的命名屬於舊的分類體系,在該體系中攝護腺炎分為:急性細菌性攝護腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性細菌性攝護腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非細菌性攝護腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、攝護腺痛(prostatodynia,PD) 。慢性攝護腺炎分為:慢性細菌性攝護腺炎和慢性非細菌性攝護腺炎,二者分別相當於攝護腺炎NIH分型中與II型和III型。

發病原因及發病機制

慢性細菌性攝護腺炎

  致病因素亦主要為病原體感染,但機體抵抗力較強或/和病原體毒力較弱,以逆行感染為主,病原體主要為葡萄球菌屬,其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬腸球菌屬等。攝護腺結石尿液反流可能是病原體持續存在和感染複發的重要原因。

慢性非細菌性攝護腺炎

  發病機制未明,病因學十分複雜,存在廣泛爭議:可能是由一個始動因素引起的,也可能一開始便是多因素的,其中一種或幾種起關鍵作用並相互影響;也可能是許多難以鑒別的不同疾病,但具有相同或相似的臨床表現;甚至這些疾病已經治愈,而它所造成的損害與病理改變仍然持續獨立起作用。多數學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎症和異常的盆底神經肌肉活動和免疫異常等共同作用結果。   1.病原體感染 本型患者雖然常規細菌檢查未能分離出病原體,但可能仍然與某些特殊病原體:如厭氧菌、L型變形菌納米細菌、或沙眼衣原體支原體等感染有關。有研究表明本型患者局部原核生物DNA檢出率可高達77%;臨床某些以慢性炎症為主、反覆發作或加重的「無菌性」攝護腺炎,可能與這些病原體有關。其他病原體如寄生蟲真菌病毒滴蟲結核分枝桿菌等也可能是該型的重要致病因素,但缺乏可靠證據,至今尚無統一意見。   2.排尿功能障礙 某些因素引起XX括約肌過度收縮,導致膀胱出口梗阻與殘餘尿形成,造成尿液反流入攝護腺,不僅可將病原體帶入攝護腺,也可直接刺激攝護腺,誘發無菌的「化學性攝護腺炎」,引起排尿異常和骨盆區域疼痛等。   許多攝護腺炎患者存在多種尿動力學改變,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻逼尿肌-XX括約肌協同失調等。這些功能異常也許只是一種臨床現象,其本質可能與潛在的各種致病因素有關。   3.精神心理因素 研究表明:經久不愈的攝護腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特徵改變。如:焦慮壓抑疑病癥癔病,甚至自殺傾向。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經功能紊亂,造成后XX神經肌肉功能失調,導致骨盆區域疼痛及排尿功能失調;或引起下丘腦-垂體-XX軸功能變化而影響XX,進一步加重癥狀,消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改變是其直接原因,還是繼發表現。   4.神經內分泌因素 攝護腺痛患者往往容易發生心率血壓的波動,表明可能與自主神經反應有關。其疼痛具有內臟器官疼痛的特點,攝護腺、XX的局部病理刺激,通過攝護腺的傳入神經觸發脊髓反XX, 激活腰、骶髓的星形膠質細胞神經衝動通過XX股神經髂腹股溝神經傳出衝動,交感神經末梢釋放去甲腎上腺素攝護腺素降鈣素基因相關肽P物質等,引起膀胱XX功能紊亂,並導致XX、盆底肌肉異常活動,在攝護腺以外的相應區域出現持續的疼痛和牽涉痛。   5.免疫反應異常 近年研究顯示免疫因素在III型攝護腺炎的發生髮展和病程演變中發揮著非常重要的作用,患者的攝護腺液和/或精漿和/或組織和/或血液中可出現某些細胞因子水平的變化,如:IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等,而且IL-10水平與III型攝護腺炎患者的疼痛癥狀呈正相關,應用免疫製劑治療有一定效果。   6.氧化應激學說 正常情況下,機體自由基的產生、利用、清除處於動態平衡狀態。攝護腺炎患者氧自由基的產生過多或/和自由基的清除體系作用相對降低,從而使機體抗氧化應激作用的反應能力降低、氧化應激作用產物或/和副產物增加,也可能為發病機制之一。   7.盆腔相關疾病因素 部分攝護腺炎患者常伴有攝護腺外周帶靜脈叢擴張、痔、精索靜脈曲張等,提示部分慢性攝護腺炎患者的癥狀可能與盆腔靜脈充血,血液於滯相關,這也可能是造成久治不愈的原因之一。

臨床表現

慢性細菌性攝護腺炎

  有反覆發作的下尿路感染癥狀,如尿頻尿急尿痛、排尿燒灼感,排尿困難尿瀦留,后XX、肛門、XX區墜脹不適。持續時間超過3個月。

慢性非細菌性攝護腺炎

  主要表現為骨盆區域疼痛,可見於XX、XX、肛周部、XX、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由於慢性疼痛久治不愈,患者生活質量下降,並可能有XX障礙、焦慮、抑鬱失眠記憶力下降等。

診斷及鑒別診斷

診斷

  慢性攝護腺炎:須詳細詢問病史、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和攝護腺按摩液常規檢查。推薦應用NIH慢性攝護腺炎癥狀指數進行癥狀評分。推薦「兩杯法」或「四杯法」進行病原體定位試驗。   為明確診斷及鑒別診斷,可選擇的檢查有:XX分析細菌培養攝護腺特異性抗原、尿細胞學、經腹或經直腸B超(包括殘餘尿測定)、尿流率、尿動力學、CT、MRI、XX膀胱鏡檢查和攝護腺穿刺活檢等。   具體診斷方法   1. 病史採集   2. 體格檢查 直腸指檢可了解攝護腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍與程度,盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛,按摩攝護腺獲得攝護腺液。   3. 實驗室檢查   (1)攝護腺按摩液(EPS)常規檢查:正常的EPS中白細胞<10個/HP,卵磷脂小體均勻分佈于整個視野,pH 6.3~6.5,紅細胞上皮細胞不存在或偶見。當白細胞>10個/HP,卵磷脂小體數量減少,有診斷意義。   (2)尿常規分析及尿沉渣檢查:尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷攝護腺炎的輔助方法。   (3)細菌學檢查:慢性攝護腺炎推薦「兩杯法」或「四杯法」病原體定位試驗。   (4)其他病原體檢查:包括沙眼衣原體和支原體檢查。   4. 器械檢查   (1)B超:儘管攝護腺炎患者B超檢查可以發現攝護腺回聲不均,攝護腺結石或鈣化,攝護腺周圍靜脈叢擴張等表現,但目前仍然缺乏B超診斷攝護腺炎的特異性表現,也無法利用B超對攝護腺炎進行分型。   (2)尿動力學:①尿流率,尿流率檢查可以大致了解患者排尿狀況,有助於攝護腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別;② 尿動力學檢查,可以發現膀胱XX功能障礙。   (3)CT和MRI 對鑒別精囊、XX管等盆腔器官病變有潛在應用價值,但對於攝護腺炎本身的診斷價值仍不清楚。

鑒別診斷

  慢性攝護腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據臨床診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷,以排尿異常為主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括:良性攝護腺增生、XXXX和精索疾病、膀胱過度活動症、神經源性膀胱間質性膀胱炎腺性膀胱炎、XX疾病、膀胱腫瘤攝護腺癌肛門直腸疾病腰椎疾病、中樞和外周神經病變等。   患者經治療后癥狀無緩解,應根據具體情況,選擇進一步的檢查,除外上述疾病。

疾病治療

治療原則

  慢性細菌性攝護腺炎:治療以口服抗生素為主,選擇敏感藥物療程為4~6周,其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。可選用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物製劑、非甾體抗炎鎮痛葯和M-受體阻滯劑等也能改善相關的癥狀。   慢性非細菌性攝護腺炎:可先口服抗生素2~4周,然後根據其療效反饋決定是否繼續抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛,也可選擇植物製劑、非甾體抗炎鎮痛葯和M-受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛。

治療方法

  慢性攝護腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量,療效評價應以癥狀改善為主。   1.一般治療 健康教育、心理和行為輔導有積極作用。患者應戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加強體育鍛煉。   2.藥物治療 最常用的藥物是抗生素、α-受體阻滯劑、植物製劑和非甾體抗炎鎮痛葯,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。   (1)抗生素:目前,在治療攝護腺炎的臨床實踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但是只有約5%的慢性攝護腺炎患者有明確的細菌感染。   慢性細菌性攝護腺炎:根據細菌培養結果和藥物穿透攝護腺的能力選擇抗生素。攝護腺炎確診后,抗生素治療的療程為4~6周,其間應對患者進行階段性的療效評價。不推薦攝護腺內注XX抗生素的治療方法。   慢性非細菌性攝護腺炎:抗生素治療大多為經驗XX,理論基礎是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎症的發生。因此,推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周,然後根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療。只在臨床癥狀確有減輕時,才建議繼續應用抗生素。推薦的總療程為4 ~6周。   (2)α-受體阻滯劑:α-受體阻滯劑能鬆弛攝護腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型攝護腺炎的基本藥物。   可根據患者的情況選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有:多沙唑嗪(doxazosin)、萘哌地爾(naftopidil)、坦索羅辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)等,對照研究結果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質量指數等有不同程度的改善。   (3)植物製劑:植物製劑在Ⅱ型和Ⅲ型攝護腺炎中的治療作用日益受到重視,為推薦的治療藥物。植物製劑主要指花粉類製劑與植物提取物,其藥理作用較為廣泛,如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與XX平滑肌鬆弛等作用。推薦使用的植物製劑有:普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由於品種較多,其用法用量需依據患者的具體病情而定,通常療程以月為單位。不良反應較小。   (4)非甾體抗炎鎮痛葯:非甾體抗炎鎮痛葯是治療Ⅲ型攝護腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。   (5)M-受體阻滯劑:對錶現如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的攝護腺炎患者,可以使用M-受體阻滯劑(如托特羅定等)治療。   (6)抗抑鬱葯及抗焦慮葯:對合併抑鬱、焦慮等心境障礙的慢性攝護腺炎患者,在治療攝護腺炎的同時,可選擇使用抗抑鬱葯及抗焦慮葯治療。這些藥物既可以改善患者心境障礙癥狀,還可緩解排尿異常與疼痛等軀體癥狀。應用時必須注意這些藥物的處方規定和藥物不良反應。可選擇的抗抑鬱葯及抗焦慮葯主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑、三環類抗抑鬱劑等藥物。   (7)中醫中藥:推薦按照中醫藥學會或中西醫結合學會有關規範進行攝護腺炎的中醫中藥治療   3.其他治療   1.攝護腺按摩 攝護腺按摩是傳統的治療方法之一,研究顯示適當的攝護腺按摩可促進攝護腺腺管排空並增加局部的藥物濃度,進而緩解慢性攝護腺炎患者的癥狀,故推薦為Ⅲ型攝護腺炎的輔助療法。Ⅰ型攝護腺炎患者禁用。   2.生物反饋治療 研究表明慢性攝護腺炎患者存在盆底肌的協同失調或XX外括約肌的緊張。生物反饋合併電刺激治療可使盆底肌鬆弛,並使之趨於協調,同時鬆弛外括約肌,從而緩解慢性攝護腺炎的XX部不適及排尿癥狀。   3.熱療 主要利用多種物理手段所產生的熱效應,增加攝護腺組織血液循環,加速新陳代謝,有利於消炎和消除組織水腫,緩解盆底肌肉痙攣等。短期內有一定的緩解癥狀作用,但長期效果不明確。對於未婚及未生育者不推薦使用。   4.攝護腺注XX治療/經XX攝護腺灌注治療 療效與安全性均為得到證實。[1-6]

疾病護理

  患者應自我進行心理疏導,保持開朗樂觀的生活態度,應戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐及長時間騎車、騎馬,注意保暖,加強體育鍛煉。

慢性攝護腺炎複發的原因

  1.未明確致病菌,用藥不對症;   各種微生物如細菌、原蟲、真菌、病毒等都是造成慢性攝護腺炎的感染源,其中又以細菌最為常見,如淋球菌、非淋球菌等。還有一種是無菌性攝護腺炎。建議去確定是無菌性攝護腺炎,還是細菌性攝護腺炎,還是支原體衣原體感染的攝護腺炎;然後根據葯敏選擇抗生素。細菌性可用抗生素配合中成藥一同治療,如含有金銀花的藥物可以增強抗菌作用,減少西藥的使用劑量或減短西藥療程。含金銀花、車前子成分的藥物對大腸桿菌,金黃葡萄菌、綠膿桿菌抑製作用。通過利尿,將體內的細菌及其病毒排出體外。減少或不留下尿路感染所致尿路及腎髒的纖維化變化,保護泌尿系統腎臟功能。   2.用藥對症,但感覺好轉就停葯,沒有規範、療程用藥治療;慢性攝護腺炎這種疾病治療期是較長的,不會一周兩周內就治愈;慢性攝護腺炎一兩周癥狀能緩解,但是治愈,一般要兩個月到三個月的時間,而且必須是持續的治療,癥狀才能完全消除。 攝護腺炎這種癥狀消除了以後,還有許多問題要注意,如生活要有規律,工作壓力不要太大,精神要愉快等等。如果不注意的話,它是很容易複發的,任何治療方法都不可能保證它永不複發。   3.慢性反覆發作的攝護腺炎患者不排除泌尿XX系統免疫力降低;   某些自身抵抗力弱的患者,對病毒的敏感性較高,容易誘發慢性攝護腺炎。還有一種是長期反覆發作,導致除泌尿XX系統免疫力降低;對於這種因素導致的擔負發作的攝護腺炎,根據醫生建議使用中藥調節免疫功能效果會比較好,而含有桑寄生的藥物則有補肝腎兼有通利作用,故可留守正氣,使濕邪排出體外。提高巨噬細胞的吞噬病菌功能,提高免疫力的功能。適用於慢性疾病的治療,鞏固疾病,防止反覆發作。臨床銀花泌炎靈治療慢性攝護腺炎防止反覆發作。   4.攝護腺充血   被動充血是攝護腺炎的重要致病因素。患者發病往往不是由於微生物入侵或細菌感染所造成,但卻會形成炎症反應並誘發攝護腺炎。慢性攝護腺炎病人應請醫生根據不同的誘發因素採取對應的治療措施。充血性因素為主所引起的攝護腺炎,應消除引起被動充血的各種因素,避免過度XX,XX頻率適中,不長時間騎車等等,並採用含半枝蓮的中藥治療,如銀花泌炎靈片;可以舒張血管,改善攝護腺炎病灶周圍血液循環,有利於藥物迅速作用於病灶及周邊組織。   5.尿液刺激   除有攝護腺炎,還伴有其他泌尿系統疾病,未能得到有效治療;而引起后XX壓力過高、攝護腺管開口處損傷時,就會造成尿酸等刺激性化學物質返流XX攝護腺內,引發慢性攝護腺炎。需積極治療其他泌尿系統疾病。   6.焦慮、恐懼、悲觀、抑鬱等過度緊張等心理因素   慢性非細菌性攝護腺炎病人有焦慮、恐懼、悲觀、抑鬱等過度緊張的癥狀。因心理因素而導致的自覺癥狀加重者,在用藥的同時,應接受心理輔導,要保持開朗樂觀的心態,專註工作和豐富自己的業餘生活。