紅細胞增多症

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細胞增多症紅細胞增多症(polycythemia)以紅細胞數目、血紅蛋白紅細胞壓積血液總容量顯著地超過正常水平為特點。兒童時期血紅蛋白超過160g/L(16g/dl),紅細胞壓積大於55%和每公斤體重紅細胞容量絕對值超過35ml,排除因急性脫水燒傷等所致的血液濃縮而發生的相對性紅細胞增多,即可診斷紅細胞增多症可分為原發性繼發性兩大類。原發性的即真性紅細胞增多症;繼發性的主要是由組織缺氧所引起的。

疾病概述

  紅細胞增多症(polycythemia)以紅細胞數目、血紅蛋白、紅細胞壓積和血液總容量顯著地超過正常

紅細胞增多症

水平為特點。兒童時期血紅蛋白超過160g/L(16g/dl)[1],紅細胞壓積大於55%和每公斤體重紅細胞容量絕對值超過35ml,排除因急性脫水或燒傷等所致的血液濃縮而發生的相對性紅細胞增多,即可診斷。   本症可分為原發性與繼發性兩大類。原發性的即真性紅細胞增多症;繼發性的主要是由組織缺氧所引起的。

真性紅細胞增多症

  真性紅細胞增多症(polycythemia vera)是一種由於異常的多能幹細胞克隆增殖所造成的骨髓增生性疾病。發病率約為1/10萬,多發生在60歲左右的老年人,兒童時期極罕見,發生在25歲以下的只佔所有病例的1%。   起病大多緩慢。由於紅細胞增多,導致血液粘稠度增加,血流緩慢,微循環障礙,全身血管擴張充血。常見的癥狀頭痛眩暈視力障礙面色發紅、眼結膜充血、血壓增高肝脾腫大血管栓塞等癥狀。亦常見鼻衄皮膚瘀斑。夜間多汗和體重下降亦為常見現象眼底檢查可見視網膜靜脈擴張、充血、粗細不等,顏色深紫等。約1/3病人舒張血壓增高現象。   骨髓細胞染色體檢查可見多種非特異性畸變,如第8三體、第9三體或5和7或22部分缺失等。   紅細胞計數大多在6~10×1012/L(600萬~1000萬/mm3)以上,血紅蛋白160~250g/L(16~25g/dl),紅細胞壓積54%~80%,白細胞中度增高。血小板增多可達400~1100×109/L(40萬~110萬/mm3)。骨髓增生活躍,粒細胞/紅細胞下降。血紅蛋白F輕度增高,白細胞鹼性磷酸酶血漿B12增高。紅系祖細胞在體外培養不需要紅細胞生成素即可增殖。動脈血氧飽和度>92%。   治療方法有:1、靜脈放血 可在較短時間內使血容量降至正常,癥狀減輕,減少出血血栓形成機

紅細胞增多症

會。每隔2~3d放血200~400ml,直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,紅細胞壓積在50%以下。放血一次可維持療效1個月以上。本法簡便,可先採用。較年輕患者,如無血栓併發症,可單獨放血治療。但放血後有引起紅細胞及血小板反跳性增高的可能,反覆放血又有加重缺鐵傾向,宜加註意。對老年及有心血管疾患者,放血要謹慎,一次不宜超過200~300ml,間隔期可稍延長。血細胞分離可單采大量紅細胞,但應補充與單采等容積的同型血漿,放血時應同時靜脈補液,以稀釋血液。   2、化療:   ?(1). 羥基脲?系一種核糖核酸還原酶,對真性紅細胞增多症有良好抑製作用,且無致白血病副反應,每日劑量為15~20mg/kg。如白細胞維持在3.5~5×109/L,可長期間歇應用羥基脲。   ?(2). 烷化劑?有效率80%~85%。環磷酰胺及左旋苯胺氮芥(馬法侖)作用較快,緩解期則以白消安苯丁酸氮芥為長,療效可持續半年左右。苯丁酸氮芥副作用較少,不易引起血小板減少,為其優點。烷化劑也有引起白血病但較放XX性核素為少。烷化劑的用量和方法:開始劑量環磷酰胺為100~150mg/d,白消安,馬法侖及苯丁酸氮芥為4~6mg/d,緩解后停用4周后可給維持劑量,環磷酰胺為每日50mg,白消安等為每日或隔日2mg。   ?(3). 三尖杉酯鹼?國內報告應用本品2~4mg,加於10%葡萄糖液中靜脈滴注每日一次,連續或間歇應用到血細胞壓積及血紅蛋白降到正常為止。達到緩解時間平均為60d,中數緩解期超過18個月。   3、α干擾素治療:?干擾素有抑制細胞增殖作用,近年也已開始用於本病治療,劑量為300萬U/m2,每周3次,皮下注XX。治療3個月后脾臟縮小,放血次數減少。 緩解率可達80%。   4、放XX性核素治療 32P的βXX線能抑制細胞核分裂,使細胞數降低。初次口服劑量為11.1×107~14.8×107Bq,約6周后紅細胞數開始下降,3~4個月接近正常,癥狀有所緩解,約75%~80%有效。如果3個月后病情未緩解,可再給葯一次。緩解時間達2~3年。32P有可能使患者轉化為白血病的危險,故近年已很少應用。。   預后差,多死於靜脈栓塞大出血、或發展成為骨髓纖維化急性白血病

家族性良性紅細胞增多症

  1.家族性良性紅細胞增多症(Benignfamilial polycythemia)為常染色體遺傳性疾病,有不同的外顯

紅細胞增多症

性。比較罕見。   癥狀較輕,常有頭痛、嗜睡、眩暈和易疲倦;或完全沒有自覺癥狀。病兒面色深紅,眼結膜充血,但多無脾臟腫大。   血象檢查僅有紅細胞系增生過盛,血紅蛋白常在200g/L(20g/dl)以上,血容量增多。白細胞與血小板正常。家族中有同樣病人。此症多呈良性經過,可活到正常年若因血液粘稠而產生癥狀,則可採用放血療法。   2.真性紅細胞增多症(polycythemiavera)是一種由於異常的多能幹細胞克隆增殖所造成的骨髓增生性疾病發病率約為1/10萬,多發生在60歲左右的老年人,兒童時期極罕見,發生在25歲以下的只佔所有病例的1%。   起病大多緩慢。   由於紅細胞增多,導致血液粘稠度增加,血流緩慢,微循環障礙,全身血管擴張充血。常見的癥狀有頭痛眩暈、視力障礙、面色發紅、眼結膜充血、血壓增高、肝脾腫大和血管栓塞等癥狀。亦常見鼻衄和皮膚瘀斑。夜間多汗和體重下降亦為常見現象。眼底檢查可見視網膜靜脈擴張、充血、粗細不等,顏色深紫等。約1/3病人有舒張血壓增高現象。   3.繼發性紅細胞增多症(Secondarypolycythemia)由許多不同的原因引起。各種可引起紅細胞增多症的疾病見下:繼發性紅細胞增多症的分類:A、組織缺氧或氧釋放障礙B骨髓生成紅細胞的功能增強

有關治療

  患者大多不需要治療,有輕微癥狀者對症處理。僅當紅細胞顯著增多(如血細胞比容>0.60)而有可能發生血栓形成或其他併發症時方考慮靜脈放血治療。

繼發性紅細胞增多症

  繼發性紅細胞增多症(Secondarypolycythemia)由許多不同的原因引起。各種可引起紅細胞增多症的疾病見下:   繼發性紅細胞增多症的分類:   1.組織缺氧或氧釋放障礙   (1)生理性:   1)胎兒期   2)環境氧含量不足:高原地區

紅細胞增多症

(2)病理性:   1)肺換氣不足:肺部疾患如支氣管擴張肺心病肥胖症(Pickwickian Syndrome)   2)肺動脈、靜脈瘺   3)青紫型先天性心臟病   4)異常血紅蛋白病:血紅蛋白M、硫化血紅蛋白和正鐵血紅蛋白帶氧能力差   2.骨髓生成紅細胞的功能增強   (1)內源性:   1)腎性:腎胚組織瘤、腎上腺樣瘤、多囊腎腎動脈狹窄等   2)腎上腺:嗜鉻細胞瘤、Cushing綜合征、先天性腎上腺增生、腎上腺腺瘤合併原發性醛固酮增多症等   3)肝:肝細胞瘤   4)小腦:成血管細胞瘤   (2)外源性:   1)應用XX酮或類似藥物   2)應用生長激素

新生兒

  (1)經胎盤輸血:母親輸血給胎兒,雙胎中受血者

紅細胞增多症

(2)臍帶結紮過晚   繼發性紅細胞增多症主要由於組織缺氧,致紅細胞生成素分泌代償性增多;或由於發生可以產生紅細胞生成素的良性或惡性腫瘤以及服用促使紅細胞生成素產生增多的激素製劑。新生兒可由經胎盤輸血或臍帶結紮過晚引起。   癥狀輕重不等,視原發病而異。除紅細胞增多外,白細胞和血小板多正常。   主要治療原發病。紅細胞增多是一種代償現象,不需要治療。根除原發病後,紅細胞增多現象可以自然痊愈。若紅細胞壓積超過65%,則血液粘稠度極度增加,應間斷地從靜脈放血用等量血漿或生理鹽水換血。

治療方法

靜脈放血

  靜脈放血可在較短時間內使血容量降至正常,癥狀減輕,減少出血及血栓形成機會。每隔2~3d放血200~400ml,直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,紅細胞壓積在50%以下。放血一次可維持療效1個月以上。本法簡便,可先採用。較年輕患者,如無血栓併發症,可單獨放血治療。但放血後有引起紅細胞及血小板反跳性增高的可能,反覆放血又有加重缺鐵傾向,宜加註意。對老年及有心血管疾患者,放血要謹慎,一次不宜超過200~300ml,間隔期可稍延長。血細胞分離可單采大量紅細胞,但應補充與單采等容積的同型血漿,放血時應同時靜脈補液,以稀釋血液。

化療

  (1)、羥基脲?系一種核糖核酸還原酶,對真性紅細胞增多症有良好抑製作用,且無致白血病副反應,每日劑量為15~20mg/kg。如白細胞維持在3.5~5×109/L,可長期間歇應用羥基脲。   (2)、烷化劑?有效率80%~85%。環磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥(馬法侖)作用較快,緩解期則以白消安及苯丁酸氮芥為長,療效可持續半年左右。苯丁酸氮芥副作用較少,不易引起血小板減少,為其優點。烷化劑也有引起白血病但較放XX性核素為少。烷化劑的用量和方法:開始劑量環磷酰胺為100~150mg/d,白消安,馬法侖及苯丁酸氮芥為4~6mg/d,緩解后停用4周后可給維持劑量,環磷酰胺為每日50mg,白消安等為每日或隔日2mg。   (3)、三尖杉酯鹼:中國國內報告應用本品2~4mg,加於10%葡萄糖液中靜脈滴注每日一次,連續或間歇應用到血細胞壓積及血紅蛋白降到正常為止。達到緩解時間平均為60d,中數緩解期超過18個月。

α干擾素治療

  ?干擾素有抑制細胞增殖作用,近年也已開始用於本病治療,劑量為300萬U/m2,每周3次,皮下注XX。治療3個月后脾臟縮小,放血次數減少。緩解率可達80%。

放XX性核素治療

  32P的βXX線能抑制細胞核分裂,使細胞數降低。初次口服劑量為11.1×107~14.8×107Bq,約6周后紅細胞數開始下降,3~4個月接近正常,癥狀有所緩解,約75%~80%有效。如果3個月后病情未緩解,可再給葯一次。緩解時間達2~3年。32P有可能使患者轉化為白血病的危險,故近年已很少應用。預后差,多死於靜脈栓塞、大出血、或發展成為骨髓纖維化及急性白血病。

專家介紹

  譚天普 著名血液病專家   譚天普,現任解放軍第309醫院第一分院血液病中心教授,博士研究生導師,血液病研究室主任,北京醫學學位委員會第三屆學科評議組成員,國家醫療科學基金初評及復評成員,中華醫學會血液學專業委員會常務委員。第一批享受政府特殊津貼,獲第一批北京科技拔尖人才獎。

治療原則

  紅細胞增多症的基本病理改變為瘀血內停,故宜以活血化瘀為基本治則,且應貫穿于疾病的始終。若兼見肝膽火盛者,應配合清肝瀉火之法;兼氣滯者宜配合行氣止痛;兼熱入營血者,宜配合清熱涼血之法;兼肝脾腫大、堅硬著,則直配合軟堅散結之法;若出現中風胸痹等又應按各自主症進行辯治;晚期患者屬正虛邪實之證者,則應採用攻補兼施之法。   轉歸與預后:本病初期,以瘀血及肝熱表現為主,多為實證。但實證血瘀病久后,因瘀血阻滯影響人體氣血陰陽化生,可漸轉成虛實夾雜之證,虛證的表現有氣虛血虛陰虛陽虛的不同,部分病人氣血陰陽的虧虛可以相兼出現,如氣陰兩虛氣血兩虛及氣損及陽等。 本病大多病程較長,其病情輕重及預后取決於瘀血的輕重,瘀血阻滯較重,則預后較差;若瘀血阻滯較輕,則預后尚可。如病程中出現面黯唇紫倦怠乏力四肢逆冷,心胸劇烈刺痛,脈結或遲的陽虛血瘀表現;或出現語言蹇澀,肢體運動不遂,甚或神志不清等表現均屬危重證候。如因熱迫血行或瘀血阻滯,血不循經而出現突然大量嘔血便血等症亦為難治之證,預后較差。   調護:應囑患者注意調理情志,保持心情舒暢,忌食辛辣之物,宜進清淡飲食。以防七情抑鬱,七情化火食郁化火而出現瘀血合併肝火之證加重病情。另應囑病人慎起居,防止感染外邪,郁而化熱,熱入營血或熱入心包、熱鬧清竅使病情轉危。   預防:平素應囑病人起居有節,保持心情舒暢,正確對待疾病,樹立戰勝疾病的信心,否則七情所傷易使病情加重。飲食宜清淡,忌食辛辣助熱之品。病至中晚期,病情多呈虛實夾雜之象,故應防止過勞耗傷正氣,或勞后復感外邪加重病情。