血小板增多症

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血小板增多症血小板增多症(primary throbocythemia)是骨髓增生疾病,其特徵為出血傾向及血栓形成,外周血血小板持續明顯增多,功能也不正常,骨髓巨核細胞過度增殖。由於本病常有反覆出血,故也名為出血性血小板增多症發病率不高,多見40歲以上者。血小板增多症可分為原發性繼發性兩類。原發性或特發性血小板增多症是骨髓增殖性疾病的一種,患者多為成人,小兒極少見,約5%的患兒可演變為急性白血病

原因

  血小板增多症(Primary hemorrhagic thrombocythemia)是一種原因不明的異常增生伴血小板持續增

血小板增多症

多為主的骨髓增生性疾病。其臨床特點為:   ① 多見於40歲以上的成年人;   ② 常伴有自發性皮膚粘膜出血,反覆發作;   ③ 有血栓形成;   ④ 脾腫大;   ⑤ 血小板持久性明顯增多。病因不明。其與紅白血病慢性粒細胞性白血病,真性紅細胞增多症骨髓纖維化關係密切,合稱為「骨髓增生綜合征」或「骨髓增生性疾病」(MPD)。其出血機理可能與血小板功能障礙或纖維蛋白溶解增強有關。國內報導男多於女。   原發性血小板增多症是一種原因不明的骨髓增生性疾病,本病的主要特點是外周血中血高,伴有出血傾向,血栓形成,肝脾腫大和粒細胞增多等。本病較少見,中醫根據以上的臨床表現當歸屬於「血瘀」「積聚」「血證」的範疇。臨床應用「活血化瘀理氣通絡」之法,治療本病取得了較好效果。   本病的基本病機為血瘀,血瘀可因寒凝,氣滯氣虛熱邪陰虛,肝鬱等因素所致。唐容川血證論》將消瘀列為治血證四法之一,探討了瘀血與出血的關係。強調「凡瘀血,急以祛瘀為要」,認為「吐覷、便溺,其血無不離經,凡系離經之血,與營養周身之血己腰絕不合」,「此血在身,不能加於好血,而反阻新血之化生,故凡血證總以祛瘀為要。經G6PD同工酶檢查證實本病也為多能幹細胞的克隆性疾病,導致骨髓巨核細胞持續明顯增殖,血小板生成增多,加上脾和肝儲存血小板的釋放,但血小板壽命大多正常。

血小板增多症

本病的出血機理由於血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機制不正常,毛細血管脆性增加。因血小板過多,活化的血小板產生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應,可微血管內形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。   中醫治療以活血化瘀,軟堅散結為主,再加上造成血瘀的原因的藥物,如氣滯者可加理氣葯,肝鬱者如流肝解郁葯,寒凝者加溫陽葯,陰虛者加滋補肝腎葯,毒邪引起者加解毒抗癌藥。可提高療效,減少併發症的發生。

發病機理

  病因不明,經G6PD同工酶檢查證實本病也為多能幹細胞的克隆性疾病,導致骨髓巨核細胞持續明顯增殖,血小板生成增多,加上脾和肝儲存血小板的釋放,但血小板壽命大多正常。

血小板增多症

本病的出血機理由於血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機制不正常,毛細血管脆性增加。因血小板過多,活化的血小板產生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應,可微血管內形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。   實驗室檢查血象。   骨髓象:增生活躍及以上,巨核細胞增多。   血小板聚集試驗。   中性粒細胞鹼性磷酸染色(NAP)。

診斷標準

  臨床表現:有出血、血栓形成引起的癥狀體征脾大

血小板增多症

  血小板計數:>1000×109/L。   血片中血小板聚集成堆,可有巨大血小板。   骨髓增生活躍及以上,巨核細胞增多,體大,胞漿豐富。   應除外繼發性血小板增多症及其他骨髓增殖性疾病。

診斷

  對原因不明血小板增多(>60萬/mm3),骨髓中巨核細胞顯著增加,結合脾大,出血或血栓形成等表現,應考慮本病的診斷。但需與繼發性(或反應性)血小板增多症及其他骨髓增生性疾病相鑒別。   繼發性血小板增多症見於脾切除后、脾萎縮、急或慢性失血外傷手術后。慢性感染類風濕性關節炎風濕病壞死肉芽腫潰瘍性結腸炎惡性腫瘤分娩腎上腺素等藥物反應也可引起血小板增多。有報道骨髓細胞培養,原發性血小板增多症有自發性巨核細胞集落形成,可與繼發性區別。

治療

  化療:可用羥基脲、CTX、馬利蘭等,用法參考慢粒。   INFa 300萬-600萬u皮下注XX,每周3次

治療措施

  治療目的要求血小板減少至正常或接近正常,以預防血栓及出血的發生。

血小板增多症

  (一)骨髓抑制性藥物 白消安為常用有效的藥物,宜用小劑量,開始4~6mg/d。如要求血小板快速下降可選用羥基脲2~4g/d,3~4天後減至1g/d。環磷酰胺苯丁酸氮芥馬法蘭等都有效。當血小板數下降或癥狀緩解后即可停葯。如有複發可再用藥。   (二)放XX核素磷(32P) 口服或靜脈注XX,首次劑量0.08~0.11MBq,如有必要三月后再給葯一次。一般不主張應用,因為誘發白血病的可能。   (三)血小板分離術 迅速減少血小板數量改善癥狀。常用於胃腸道出血妊娠及分娩、選擇性手術前。   (四)干擾素 最近有人提出用α干擾素治療原發性血小板增多症。可對巨核細胞生成抑制及血小板生存期縮短。劑量為3~5mu/d。   (五)其他 應用雙嘧達莫阿司匹林消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素雙香豆素類抗凝葯。切脾是禁忌的。

療效標準

  目前國內外尚無統一標準,暫定如下療效標準:   CR:Plt計數正常,臨床無出血、血栓形成或脾臟腫大。   PR:Plt降為治療前50%及以下,脾臟回縮至療前1/2及以下,無出血或血栓形成。   NR:未達到PR標準。

臨床表現

  起病緩慢、臨床表現輕重不一,約20%的患者,尤其年輕人起病時無癥狀,偶因驗血或發現脾腫大而

血小板增多症

確診。輕者僅有頭昏乏力;重者可有出血及血栓形成。出血常為自發性,可反覆發作,約見於2/3的病倒,以胃腸道出血常見,也可有鼻衄齒齦出血血尿、皮膚粘膜瘀斑,但紫癜少見。血栓發生率較出血少。中國統計30%有動脈靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后,可表現肢體麻木疼痛,甚至壞疽,也有表現紅斑性肢痛病。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀。脾腫大占80%,一般為輕到中度。少數病人有肝腫大。   原發性血小板增多症患者的臨床表現為:輕症患者僅有頭昏、乏力癥狀;重症患者可有出血及血栓形成。出血常為自發性,可反覆發作,約見於2/3的病倒,以胃腸道出血常見,也可有鼻衄、齒齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑,但紫癜少見。血栓發生率較出血少。中國統計30%有動脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后,可表現肢體麻木、疼痛,甚至壞疽,也有表現紅斑性肢痛病。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀。脾腫大占80%,一般為輕到中度。少數病人有肝腫大。   原發性血小板增多症應與血小板計數增多的其他骨髓增生性疾病鑒別。其診斷要點應包括:紅細胞量正常(真性紅細胞增多症時則增加),無Ph染色體(慢性粒細胞白血病時可存在),無淚珠狀紅細胞和骨髓纖維化大量增加的現象(特發性骨髓纖維化時可見)。血小板計數雖可低至500000/μl,但通常>1X106/μl。

輔助檢查

  (一)血象 血小板計數多在100萬~300萬/mm3,最高達2000萬/mm3。血片中血小板聚集成堆、大小不一,有巨大畸形變,偶也見到巨核細胞碎片及裸核。白細胞數可正常或增高,多在1萬~3萬/mm3,一般不超過5萬/mm3,分類以中性分葉核粒細胞為主,偶見幼粒細胞。30%的患者紅細胞數正常或輕度增多,形態大小不一,呈多染性,也可出現豪-膠小體及嗜鹼性點彩。少數病人有反覆出血而導致低色素貧血。   (二)骨髓象 有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生,原及幼巨核細胞增多,血小板聚集成堆。中性粒細胞的鹼性磷酸活性增加。   (三)出、凝血試驗 出血時間延長,凝血酶原則消耗時間縮短,血塊退縮不良,凝血酶原時間延長,凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導的聚集功能均降低,但對膠原聚集反應一般正常。   (四)其他 染色體檢查有21號長臂缺失(21q-),也有報告21號染色體長臂大小不一的變異血清酸性磷酸酶、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫酶尿酸含量測定均增多。

預后

  根據血小板增多的程度,病程不一。大多數病例進展緩慢,中位生存期常在10~15年以上。少數病人可轉為骨髓纖維化,真性紅細胞增多症或慢性粒細胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因。   繼發性或反應性血小板增多症可見於:   ① 炎症性疾病:如多種細菌性、病毒性感染,風濕病、類風濕病川崎病,潰瘍性結腸炎、限局性腸炎、結核病、類肉瘤肝炎骨髓炎血栓性靜脈炎等;   ② 血液病及腫瘤:如出血,慢性溶血性貧血血紅蛋白病巨幼細胞性貧血淋巴瘤神經母細胞瘤郎格罕細胞組織細胞增生症,癌等;   ③ 其他:如手術后、切脾后、腎上腺皮質功能亢進21三體綜合征等。

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