重症肌無力

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[介紹]

概述:  重症肌無力是重症肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種橫紋神經肌肉接頭點處傳導障礙的自身免疫疾病,以肌肉易疲勞晨輕暮重、休息或用膽鹼酯酶抑製藥后減輕為特點。常累及眼外肌咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。嚴重者麻痹。受累肌肉的分佈因人因時而異,而並非某一神經受損時出現的麻痹表現。本病應稱為獲得性自身免疫性重症肌無力,通常簡稱重症肌無力。

[病因]

重症肌無力是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  1.重症肌無力是一種影響神經肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病,其確切的發病機理目前仍不明確,但是有關該病的研究還是很多的,其中,研究最多的是有關重症肌無力與胸腺的關係,以及乙酰膽鹼受體抗體在重症肌無力中的作用,且大量的研究發現,重症肌無力患者神經肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽鹼受體(AchR)數目減少,受體部位存在抗AchR抗體,且突觸后膜上有IgG和C3複合物的沉積。並且證明,血清中的抗AchR 抗體的增高和突觸后膜上的沉積所引起的有效的AchR數目的減少,是本病發生的主要原因。而胸腺是AchR抗體產生的主要場所,因此,本病的發生一般與胸腺有密切的關係。所以,調節人體AchR,使之數目增多,化解突觸后膜上的沉積,抑制抗AchR抗體的產生是治愈本病的關鍵。  2.遺傳易感性 近年來人類細胞抗原(HLA)研究顯示,MG發病可能與遺傳因素有關,根據MG發病年齡性別、伴發胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關性及治療反應等綜合評定,MG可分為兩個亞型:具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多為女性,20~30歲起病,合併胸腺增生,AChR-Ab檢出率較低,服用膽鹼酯酶療效差,早期胸腺摘除效果較好;具有HLA-A2、A3的MG病人多為男性,40~50歲發病,多合併胸腺瘤,AChR-Ab檢出率較高,皮質類固醇激素療效好;在國內許賢豪診治的850例MG病人中,有雙胞胎2對(均為姐妹)。  3.近年研究發現,MG與非MHC抗原基因,如T細胞受體(TCR)、免疫球蛋白細胞因子凋亡(apoptosis)等基因相關,TCR基因重排不僅與MG相關,且可能與胸腺瘤相關,確定MG病人TCR基因重排方式不僅可為胸腺瘤早期診斷提供幫助,也是MG特異XX基礎。  4.MG病人外周血單個核細胞(MNC)腎上腺糖皮質激素受體減少,血漿皮質醇水平正常,動物實驗提示腎上腺糖皮質激素受體減少易促發EAMG。  (二)發病機制  正常疲勞是肌肉連續收縮釋放出Ach數量遞減,MG的肌無力或肌肉病態疲勞是NMJ處AchR減少導致傳遞障礙。Ach與AchR結合后產生足以使肌纖維收縮的終板電位,MG的NMJ由於AchR數目減少及抗體競爭作用,使終板電位不能有效地擴大為肌纖維動作電位運動終板傳遞受阻使肌肉收縮減弱,此變化首先反映在運動頻率最高、AchR最少的眼肌和腦神經支配肌肉。  用125I標記的α-銀環蛇毒素與人類骨胳肌提取的乙酰膽鹼受體結合的複合物,可測得病人血清中抗乙酰膽鹼受體抗體,抗體阻滯降解突觸后膜受體,使自身抗原(nAchR)活性降低,突觸后膜表面積減少。由於神經-肌肉接頭傳遞障礙,因而出現肌無力癥狀後期肌纖維變性萎縮,纖維組織取而代之。  Fambrough等(1973)證實MG基本缺陷是NMJ突觸后膜上AchR明顯缺乏,並在EAMG動物血清中檢出AchR-Ab,用免疫熒光法可在突觸后膜發現AchR與AchR-Ab及補體免疫複合物沉積。MG患者肌肉活檢切片也發現AchR明顯減少,從而確定AchR-Ab的致病性,為MG自身免疫學說提供有力證據。將人類AchR-Ab注入正常動物可使之發病,這些證據可滿足自身抗體介導性疾病的診斷標準(Drachman)。約85%的全身型MG及50%的眼肌型MG患者可檢出AchR-Ab,MG母親的新生兒也可發現AchR-Ab,使該抗體成為診斷MG敏感可靠的指標。  MG的自身免疫應答異常尚未闡明,約70%的MG病人胸腺異常,其中10%~15%合併胸腺瘤,50%~60%合併胸腺肥大及淋巴濾泡增生,切除胸腺后病情改善。胸腺為免疫中樞,在重症肌無力發病中起重要作用。不論是上皮細胞(包括肌樣細胞),還是胸腺(淋巴)細胞遭到免疫攻擊,打破免疫耐受,發生體液免疫(如nAchR-Ab)和細胞免疫(如致敏T細胞),均引起針對nAchR的自體免疫反應,因而發病。胸腺是T細胞成熟場所,在胸腺中已檢出AchR亞單位mRNA,MG患者胸腺源性T細胞及B細胞對AchR應答較外周血同類細胞強。此外,正常及增生的胸腺均含有肌樣細胞(myoid cells),該細胞類似橫紋肌並載有AchR。在某些特定遺傳素質個體,某種病毒具有對載有AchR胸腺肌樣細胞趨向性(tropism),可損傷細胞並導致細胞表面AchR構型變化,誘導AchR-Ab形成,也有致腫瘤的潛在危險,可能是約10%的MG患者發生胸腺瘤的原因。MG病人胸腺富含AchR致敏T細胞,IgG型AchR-Ab由抗原特異性T輔助細胞(CD4 )激活,由周圍淋巴器官骨髓及胸腺中漿細胞產生。但胸腺不是AchR-Ab惟一來源,胸腺全部摘除后病人仍可長期存在AchR-Ab,可能通過抗原特異性輔助T細胞刺激外周淋巴細胞產生AchR-Ab。  MG病人可有自然殺傷T細胞(nature killer T-cell,NKT)及其他淋巴細胞表型變化,此種NKT細胞數目及功能異常是否與MG發病有關還不清楚。  MG病人常伴其他自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡風濕性和類風濕XX節炎、乾燥綜合征甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎多發性肌炎等,有些MG病人雖不合併自身免疫病,但可檢出自身抗體,如抗甲狀腺微粒體及球蛋白抗體、抗核抗體、抗胃壁細胞抗體和抗胰島B細胞抗體等。  MG患者HLA-B8、DR3和DQB1基因型頻率較高,提示發病可能與遺傳因素也有關。  主要病理改變如下:  MG骨骼肌改變分為凝血壞死、淋巴溢及炎性纖維變性三個階段。8%~20%的MG患者發生肌萎縮,常見神經源性和肌源性損害,可見肌纖維直徑大小不一的斷裂增殖、核向中央移位、玻璃樣變性結締組織增生等。  青少年患者肌肉損害發生率較高,約42%,兒童僅為12%。最重要病變發生在運動終板超微結構水平,Engel等(1976)電鏡觀察本病神經末梢及面積減少,NMJ突觸前膜變寬,囊泡數量及所含ACh量為正常範圍。突觸后膜延長,初級突觸間隙由正常的200A°增寬至400~600A°,突觸皺褶減少、變淺,表面破碎和皺縮,缺乏次級皺褶,突觸間隙可見基底膜物質聚積,構成神經肌肉傳導阻滯基礎,稱為突觸間失神經作用。  約60%的MG患者發生胸腺淋巴樣增生(lymph oid hyperplasia),局限於胸腺髓質生髮中心,年輕病人出現率高。10%~15%的MG病人合併胸腺瘤,MG合併胸腺瘤病理組織學改變可分為三型:上皮細胞型、淋巴細胞型及混合細胞型(上皮細胞與淋巴細胞),少見胸腺瘤有梭形細胞瘤及霍奇金肉芽腫,各占約1%。胸腺瘤一般為良性。

[癥狀]

重症肌無力早期癥狀有哪些?

  本病可見於任何年齡,我國病人發病年齡以兒童期較多見,20~40歲發病者女性較多,中年以後發病者多為男性,伴有胸腺瘤的較多見。女XX人所生新生兒,其中約10%經過胎盤轉輸獲得煙鹼型乙酰膽鹼受體抗體(nicotiniacetylcholine receptorantibody,nAchR-Ab)可暫時出現無力癥狀。少數有家族史。起病隱襲,也有急起暴發者。  1.傳統的分型:眼肌型、延髓肌型和全身型。  (1)眼肌型重症肌無力臨床特徵是受累骨骼肌肉呈病態疲勞,癥狀多在下午或傍晚勞累后加重,早晨和休息后減輕,呈規律的晨輕暮重波動性變化。肌無力通常晨輕晚重,亦可多變,後期可處於不全癱瘓狀態;全身肌肉並非平均受累,眼外肌最常累及,為早期癥狀,亦可長期局限於眼肌。輕者睜眼無力,眼瞼下垂,呈不對稱性分佈,額肌代償性地收縮上提。眼球運動受限,出現斜視復視,重者眼球固定不動。眼內肌一般不受影響,瞳孔反XX多正常。  (2)延髓型(或球型)重症肌無力:面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;閉眼不全,額紋及鼻唇溝變平,笑時口角后縮肌比上唇提肌更無力,提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無力,吞咽困難,舌運動不自如;軟齶肌無力,發音呈鼻音;談話片刻后音調低沉或聲嘶。  (3)全身型重症肌無力:頸肌、軀幹四肢肌也可罹病,表現抬頭困難,常用手托住頭顱;胸悶氣短,行走乏力,不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難於支持;腱反XX存在,無感覺障礙;呼吸肌膈肌受累, 出現咳嗽無力、呼吸困難,重症可因呼吸肌麻痹&繼發吸入性肺炎可導致死亡。偶心肌受累可突然死亡,平滑肌膀胱括約肌一般不受累;嚴重時出現肢體無力, 上肢重於下肢, 近端重於遠端。偶見肌萎縮。  以上分型並非絕然分隔,往往混雜存在,而以某類癥狀較為突出。本病病程稽延,其間可緩解複發或惡化。感冒腹瀉激動、過勞及月經分娩手術等常使病情加重,甚至出現危象危及生命。奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青黴胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環素氨基糖甙類抗生素可加重癥狀,避免使用。臨床檢查受累肌易疲勞,持續活動導致暫時性肌無力加重, 短期休息后好轉是MG特徵性表現;受累肌無力不符合任單一神經、神經根中樞神經系統病變分佈;進展XX例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常無反XX改變 。  臨床分型:  1.Osserman分型:  Ⅰ型:眼肌型(15~20%),單純眼外肌受累。癥狀主要是單純眼外肌受累,表現為一側或雙側上瞼下垂,有復視或斜視現象腎上腺皮質激素治療有效,預后好。  Ⅱ型:全身型,累及一組以上延髓支配的肌群,病情較I型重,累及頸、項、背部及四肢軀幹肌肉群。據其嚴重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。  ⅡA型:輕度全身型(30%),進展緩慢,無危象,常伴眼外肌受累,無咀嚼、吞咽及構音障礙下肢無力明顯,登樓抬腿無力,無胸悶或呼吸困難等癥狀。對藥物反應好,預后較好。  ⅡB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌嚴重受累,明顯全身無力,生活尚可自理,伴有輕度吞咽困難,時有進流汁不當而嗆咳,感覺胸悶,呼吸不暢。  無危象,藥物敏感欠佳。  Ⅲ型:重症急進型(15%),癥狀危重,進展迅速,數周或數月內達到高峰,胸腺瘤高發。可發生危象,藥效差,常需氣管切開或輔助呼吸,死亡率高。  Ⅳ型:遲發重症型(10%),癥狀同Ⅲ型,從Ⅰ型發展為ⅡA、ⅡB型,經2年以上進展期,逐漸發展而來。藥物治療差,預后差。  Ⅴ型:肌萎縮型,起病半年出現肌肉萎縮,生活不能自理,吞咽困難,食物誤入氣管而由鼻孔嗆出。口齒不清或伴有胸悶氣急。因長期肌無力而出現繼發性肌萎縮者不屬於此型。病程反覆2年以上,常由Ⅰ型或Ⅱ型發展而來。  危象 是指肌無力突然加重,特別是呼吸肌(包括膈肌、肋間肌)以及咽喉肌的嚴重無力,導致呼吸困難,喉頭與氣管分泌物增多而無法排出,需排痰或人工呼吸。多在重型肌無力基礎上誘發,伴有胸腺瘤者更易發生危象。危象可分為3種:  (1)肌無力危象 為疾病本身肌無力的加重所致,此時膽鹼酯酶抑製藥往往藥量不足,加大藥量或靜脈注XX騰喜龍后肌力好轉。常由感冒誘發,也可發生於應用神經-肌肉阻滯葯(如鏈黴素)、大劑量皮質類固醇及胸腺放XX治療或手術后。  (2)膽鹼能危象 是由於膽鹼酯酶抑製藥過量,使Ach免於水解,在突觸積聚過多,表現膽鹼能毒XX;肌無力加重、肌束顫動(煙鹼樣反應,終板膜過度除極化);瞳孔縮小(于自然光線下直徑小於2mm)、出汗唾液增多(毒蕈鹼樣反應),頭痛精神緊張(中樞神經反應)。注XX騰喜龍無力癥狀不見好轉,反而加重。  (3)反拗性危象 對膽鹼酯酶抑製藥暫時失效,加大劑量無濟於事。  2.其他類型:  (1)新生兒MG:約12%MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓,待別是呼吸功能不全的典型癥狀。癥狀出現在生后48h內,可持續數日至數周,癥狀進行性改善,直至完全消失。母親、患兒都能發現AchR—Ab,癥狀隨抗體滴度降低而消失。血漿置換可用於治療嚴重呼吸功能不全患兒,呼吸機支持和營養也是治療的關鍵。  (2)先天性MG:少見,但癥狀嚴重。通常在新生兒期無癥狀,嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無力亦明顯,有家族XX史。AchR—Ab陰性,但重複電刺激反應陽性。已知AchR基因突變所產生的離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者為離子通道開放期異常延長而使其對Ach反應增強,尤使前臂伸肌肌力選擇性減弱,奎尼丁有療效,可使延長的開放期縮短;後者對Ach反應減弱。己知AChR w亞單位的24種突變都是常染色體隱性遺傳、造成終板AchR的嚴重缺失。抗膽鹼酯酶藥物可能有效。  (3)葯源性MG:可發生在用青黴胺治療類風濕關節炎硬皮病肝豆狀核變性的患者。臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相似,停葯后癥狀消失。  診斷依據為部分或全身骨骼肌易疲勞,波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重特點,體檢無其他神經系統體征,低頻重複電刺激波幅遞減,膽鹼酯酶抑製藥治療有效和對箭毒類藥物超敏感等藥理學特點,以及血清AchR-Ab增高等。  疾病早期具有診斷意義的體征包括眼瞼下垂、復視、說話費力、吞咽困難和輕度肢體肌無力等,腦神經支配肌持續活動后出現疲勞,如凝視天花板可加重眼瞼下垂,凝視或閱讀2~3min后出現復視,稍事休息后可恢復。診斷困難病例可採用疲勞(Jolly)試驗、騰喜龍或新斯的明試驗、AchR-Ab測定、神經重複電刺激檢查等。

[食療]

重症肌無力吃什麼好?

  適宜吃的食物:重症肌無力患者脾胃虛損,宜多食甘溫補益之品,能起到補益、和中、緩急的作用,常用補益食物:

  ①肉類:牛肉豬肉狗肉兔肉雞肉等;

  ②魚類雞蛋牛奶、都是重症肌無力患者日常膳食中重要的食品;

  ③蔬菜:菜心、韭菜生薑蓮藕番茄土豆栗子核桃仁、花生等

  ④水果:重症肌無力患者適合食用以下水果:蘋果橙子柚子葡萄、楊梅、石榴桃子枇杷果桂圓等。

  不適宜吃的食物:

  重症肌無力病機與氣虛關係密切,故調節飲食更為重要,不能過飢或過飽,同時各種營養調配要適當,不能偏食

  下列食物食用后使本病加重,應避免食用:蘿蔔芥菜綠豆海帶紫菜劍花西洋菜黃花菜西瓜苦瓜冬瓜白菜豆漿豆奶冷飲等,特別是蘿蔔和芥菜最為關鍵;

  少食寒涼,避免食用芥菜、蘿蔔、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜之寒涼品。

  少吃冷飲以免損傷脾胃,苦味食品也應少吃,苦能瀉熱、容易傷胃

食療方

  (1)重症肌無力食療200克粳米人蔘粉(或片)10克,加清水適量,先用武火燒沸,再改文火煮至稠,加入適量冰糖,攪勻即成。

  (2)重症肌無力食療烏骨雌、雄雞各工只,膛內塞入人蔘9克、黃芪60克、生薑6克,以線縫合,加酒、水各半,入砂鍋急火燒沸,撇去沫,文火炯燉,至骨酥肉爛,熬成濃湯,稍加調味,分日分頓,飲湯吃雞,常服。

  (3)重症肌無力食療羊羔肉500克,去筋膜洗凈,加酒浸一宿,切成肉糜,加入人蔘粉30克、山藥500克,稍入調味佐料,包成餛飩,每日服5~10只,常服。

  (4)白羊腰子2具,或豬腰子1對,先將腰子煮成濃汁,濾去粗渣,加酒少許,然後下粳米500克,煮粥稠黏,每日3次,分日服盡。(1)骨髓粉:豬或牛的骨髓粉500克,黑芝麻500克略炒香,共研細末,加白糖適量拌均勻,每次服10克,每日2次,溫開水送下。能潤肺補腎填髓。

  (2)羊肉湯:鮮羊肉燉湯,服湯吃肉。羊肉性溫,能治虛勞、補元陽。

  (3)粟子粥:粟子500克、粳米500克,煮粥服,能補腎壯腰膝。

  (4)芪葯粥:黃芪12克、山藥50克切小塊,文火煎煮,候稍熱,入糯米50克,煮成粥,能補氣健脾

  (5)五加皮250克,白酒1 000 ml,先將五加皮洗凈,加入酒中浸泡7日,濾去渣,每日早晚飲1小杯,適用於有肌肉關節酸痛者。

  (6)蒼朮30克、薏苡仁30克,鴨蛋3個。3味加水同煮,待鴨蛋熟後去殼,再煮,去藥渣,吃蛋喝湯,每日一劑。適用於脾虛濕熱證

  (7)小麥芽油:將小麥芽製成油,每日食用。

  另外,重症肌無力患者可配合使用維生素B1和維生素B12。 資料僅供參考,具體請詢醫生

[預防]

重症肌無力應該如何預防?

  增強體質注意以下幾個方面:

  1.振奮精神,保持情志舒暢

  精神情志活動與人體的生理變化有密切關係,精志舒暢,精神愉快,則氣機暢通,氣血調和,臟腑功能協調,正氣旺盛,不易發生,即使發生,也能很快恢復;相反,若情志不暢,精神抑鬱,則可使氣機逆亂,陰陽氣血失調,臟腑功能失常,正氣減弱,從而發生。臨床上本病的發生往往與患者長期精神緊張或過份思慮,悲傷等情志變化有關,如果在恢復期間,患者情志波動常可引起病情發展或惡化,因此患者在治療及恢復過程中,一定要注意精神調養,保持思想上安定清凈,不貪慾妄想,使真氣和順,精神內守,只有這樣才能使本病早日康復

  2.合理,切勿偏嗜

  合理的和充足的是保證人體生長發育的必要條件。「五味入口,藏於胃,以養五藏氣」。不足即缺少,影響氣血生化,則導致體質虛弱,相反,過量又可損傷脾胃,日久導致體質下降,因此,肌無力患者在上要葷素搭配,粗糧細糧搭配,兒童一定要糾下不良習慣,這樣才能使患者體質增強,正氣旺盛,使本病儘快康復。

  3.勞逸結合,起居有常

  肌無力的發病與過度勞累有很大關係,該病患者往往與勞累過度,用眼過度,日夜操勞,或因奔波而起居失常,耗傷氣血,體質下降外邪乘虛而入導致本病發生和發展,因此本病患者在恢復過程中,一定要起居有常,勞逸結合,只有這樣才能配合藥物治療,逐步增台體質,早日恢復。

  4.對診斷明確的患者,凡能影響神經肌肉傳導功能的藥物應避免應用,如:氨基糖甙類抗生素――鏈黴素、卡那霉素慶大霉素等,多肽多黏菌素、四環素類――金黴素土霉素,以及降低肌膜XX性類藥物――奎寧、奎尼丁、普羅卡因等。此外禁用心得安、苯妥英鈉及青黴胺等。

[治療]

重症肌無力治療前的注意事項?

  重症肌無力的預防

  1、振奮精神,保持情志舒暢

  精神情志活動與人體的生理變化有密切關係,精志舒暢,精神愉快,則氣機暢通,氣血調和,臟腑功能協調,正氣旺盛,不易發生疾病,即使疾病發生,也能很快恢復;相反,若情志不暢,精神抑鬱,則可使氣機逆亂,陰陽氣血失調,臟腑功能失常,正氣減弱,從而發生疾病。臨床上本病的發生往往與患者長期精神緊張或過份思慮,悲傷等情志變化有關,如果在恢復期間,患者情志波動常可引起病情發展或惡化,因此患者在治療及恢復過程中,一定要注意精神調養,保持思想上安定清凈,不貪慾妄想,使真氣和順,精神內守,只有這樣才能使本病早日康復。

  2、飲食合理,切勿偏嗜

  合理的飲食和充足的營養是保證人體生長發育的必要條件。「五味入口,藏於胃,以養五藏氣」。飲食不足即缺少營養,影響氣血生化,則導致體質虛弱,相反,飲食過量又可損傷脾胃,日久導致體質下降,因此,肌無力患者在飲食上要葷素搭配,粗糧細糧搭配,兒童一定要糾正不良飲食習慣,這樣才能使患者體質增強,正氣旺盛,使本病儘快康復。

  3、勞逸結合,起居有常

  肌無力的發病與過度勞累有很大關係,該病患者往往與勞累過度,用眼過度,日夜操勞,或因奔波而起居失常,耗傷氣血,體質下降外邪乘虛而入導致本病發生和發展,因此本病患者在恢復過程中,一定要起居有常,勞逸結合,只有這樣才能配合藥物治療,逐步增台體質,早日恢復健康

重症肌無力中醫治療方法

  中藥治療:

  肌力康復湯; 党參20g草氏25g雪川15g;苡仁15g木主10g枳殼10g僵蠶10g山萸10g菟絲子10g;山藥12g杞子12g陳皮8g升麻8g炙草6g;胎盤10麻黃1g寸子10g冬蟲夏草3甲珠10復方馬錢子散0.2沖服

  用上方治療重症肌無力患者1958例,經用藥 2-4療程,其中,治愈者1031例,顯效者 875例,有效率達到97.35%,愈後者經隨訪3年,均未複發.

  【用法】水煎服.每付煎3次,兌一塊,分3次服,每日服2-3次,15付一個療程

  重症肌無力的中醫綜合療法

  根據臨床表現肌病分為脾胃虛弱氣血兩虛、肝腎虧虛和脾腎兩虛四個常見證型,根據「虛則補之,損者益之」的治療原則,以健脾益氣、補益氣血、滋補肝腎、溫陽補腎為基本治療方法,並輔以祛瘀活血、舒筋活絡等療法,選用黃芪、人蔘、白朮當歸柴胡、升麻、枸杞子附子仙靈脾、仙茅等通過內服外用以及循經葯浴按摩針灸等綜合療法治療該病。

重症肌無力西醫治療方法

  (一)治療

  1.治療方案

  (1)首選方案:胸腺摘除,若術后病情明顯惡化,可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、腎上腺皮質類固醇及膽鹼酯酶抑製藥等治療。

  (2)次選方案:病情嚴重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療,配合腎上腺皮質類固醇,逐漸過渡到單用皮質類固醇,病情好轉且穩定2個月後行胸腺摘除,術后維持原劑量2個月,再緩慢減量2~4年,至停用。

  (3)三選方案:不能或拒絕胸腺摘除的MG病人,危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白,非危重者首選皮質類固醇治療,在皮質類固醇減量過程中,可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑製藥,減少或減輕反跳現象

  (4)四選方案:拒絕或不能作胸腺摘除,又拒絕或不能耐受皮質類固醇治療的MG病人,可用環磷酰胺等免疫抑製藥治療。

  2.主要治療方法

  (1)膽鹼酯酶抑製藥:常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯的明最常用,副作用較小,成人起始量60mg口服,每4h1次。可根據臨床表現增加劑量,若病人有飲食困難可在飯前30min服藥,如病人晨起行走困難,可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈鹼樣副作用表現為腹痛、腹瀉、噁心嘔吐流涎支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小利出汗等,預先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈鹼癥狀,但阿托品過量可引起精神癥狀。無證據表明兩葯合用比單葯治療效果更好。雖然抗膽鹼能藥物療效較好,但有局限件,如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善,但有些患者復視常持續存在;全身型MG可明顯改善癥狀,但難以消除。此類藥物能抑制膽鹼酯酶活力,使Ach免於水解,可改善神經肌肉遞質的傳遞,使肌力暫時好轉,為有效的對症療法。通常用吡啶斯的明(pyridostigmine)60~120mg, 3~4次/d,在餐前半小時服藥。從小劑量開始,逐步加量,調至肌力好轉,能夠維持進食和起居活動為宜,避免藥物過量。為緩解腹痛、流涎等副作用,可同時服少量阿托品。此外,應防止長期濫用膽鹼酯酶抑製藥,以免阻礙nAchR的修復

  (2)免疫抑製藥:

  ①皮質類固醇:對T細胞抑製作用較強。抑制胸腺生髮中心形成,減少nAchR-Ab的合成。適用於各型MG,眼肌型患兒顯效快而明顯,但每於感冒時複發。也可用於胸腺瘤手術前後。腎上腺皮質類固醇類通常對所有年齡的中至重度MG病人,特別是40歲以上的中年人,不論其是否做過胸腺切除,都較為有效而安全,常同時合用抗膽鹼酯酶葯。常用於胸腺切除術的術前處理,或因手術療效出現較晚,胸腺切除術后的過渡期也可使用。用此療法的病人應攝入高蛋白低糖,並補充含鉀豐富的飲食,必要時需服用制酸葯。目前採用的治療方法有3種; ① 大劑量遞減隔日療法:隔日服潑尼松60~80mg/d開始,癥狀改善多在1個月內出現,常于數月后療效達到高峰,此時可逐漸減少劑量,直至隔日服20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標準是不引起癥狀惡化的最少劑量。②小劑量遞增隔日療法:隔日服潑尼松20mg/d開始,每周遞增10mg,直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止;該法病情改善速度減慢,最大療效常見於用藥后5個月;使病情加重的幾率較少,但病情惡化的日期可能推遲,使醫生和患者的警惕性削弱,故較推崇大劑量隔日療法。 ③ 大劑量衝擊療法:大劑量隔日療法不能緩解或反覆發生危象的病例,可試用甲潑尼龍1000mg/d,連用3d的衝擊療法。經驗表明1個療程常不能取得滿意的效果,隔2周還可以再重複1個療程,可進行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數、均應根據病人的具體情況做個體化處理。皮質類固醇類的副作用如庫欣綜合征高血壓糖尿病胃潰瘍白內障骨質疏鬆戒斷綜合征等亦不容忽視。

  ②細胞毒性藥物:對皮質類固醇類葯治療無效或合併有胸腺瘤的病人,可採用細胞毒性藥物治療。環磷酰胺(CTX)對B細胞抑制較顯著。成人常用量為100 mg/d。對反覆發生危象者靜滴200~400mg/d,總量10g左右有效。胸腺瘤切除術后療效不佳者,可聯合化療:環磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、長春新鹼1.4mg/m2,還可加用潑尼松40mg/m2,每3~4周為一周期,有的獲顯著療效。須注意毒副作用及血象。硫唑嘌呤(AZA)抑制CD4 T細胞,一般8周以後顯效。

  (3)血漿置換:血漿置換或常用於胸腺切除術病人的術前處理、以避免或改善術后呼吸危象。一般術前置換體內5%的血以保證患者經得起手術;也用於其他類型的危象,絕大多數患者癥狀都有程度不等的改善,可持續數天或數月。該法雖安全,但費用昂貴。

  (4)免疫球蛋白: 0.4g /(kg・d)靜脈滴注,連用5d療法,用於各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀,l~2d內癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行,該兩種療法在病情加重時都對使用。

  (5)免疫抑製劑:激素治療半年內無改善,應考慮選用硫唑嘌呤或環磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg・d),維持量為3mg/(kg・d),與食物一起服用以防噁心。應注意其骨髓抑制和感染的易感性,應定期檢查血象,―旦白細胞低於3×109/L即停用,還應注意肝、腎功能

  (6)胸腺放XX治療或胸腺切除術:針對胸腺放療或手術切除,能直接抑制或清除胸腺中自體免疫應答的策源地及腫瘤病灶。迄今胸腺放療還是對MG一種確實有效的治療方法,被稱為「非手術的手術治療」。適用於藥物療效不佳、易複發病人,巨大或多個胸腺瘤無法手術者,或惡性腫瘤術后可追加此治療。常用劑量為40~50Gy,採用60鈷(60Co)、直線加速器及電子束照XX,療效較穩定。

  胸腺切除術:胸腺切除仍然是MG的基本療法,適用於全身型MG、藥效不佳或多次出現危象病人。發病3~5年的中年女XX人療效甚佳。伴有胸腺瘤的各型MG病人,手術切除療效雖較差,仍應盡可能爭取手術切除病灶。Blalock等對20例重症肌無力病人施行胸腺切除術總結髮現,重症肌無力病人施行胸腺切除術是治療重症肌無力的重要治療手段。手術治療在癥狀控制較非手術治療有明顯優越性。大多數作者認為內科治療無效,或用藥物治療出現不良的副作用,而受到限制時,再施行胸腺切除術。亦有作者(Jaretzki等1988,Cop-per等1988)主張在早期就施行手術,病程越短手術效果越好。由於重症病例、抵抗能力差的患者手術風險高,需要規範圍手術期處理來降低手術近期死亡率。

  ①術前準備及注意事項:除常規術前禁煙、糾正低蛋白血症貧血外,應用抗膽鹼酯酶藥物控制癥狀。術前1個月開始使用皮質類固醇激素,注XX人血丙種球蛋白(丙種球蛋白),配合應用血漿置換或過濾重輸。所有病人術前須做X線片和CT掃描進行評估,以除外胸腺瘤的存在。盡量避免使用可能幹擾神經肌肉間的傳導功能而加重肌無力癥狀的藥物如奎尼丁、奎寧、普萘洛爾(心得安)、多粘菌素四環素類抗生素、氨基苷