白細胞減少症

来源:www.uuuwell.com

   

細胞減少症指外周血白細胞絕對計數持續低於4.0×10^9/L。中性粒細胞是白細胞的主要成分,所以中性粒細胞減少常導致白細胞減少本病根據中性粒細胞減少的程度可分為輕度、中度、重度白細胞減少症。一般輕度減少的患者臨床上不出現特殊癥狀,多表現為原發病癥狀。中度和重度減少者易發生感染和出現疲乏無力頭暈食慾減退等非特異性癥狀。

疾病簡介

  白細胞減少(leukopenia)指外周血白細胞絕對計數持續低於4.0×10^9/L。中性粒細胞是白細胞的主要成分,所以中性粒細胞減少常導致白細胞減少。外周血中性粒細胞絕對計數,在成人低於2.0×10^9/L時,在兒童≥10歲低於1.8×10^9/L或﹤10歲低於1.5×10^9/L時,稱為中性粒細胞減少(neutropenia);嚴重者低於0.5×10^9/L時,稱為粒細胞缺乏症(agranulocytosis)。

病原

  從中性粒細胞發生的過程看,在骨髓中可為幹細胞池(多能造血幹細胞—粒系定向祖細胞)、分裂池(原始粒細胞—中幼粒細胞)、貯存池(晚幼粒細胞—中幼粒細胞)。成熟的中性粒細胞多貯存于骨髓,是血液中的8~10倍,可隨時釋放入血。中性粒細胞至血液后,一半附於小血管壁,稱為邊緣池;另一半在血液循環中,稱為循環池。結合中性粒細胞的細胞動力學,根據病因和發病機制可大致分為三類:中性粒細胞生成缺陷,破壞或消耗過多,分佈異常。中性粒細胞減少的機制複雜,可以是單一因素,但更多是多因素綜合作用所致。

中性粒細胞生成缺陷

  (一)生成減少   1.細胞毒性藥物化學毒物、電離輻XX是引起中性粒細胞減少的最常見原因,可直接作用於幹細胞池和分裂池,破壞、損傷或抑製造血干/祖細胞及早期分裂細胞。某些藥物可干擾蛋白質合成或細胞複製,作用呈劑量依賴性,另一些藥物的作用與劑量無關,可能是由於過敏免疫因素引起。可導致中性粒細胞減少的藥物見表6-7-1。   2.影響造血幹細胞的疾病如再生障礙性貧血等由於中性粒細胞生成障礙而引起減少。骨髓造血組織白血病骨髓瘤轉移瘤細胞浸潤也可導致中性粒細胞減少。   3.異常免疫和感染致中性粒細胞減少是通過綜合性機制起作用的,異常免疫因素(如抗造血前體細胞自身抗體)及感染時產生的負性造血調控因子的作用是其中一個重要的機制。   4.某些先天中性粒細胞減少症患者,如周期性中性粒細胞減少症的發病機制可能是由於造血幹細胞缺陷而導致中性粒細胞生成減少。   表6-7-1 可導致白細胞減少的常用藥物   
類別 藥物
細胞毒性葯烷化劑、抗代謝葯、蒽環類抗生素長春屬類生物鹼、拓撲異構酶抑製劑等
解熱鎮痛葯 阿司匹林氨基比林安乃近吲哚美辛、布洛芬等
抗生素 氯黴素磺胺類滅滴靈青黴素及其他β內酰胺類等
結核異煙肼對氨水楊酸氨硫脲利福平乙胺丁醇
抗瘧葯氯喹伯氨喹啉乙胺嘧啶
抗病毒藥更昔洛韋等
抗甲狀腺葯甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶甲硫咪唑
血糖甲苯磺丁脲氯磺丙脲
驚厥/癲癇苯妥英鈉苯巴比妥、卡馬西平等
抗組胺葯苯海拉明氯苯吡胺
降壓藥利血平肼屈嗪甲基多巴、卡托普利等
抗心律失常葯普魯卡因胺奎尼丁、普奈洛爾、安搏律定等
免疫調節葯 硫唑嘌呤左旋咪唑、麥考酚嗎乙酯等
抗精神病葯氯丙嗪、三環類抗抑鬱葯等
利尿葯乙酰唑胺氫氯噻嗪
其他砷劑、沙利度胺衍生物硼替佐米西咪替丁青黴胺、甲氧普胺等
  (二)成熟障礙   維生素B12、葉酸缺乏或代謝障礙急性白血病,骨髓增生異常綜合征等由於粒細胞分化成熟障礙,造血細胞阻滯于幹細胞池或分裂池,且可以在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞,出現無效造血

中性粒細胞破壞或消耗過多

  (一)免疫性因素   中性粒細胞與抗粒細胞抗體或抗原抗體複合物結合而被免疫細胞或免疫器官破壞,見於自身免疫性粒細胞減少、各種自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡、類風濕XX節炎、Felty綜合征)及同種免疫性新生兒中性粒細胞減少。某些非細胞毒藥物或病原微生物(如肝炎病毒)XX機體形成的半抗原能與粒細胞的蛋白質結合為全抗原,從而誘發產生針對該抗原的抗體使粒細胞被破壞。   (二)非免疫性因素   病毒感染敗血症時,中性粒細胞在血液或炎症部位消耗增多;脾腫大導致脾功能亢進后,中性粒細胞在脾內滯留、破壞增多。

中性粒細胞分佈異常

  (一)中性粒細胞轉移至邊緣池導致循環池的粒細胞相對減少,但粒細胞總數並不減少,故多稱為假性粒細胞減少。可見於異體蛋白反應內毒素血症。   (二)粒細胞滯留循環池其他部位,如血液透析開始后2~15分鐘滯留于肺血管內;脾腫大,滯留于脾臟

臨床表現

  本病的臨床表現隨其白細胞或中性粒細胞減少的原因、程度和時間長短而異。根據中性粒細胞減少的程度可分為輕度≥1.0×10^9/L、中度(0.5~1.0)×10^9/L和重度<0.5×10^9/L,重度減少者即為粒細胞缺乏症。   一般輕度減少的患者臨床上不出現特殊癥狀,多表現為原發病癥狀。中度和重度減少者易發生感染和出現疲乏、無力、頭暈、食慾減退等非特異性癥狀。常見的感染部位是呼吸道消化道及泌尿XX道,可出現高熱粘膜壞死潰瘍及嚴重的敗血症、膿毒血症感染性休克。粒細胞嚴重缺乏時,感染部位不能形成有效的炎症反應,常無膿液,X線檢查可無炎症浸潤陰影或不明顯;膿腫穿刺可無或少量膿液。[1]

輔助檢查

  一、血常規:白細胞減少,中性粒細胞減少,淋巴細胞百分率相對增加。   二、骨髓塗片:不同原因導致的粒細胞減少者,骨髓象各異。

疾病診斷

病史

  注意追問中性粒細胞減少發生速度、持續時間和周期性,藥物、毒物或放XX線的接觸史。有無急慢性感染,類風濕XX節炎及其他結締組織疾病等。有無家族史。

體檢

  有無淋巴結肝脾腫大胸骨壓痛及相關疾病的陽性體征和感染病灶

實驗室檢查

  (一)血常規 觀察粒細胞減少程度及是否伴有其他系統細胞減少和異常細胞。懷疑周期性中性粒細胞減少者,成人應每周檢查血象2次,連續6~9周;兒童每周檢查血象1次,連續4周即可。   (二)骨髓象 觀察增生程度,粒系各階段及其他細胞系比例,可為診斷原發病或尋找中性粒細胞減少的原因提供線索。自身免疫性疾病繼發中性粒細胞減少可見粒系左移,早期細胞代償性增加。白血病、轉移瘤等可見異常細胞浸潤。中毒、藥物和嚴重感染所致的粒細胞缺乏症,可見粒細胞核固縮,胞漿內中毒性顆粒、空泡增多。再生障礙性貧血患者骨髓增生受抑,三系減少。   (三)特殊檢查   1.腎上腺素試驗 腎上腺素促使邊緣池中性粒細胞XX循環池。從而鑒別假性粒細胞減少。   2.中性粒細胞特異性抗體測定 包括白細胞聚集反應、免疫熒光粒細胞抗體測定法,以判斷是否存在抗粒細胞自身抗體

疾病治療

病因治療

  對可疑的藥物或其他致病因素,應立即停止接觸。繼發性減少者應積極治療原發病,急性白血病、自身免疫性疾病、感染等經過治療病情緩解或控制后,粒細胞可以恢復正常。脾功能亢進者可考慮脾切除

防治感染

  輕度減少者不需特別的預防措施。中度減少者感染率增加,應減少出入公共場所,並注意保持皮膚口腔衛生,去除慢性感染病灶。粒細胞缺乏者,應考慮採取無菌隔離措施,防止交叉感染。感染者應行血、尿、痰及感染病灶分泌物的細菌培養和葯敏試驗及影象學檢查,以明確感染類型和部位。在致病菌尚未明確之前,可經驗性應用廣譜抗生素治療,覆蓋革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌,待病原和葯敏結果出來后再調整用藥。若3~5天後無效,可加用抗真菌治療。病毒感染可加用抗病毒藥物

升粒細胞藥物

  造血生長因子,如重組粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)、重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF),治療粒缺患者療效明確,可使中性粒細胞迅速增多,並增強其吞噬殺菌及趨化功能。常用劑量為2~10ug/(kg·d),常見的副作用發熱肌肉骨骼酸痛皮疹等。   碳酸鋰有刺激骨髓生成粒細胞的作用,常用量為:0.6~0.9g/d,副作用為輕度胃灼熱感、噁心乏力等,腎臟疾患者慎用

免疫抑製劑

  自身免疫性粒細胞減少和通過免疫介導機制所致的粒細胞缺乏可用糖皮質激素等免疫抑製劑治療。其他原因引起的粒細胞減少,則不宜採用。[2]

疾病預后

  與粒細胞減少的病因及程度、持續時間、進展情況、及治療措施有關。輕、中度者,若不進展則預后較好。粒細胞缺乏症者病死率較高,預后取決於能否及時去除病因,控制感染,恢復中性粒細胞數量

疾病預防

  放XX線及苯等化學毒物接觸者使用易引起粒細胞減少的藥物者,須定期檢查血常規,以及時診治。有藥物過敏史或發生過用藥后粒細胞減少者,應避免服用同類藥物。[3]