胃腸道出血

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[介紹]

    消化道的許多病變均可出血,但大多數都可用少數幾個疾病診斷來解釋。上和消化道出血的區別依其位於Treitz韌帶的近端或遠端而定。

[預防]

腸道出血應該如何預防?

  對消化道出血病人,必須按下列順序系統地處理:(1)初步判斷;(2)復甦;(3)明確診斷;(4)治療。消化道出血的治療,必須適合其出血的性質和速度。持續大量的出血需立即診治,尤其是當失血過快,靠輸血也不能維持的情況下更是如此。

[檢查]

胃腸道出血應該做哪些檢查?

  急診鏡檢 近10a,急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法,其診斷正確率高達85-94%[1,8],並可根據出血表現區分活動出血或近期出血,前者指病灶有噴血或滲血,後者見病灶呈褐色基底,粘連血塊、血痴,或有隆起血管;見到病灶但無上述表現者即稱非出血XX灶.由於採用急診檢查,加深了對出血病因的認識.如果同時存在多個病變,急診檢查可確定其出血所在.如肝硬變併發上消化道出血者進行急診胃鏡檢查,除了發現食管靜脈曲張外,常可發現其他原因的出血,如糜爛性胃炎,食管賁門黏膜撕裂症,胃十二指腸潰瘍,食管炎等.急診胃鏡檢查的併發症常規鏡檢並無差別,主要併發症有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應和感染等.

  急診腸鏡檢查 急診腸鏡檢查因受腸道準備的限制陽性診斷率僅達75%[2,7]作方法與常規檢查基本相同,因腸腔內有大量積血,影響觀察,只能不斷用力注水沖洗,不用吸引以免堵塞管道,造成檢查失敗.XX時盡可能避開血凝塊,使鏡頭位於積血的上方進鏡.整個XX過程盡量少注氣.檢查過程中,鏡管開始XX直腸后,一面觀察,一面緩緩前進,見到出血灶或發現XX部位腸腔已無積血,表示鏡端已超越出血部位,宜停止前進、徐徐退出仔細檢查.對於出血灶的診斷,以窺視下直接見到活動性滲血最可靠.若病灶上有血凝塊或陳舊性出血斑痕也有參考價值.由於這些患者一般情況較差,病情變化大,不能忍受較長時間檢查,要求操作者技術熟練,動作輕柔,盡可能縮短檢查時間.一般認為急診腸鏡檢查的併發症與常規檢查無明顯差別.

  小腸鏡檢查 臨床較多採用推進式小腸鏡,實際上是上消化道內鏡的延長.術前準備同胃鏡檢查,多數需要靜脈注XX安定10mg或杜冷丁50mg,解痙靈40mg以保持鎮靜和減少小腸蠕動.小腸鏡XX降部后,拉直鏡身,將滑管送入十二指腸,然後採用鉤拉法循腔進鏡,當內鏡深入達90-100cm時,鏡頭已到達或超過屈氏韌帶,這往往是最困難的環節,應熟練應用鉤拉法消除腸袢的銳角及鏡身的彎曲,通過調節角度鈕循腔前進,少注氣,一般均可順利XX空腸.通過屈氏韌帶后,鏡身的走向可分為順時針型和逆時針型兩種,以逆時針型容易XX.小腸鏡通過屈氏韌帶的成功率可達95%以上,但XX的深度只能抵空腸上段,一般達屈氏韌帶下50-80cm. 小腸鏡檢查對原因不明的消化道出血最有診斷價值.多數作者報告其對遠端十二指腸和近端空腸出血的診斷率為40%左右,以動靜脈畸形最多見[9,10].

  膠囊腸鏡檢查 膠囊腸鏡是一個11×30mm藥丸大小的無線腸鏡,由電池、光源、成像系統和傳送器等部件構成.這種無創性檢查不僅能達到目前內鏡普遍難以達到的小腸位置,而且可獲得清晰的圖像,為小腸疾病的診斷提供了新的方法[11].通過臨床應用證實膠囊腸鏡對小腸病變的診斷整體上優於推進式小腸鏡,尤其對那些出血量不大的複發性小腸出血有較好的診斷價值[12].膠囊腸鏡目前還存在著檢查時間相對較長、不能進行鏡下活檢及治療以及一次性使用價格相對昂貴的缺點.

  術中內鏡檢查 懷疑腸道疾病,剖腹探查不易確定病變性質及部位時,可在手術台上經口或肛門或從盲腸切口XX小腸鏡,手術醫師用手將腸管套在內鏡上,能夠觀察全部小腸黏膜,判定原因不明的消化道出血部位,若發現病灶,則在腸漿膜面上留線頭作記號,待所有病灶定位后,根據病變的性質和分佈情況決定切除範圍[10].但對新近有出血的患者及檢查時正在出血的患者觀察不滿意,人為腸套疊可引起腸黏膜損傷.

[混淆]

胃腸道出血容易與哪些癥狀混淆?

  需與以下癥狀相互區別:

  胃腸道淤血: 胃腸道淤血多見於各種心血管疾病引起的右心功能衰竭及各種原因引起的門靜脈高壓症

  胃腸道癥狀:胃腸道癥狀表現為噁心嘔吐腹痛腹瀉,是由於組織胺炎症介質釋放而導致的。偶爾腫瘤肥大細胞也可直接浸潤胃腸道。

  胃腸道脹氣:胃腸道脹氣在臨床上是十分常見的,常表現為噯氣、腹脹腹痛和矢氣(放屁)。

  急診胃鏡檢查 近10a,急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法,其診斷正確率高達85-94%[1,8],並可根據出血表現區分活動出血或近期出血,前者指病灶有噴血或滲血,後者見病灶呈褐色基底,粘連血塊、血痴,或有隆起小血管;見到病灶但無上述表現者即稱非出血XX灶.由於採用急診檢查,加深了對出血病因的認識.如果同時存在多個病變,急診檢查可確定其出血所在.如肝硬變併發上消化道出血者進行急診胃鏡檢查,除了發現食管靜脈曲張外,常可發現其他原因的出血,如糜爛性胃炎,食管賁門黏膜撕裂症,胃十二指腸潰瘍,食管炎等.急診胃鏡檢查的併發症與常規鏡檢並無差別,主要併發症有出血、穿孔、心肺意外、藥物反應和感染等.

  急診腸鏡檢查 急診腸鏡檢查因受腸道準備的限制,陽性診斷率僅達75%[2,7]作方法與常規檢查基本相同,因腸腔內有大量積血,影響觀察,只能不斷用力注水沖洗,不用吸引以免堵塞管道,造成檢查失敗.XX時盡可能避開血凝塊,使鏡頭位於積血的上方進鏡.整個XX過程盡量少注氣.檢查過程中,鏡管開始XX直腸后,一面觀察,一面緩緩前進,見到出血灶或發現XX部位腸腔已無積血,表示鏡端已超越出血部位,宜停止前進、徐徐退出仔細檢查.對於出血灶的診斷,以窺視下直接見到活動性滲血最可靠.若病灶上有血凝塊或陳舊性出血斑痕也有參考價值.由於這些患者一般情況較差,病情變化大,不能忍受較長時間檢查,要求操作者技術熟練,動作輕柔,盡可能縮短檢查時間.一般認為急診腸鏡檢查的併發症與常規檢查無明顯差別.

  小腸鏡檢查 臨床較多採用推進式小腸鏡,實際上是上消化道內鏡的延長.術前準備同胃鏡檢查,多數需要靜脈注XX安定10mg或杜冷丁50mg,解痙靈40mg以保持鎮靜和減少小腸蠕動.小腸鏡XX降部后,拉直鏡身,將滑管送入十二指腸,然後採用鉤拉法循腔進鏡,當內鏡深入達90-100cm時,鏡頭已到達或超過屈氏韌帶,這往往是最困難的環節,應熟練應用鉤拉法消除腸袢的銳角及鏡身的彎曲,通過調節角度鈕循腔前進,少注氣,一般均可順利XX空腸.通過屈氏韌帶后,鏡身的走向可分為順時針型和逆時針型兩種,以逆時針型容易XX.小腸鏡通過屈氏韌帶的成功率可達95%以上,但XX的深度只能抵空腸上段,一般達屈氏韌帶下50-80cm. 小腸鏡檢查對原因不明的消化道出血最有診斷價值.多數作者報告其對遠端十二指腸和近端空腸出血的診斷率為40%左右,以動靜脈畸形最多見[9,10].

  膠囊腸鏡檢查 膠囊腸鏡是一個11×30mm藥丸大小的無線腸鏡,由電池、光源、成像系統和傳送器等部件構成.這種無創性檢查不僅能達到目前內鏡普遍難以達到的小腸位置,而且可獲得清晰的圖像,為小腸疾病的診斷提供了新的方法[11].通過臨床應用證實膠囊腸鏡對小腸病變的診斷整體上優於推進式小腸鏡,尤其對那些出血量不大的複發性小腸出血有較好的診斷價值[12].膠囊腸鏡目前還存在著檢查時間相對較長、不能進行鏡下活檢及治療以及一次性使用價格相對昂貴的缺點.

  術中內鏡檢查 懷疑腸道疾病,剖腹探查不易確定病變性質及部位時,可在手術台上經口或肛門或從盲腸切口XX小腸鏡,手術醫師用手將腸管套在內鏡上,能夠觀察全部小腸黏膜,判定原因不明的消化道出血部位,若發現病灶,則在腸漿膜面上留線頭作記號,待所有病灶定位后,根據病變的性質和分佈情況決定切除範圍[10].但對新近有出血的患者及檢查時正在出血的患者觀察不滿意,人為腸套疊可引起腸黏膜損傷.

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