皮質醇增多症

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庫欣綜合征(Cushing』s Syndrome,CS)又稱皮質醇增多症(hvpercortisolism)或柯興綜合征,1921年美國神經外科醫生Harvey Cushing 首先報告。本征是由於多種病因引起腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇所產生的一組癥候群,主要表現為滿月臉多血質外貌、向心性肥胖痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病骨質疏鬆等。由於長期應用外源性腎上腺糖皮質激素或飲用大量含酒精飲料也可以引起類似庫欣綜合征的臨床表現,且均表現為高皮質醇血症,故將器質XX變引起的稱為內源性庫欣綜合征;外源性補充或酒精所致稱為外源性、葯源性或類庫欣綜合征。

發病率及死亡率

  丹麥的數據顯示庫欣綜合征(CS)的年發病率為2/100萬人;西班牙報告年發病率為2.5/100萬人,患病率為39/100萬人;美國密爾沃基地區調查結果為5/100萬人;庫欣綜合征診治指南年發病率平均為2~3/100萬人。本征可發生於任何年齡,成人多於兒童,女性多於男性, 男女比例約為1:3~5。 國內尚缺乏大規模流行病學數據。在某些特殊人群如2型糖尿病高血壓病、骨質疏鬆、多囊卵巢綜合征不孕/不育腎上腺意外瘤患者中,亞臨床庫欣綜合征的比例較高。

a滿月臉 b水牛背 c腹部紫紋

  CS患者的死亡率較正常人群高4倍,因其最常見的併發症為高血壓、糖尿病、骨質疏鬆及代謝綜合征,這些併發症顯著增加了心、腦血管疾病的危險性,導致CS患者的大多數死因為心、腦血管事件或嚴重感染。上世紀早期嚴重高皮質醇血症患者的存活時間中位數為4.6年,1952年研究報告5年存活率為50%。近年研究發現,當高皮質醇血症緩解后,其標準化的死亡率(SMR)與年齡匹配的普通人群相當,術後生活質量顯著提高,但所有癥狀不一定完全緩解,隨訪15年發現,成功手術組生活質量較同年齡和同性別正常組比較降低;而治療后仍存在持續性中度皮質醇增多症的患者,與普通人群相比,SMR增加3.8~5倍。   表1 庫欣綜合征的病因分類及比率   
一、內源性庫欣綜合征
1. ACTH(腎上腺皮質激素)依賴性庫欣綜合征
垂體性庫欣綜合征(庫欣病)
垂體ACTH腺瘤
垂體ACTH細胞
垂體ACTH細胞增生
65-75%
異位ACTH綜合征 10-15%
異位CRH綜合征罕見
2. ACTH非依賴性庫欣綜合征
腎上腺腫瘤
腎上腺皮質腺瘤10-20%
腎上腺皮質腺癌2-3%
ACTH非依賴性大結節增生(ACTH independent Macronodular Adrenal Hyperplasia,AIMAH)2-3%
原發性色素結節性腎上腺病(Primary Pigmented Nodular Adrenal Disease,PPNAD)罕見
二、外源性庫欣綜合征
1. 假庫欣綜合征(Pseudo-Cushing』s syndromes)
大量飲酒
抑鬱
肥胖
2. 葯源性庫欣綜合征

臨床表現

  CS臨床表現多樣,缺乏特異性。一些癥狀體征相對典型,常見癥狀和體征及出現頻率見表2和表3。少數癥狀和體征具有鑒別診斷意義,如皮膚瘀斑、多血質、近端肌無力、大於1cm的皮膚紫紋和兒童體重增加並伴有生長發育停滯;其它由皮質醇增多所致的乏力、抑鬱、肥胖、糖尿病、高血壓或月經不規律等也常見於普通人群中,因此,CS與非CS患者的臨床表現有部分重疊。所以當臨床表現比較典型時,CS易被診斷,但非典型患者的診斷則有一定難度。[1]   表2 庫欣綜合征臨床特徵及其臨床意義   
癥狀體征易重疊的臨床特徵
庫欣綜合征非典型的特徵(普通人也可見)
抑鬱水牛背高血壓
庫欣綜合征較典型的特徵(敏感性相對高)
皮膚瘀斑
多血質貌
近端肌無力
皮紋(特別是紫紅色並且寬於1cm)
兒童體重增加伴生長減緩
乏力滿月臉腎上腺意外瘤
體重增加肥胖脊椎骨質疏鬆
背痛鎖骨脂肪多囊卵巢綜合征
食慾改變皮膚變薄2型糖尿病
注意力不集中肢端水腫低鉀血症
XX下降痤瘡腎結石
記憶力下降多毛或女性脫髮異常感染
失眠皮膚傷口不愈合
易激惹
月經失調兒童不正常的XX器男性化
兒童生長遲緩兒童身材矮小
兒童假性性早熟青春期延遲
表3 庫欣綜合征主要癥狀和體征出現頻率   
癥狀或體征頻率(%)癥狀或體征頻率(%)
向心性肥胖79~97紫紋51~71
多血質50~94水腫28~60
糖耐量受損39~90背痛、病理性骨折40~50
乏力及近端肌病29~90多飲多尿25~44
高血壓74~87腎結石15~19
心理異常31~86色素沉著 4 ~16
皮膚瘀斑23~84頭痛 0 ~47
女子多毛64~81突眼 0 ~33
月經稀少閉經55~80皮膚真菌感染 0 ~30
XX55~80腹痛 0 ~21
痤瘡、皮膚油膩26~80

疾病檢查

篩查對象

  對疑診庫欣綜合征的患者,應仔細詢問近期內有無使用腎上腺糖皮質激素病史,除外醫源性(葯源性)CS綜合征的可能。   高危需進行庫欣綜合征篩查的人群:   年輕患者出現骨質疏鬆、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現;   具有CS的臨床表現,且進行性加重,特別是有典型癥狀如肌病、多血質、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者;   體重增加而身高百分位下降,生長停滯的肥胖兒童;   腎上腺意外瘤患者。[2]

定性檢查

  1. 初步篩查:根據國際庫欣綜合征診斷指南,對懷疑CS的患者,應進行至少一項下述試驗。   (1)24小時尿遊離皮質醇測定(24 hour Urine Free Cortisol,24h UFC)1970年開始將UFC測定用於CS診斷,因測定的是遊離態的皮質醇,故不受皮質醇結合球蛋白(Cortisol Binding Globulin,CBG)的濃度影響。正常上限波動範圍為220~330nmol/24h(80~120ug/24h),超過304nmol/24h(110ug/24h)即可判定為升高。推薦使用各實驗室的正常上限做為陽性標準。   (2)午夜唾液皮質醇測定: 因唾液中只存在遊離狀態的皮質醇,並與血中遊離皮質醇濃度平行,且不受唾液流率的影響,故唾液皮質醇水平晝夜節律改變和午夜皮質醇低谷消失是CS患者較穩定的生化改變。午夜超過7.5nmol/L(0.27ug/dl),清晨超過26.7nmol/L(1.0ug/dl)即可診斷。但各實驗室應建立自己的正常值範圍。   (3)午夜1mg地塞米松抑制試驗(Dexamethasone suppression test,DST):正常人服藥血清皮質醇水平小於50nmol/L (1.8g/dl)。以往切點值定為<140nmol/L (5g/dl),可使15%的庫欣病患者被誤判為假陰性。目前採用更低的切點值,則其敏感性>95%、特異性約80%;若切點值升至5g/dl (140nmol/l),其特異性>95%,敏感性降低。   2. 經典小劑量DST(Low dose dexamethasone suppression test, LDDST)   口服地塞米松0. 5mg,每6小時 1次,連續2天,即2mg/天×48小時,服藥前留24h尿測定基礎UFC,測定基礎血清皮質醇,服藥第二天留24h尿測定UFC,服藥后測定血清皮質醇,進行比較。對於體重<40kg的兒童,地塞米松劑量調整為30g/kg/d,分次給葯。正常人口服地塞米松第二天,24hUFC< 27 nmol/24h (10μg/24h);血清皮質醇<1.8g/dl (50nmol/L),該切點值也同樣適用於體重>40kg的兒童。

病因檢查或定位診斷

  當CS定性診斷確立后,則需進行CS病因檢查或定位診斷。國際庫欣綜合征診斷指南建議重複上述1-2項試驗,異常者行地塞米松--CRH聯合試驗或午夜血清皮質醇測定。兩項試驗結果陰性者,不建議行進一步檢查。   1. 地塞米松—CRH聯合試驗:   試驗前日晚23:00時口服1.5mg地塞米松,試驗日14:00始建立靜脈通道,患者靜卧最少30分鐘, 15:00靜脈注XX100ug CRH,14:00~17:00期間,每隔15分鐘分別取血測定ACTH和皮質醇水平。ACTH瘤病人不受地塞米松抑制,在注XXCRH后15~30min,血ACTH比基線升高35~50%,15~45 min皮質醇升高14~20%。如結果陽性提示為庫欣病;異位ACTH綜合征患者低弱反應,但偶有呈陽XX者;腎上腺性CS患者通常對CRH刺激無反應、其ACTH和皮質醇水平不升高。   2. 血清皮質醇晝夜節律檢測:   CS患者血清皮質醇晝夜節律發生改變,但檢測血清皮質醇晝夜節律需要患者住院48 h或更長時間,以避免因住院應激而引起假陽XX。檢查時需測定8AM、4PM和午夜0AM的血清皮質醇水平,但午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1~3分鐘內完成並避免多次穿刺的刺激,或通過靜脈內預置保留導管采血,以盡量保持患者于安靜睡眠狀態。幼兒的皮質醇濃度低谷可在午夜前出現。對臨床高度懷疑CS,但UFC水平正常且可被小劑量地塞米松(DST)抑制的患者,如睡眠狀態下0AM血清皮質醇>1.8ug/dl(敏感性100%,特異性20%)或清醒狀態下血清皮質醇>7.5ug/dl(敏感性>96%,特異性87%)則提示CS的可能性較大。   除上述兩種定位檢查外,國際上部分國家和地區,包括我國在內還進行其他幾種試驗,但未被國際庫欣診斷指南推薦:   3. 血漿腎上腺皮質激素(Adrenocoticotropin,ACTH)濃度:   測定ACTH可用於CS患者的病因診斷,即鑒別ACTH依賴性和ACTH非依賴性CS。如8:00~9:00AM的ACTH<10 pg/ml (2 pmol/l)則提示為ACTH非依賴性CS;但某些腎上腺性CS患者的皮質醇水平升高不明顯,不能抑制ACTH至上述水平;如ACTH>20 pg/ml (4 pmol/l)則提示為ACTH依賴性CS。   4. 大劑量DST:   目前有幾種大劑量DST的方法:1)口服地塞米松2mg,Q6h,服藥兩天,即8mg/天×2天的經典大劑量DST,于服藥前和服藥第二天測定24h尿UFC;2)單次口服8mg地塞米松的過夜大劑量DST;3)靜脈注XX地塞米松4~7mg的大劑量DST法;后兩種方法于用藥前、后測定血清皮質醇水平進行比較。   該檢查主要用於鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征,如用藥后24hUFC或血皮質醇水平被抑制超過對照值的50%則提示為庫欣病,反之提示為異位ACTH綜合征。大劑量DST診斷庫欣病的敏感性為60~80%,特異性較高;如將切點定為抑制率超過80%,則特異性近100%。大劑量腎上腺糖皮質激素能抑制80~90%庫欣病的垂體腺瘤分泌ACTH,而異位ACTH綜合征對此負反饋抑制不敏感。但某些分化較好的神經內分泌腫瘤支氣管類癌胸腺類癌和胰腺類癌可能會與庫欣病類似,對此負反饋抑制較敏感。而腎上腺性CS的皮質醇分泌為自主性,且ACTH水平已被明顯抑制,故大劑量地塞米松不能抑制升高的皮質醇水平。   5. 促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)XX試驗:   靜脈注XX合成的羊或人CRH 1g/kg或100g,于用藥前(0min)和用藥后每隔15分鐘(15、30、45、60、120min) 直至1~2小時分別取血測定ACTH和皮質醇水平。取決於所使用的CRH類型(人或羊)、用於判斷指標(ACTH比基線升高35~50%,而皮質醇升高14~20%)和判斷的時間 (ACTH:15~30min; 皮質醇,:15~45 min)。如結果陽性提示為庫欣病;而腎上腺性CS患者通常對CRH無反應、其ACTH和皮質醇水平不升高。   6. 去氨加壓素(DDAVP)XX試驗:   DDAVP是V2和V3-血管加壓素受體激動劑,靜脈注XX10g,于用藥前及用藥后取血測定血ACTH和皮質醇水平,其取血時間間隔同CRHXX試驗。應用DDAVP后血皮質醇升高≥20%,血ACTH升高≥35%則判斷為陽性。[3-4]

影像學檢查

  1. 鞍區磁共振顯像(MRI):   推薦對所有ACTH依賴性CS患者進行垂體增強MRI或垂體動態增強MRI。該檢查可顯示60%庫欣病患者的垂體腺瘤;對臨床表現典型及各項功能試驗均支持庫欣病診斷的患者,如檢出垂體病灶(>6mm)則可確診,不需再做進一步檢查。但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%,判斷結果時需注意。MRI對垂體病變的敏感性較CT明顯增高

a 正常雙腎上腺平掃 b正常雙腎上腺增強掃描

  2. 腎上腺影像學檢查:   腎上腺影像學包括B超、CT、MRI檢查,對診斷ACTH非依賴性CS患者有很重要的意義。推薦首選雙側腎上腺CT薄層(2~3mm)增強掃描,有條件的醫院可行三維重建以更清晰地立體顯示腎上腺病變的形態。   3. 雙側岩下竇插管取血(Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling,BIPSS):   BIPSS是創傷介入檢查。經股靜脈、下腔靜脈插管至雙側岩下竇后,可應用數字減影血管成像術證實插管位置是否正確和岩下竇解剖結構是否正常。在靜脈注XX羊或人CRH(1g/kg 或100 g)前和后第3、5 min時(必要時可至10min)在雙側岩下竇、外周靜脈同時取血,並放入預冷的EDTA試管,置入冰水中立即送檢,待測定ACTH。   ACTH依賴性CS患者如臨床、生化、影像學檢查結果不一致或難以鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征時,建議行

c雙腎上腺增粗平掃 d雙腎上腺大結節增強

BIPSS以鑒別ACTH來源。岩下竇(IPS)與外周(P)血漿ACTH比值在基線狀態≥2和CRH刺激后≥3則提示庫欣病,反之則為異位ACTH綜合征。

異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查

  1. 胸部影像學檢查:   約90%的異位ACTH腫瘤在肺或縱隔內,因此胸部x線、薄層CT掃描等影像學檢查有助於發現臨床疑診異位ACTH綜合征的胸部原發腫瘤。   2. 生長抑素受體掃描:   異位ACTH綜合征腫瘤有表達豐富的生長抑素受體,故生長抑素受體顯像可用於異位ACTH綜合征的腫瘤定位,但111In-奧曲肽生長抑素受體顯像對異位ACTH綜合征腫瘤定位的敏感性為30~80% 。   3. 正電子發XX體層掃描(Positron Emission Tomography,PET):   PET用於CS的研究較少,且存在爭議。在一項17名患者中進行[18F]-FDG-PET檢查的研究並未顯示優於其它常規檢查;應用[11C]5-HTP, [11C]2-DOPA標記可能會提高PET的診斷準確性的設想也未被證實。

特殊人群的檢查

  1. 妊娠:對於孕婦的初步檢查推薦應用UFC,而不推薦地塞米松抑制試驗。   2. 癲癇:抗癲癇藥物可能會增加地塞米松清除率,對於服用此類藥物的患者不推薦使用地塞米松抑制試驗,而代以血、唾液或尿皮質醇測定。   3. 腎功能衰竭:對於嚴重腎功能衰竭的患者在初步檢查時建議應用1mg過夜地塞米松抑制試驗而不是UFC。   4. 周期性庫欣:對於懷疑周期性庫欣的患者推薦使用UFC或午夜唾液皮質醇而不是DST。   5. 腎上腺意外瘤:對於懷疑有輕度CS的患者建議使用1mgDST或午夜皮質醇[5]

疾病治療

  (一)ACTH依賴性CS的治療   1. 緩解和治愈標準:   (1)治療目標:   癥狀和體征改善,激素水平及生化指標恢復正常或接近正常,長期控制防止複發。   ACTH依賴性CS病因多樣,需要多學科(內分泌科神經外科泌尿外科胸外科放療科等)配合,制定個體化的治療方案,一線首選垂體ACTH腺瘤或異位ACTH瘤切除術,二線治療包括根治性手術、放XX治療、藥物治療及雙側腎上腺切除術。   (2)緩解和治愈標準:   庫欣病的首選治療方法是由經驗豐富的神經外科醫師進行選擇性經蝶或經顱垂體腺瘤切除術,患者術后可能出現激素撤退癥狀,需補充生理劑量的腎上腺糖皮質激素直到下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸恢復正常;對於癥狀嚴重者,可短期靜脈內使用超生理劑量的腎上腺糖皮質激素治療。建議在術后第一周內停用腎上腺糖皮質激素或改用小劑量地塞米松,測定上午的血清皮質醇濃度以評估手術效果(表5)。如停用激素,必須密切觀察病人是否出現腎上腺皮質功能不全癥狀。   表4 術后血皮質醇、24hUFC水平與術后緩解的關係   
血清皮質醇(8AM)24hUFC是否緩解
<2mg/dl (50nmol/l)<20mg治愈(10年複發率約10%)
2~5mg/dl (50~140nmol/l)20~100mg緩解,繼續觀察,不需要加用腎上腺皮質激素治療
>5mg/dl (140nmol/l)
持續6周
高於正常值上限需要進一步評價是否緩解,複發率增高。
2. 庫欣病的外科治療:   首選經蝶垂體腺瘤摘除術或垂體切除術。   庫欣病多數由單個ACTH分泌瘤引起,瀰漫性增生很少見,最佳方案是由有經驗的神經外科醫生選擇手術途徑施行腺瘤摘除術。   由神經外科專家選擇手術途徑施行腺瘤摘除術的垂體微腺瘤病人,術后緩解率為65~90%、複發率5年為5~10%、10年為10~20%;年齡小(≤25歲)的病人複發風險高、垂體大腺瘤或腫瘤侵入硬腦膜者手術成功率較低。大腺瘤病人的術后緩解率<65%,複發率高達12~45%,而且複發時間(16個月)較微腺瘤病人(49個月)早。   3. 對手術后未能緩解疾病患者的處理:   對於首次手術失敗或術后複發的病例,可採取再次手術、放療、雙側腎上腺切除術等方法治療。   (1)外科治療:術后如有殘存腫瘤可再次手術,但成功率較低;而再次腺瘤摘除術或垂體切除術引起垂體功能不全的風險較大,分別為5%,50%。如殘存腫瘤可經由影像學檢查發現,則再次手術的成功率增高。一旦明確有殘存腫瘤,即應再次進行手術;但因首次手術后,血清皮質醇水平仍可繼續下降,故再次手術前需要觀察4-6周以評估手術是否必要。   (2)放XX治療:分次體外照XX治療或立體定向放XX治療在3~5年內可使約50~60%病人的高皮質醇血症得到控制;但均可能在短期控制后複發,分次體外照XX治療和立體定向放療后垂體功能不全的發生率相似,故需進行長期隨訪。垂體照XX后再次發生腫瘤的風險為l~2%。   (3)雙側腎上腺切除術:雙側腎上腺切除術是快速控制高皮質醇血症的有效方法;泌尿外科醫生採用腹腔鏡微創腎上腺切除術可減少患者的手術創傷;但手術會造成永久性腎上腺皮質功能減退而終身需用腎上腺糖皮質激素及鹽皮質激素替代治療。由於術后存在發生Nelson綜合征的風險,術前需常規進行垂體MRI掃描和血漿ACTH水平測定以確定是否存在垂體ACTH腺瘤。   4. 庫欣綜合征的藥物治療   作用於下丘腦-垂體的神經遞質:如賽庚啶溴隱亭、奧曲肽等,多數藥物作用缺乏特異性,效果一般。生長抑素類似物(奧曲肽等)可以有效抑制ACTH分泌,但長期療效有待于觀察。見表6。   類固醇合成抑製劑: 可抑制皮質醇合成,但對腫瘤無直接治療作用,也不能恢復HPA軸的正常功能。常用藥物見表7;甲吡酮和酮康唑的療效和耐受性較好,故較常用;但酮康唑可輕度短暫升高肝酶及可致男性XX減退,甲吡酮可致女性多毛;故男性可先用甲吡酮,女性宜選用酮康唑。米托坦 (O,P』DDD)有特異的抗腎上腺作用,能長期有效控制大多數ACTH依賴性庫欣病人的癥狀,但藥物起效慢,有消化神經系統不良反應,須嚴密監測藥物濃度。   表5. 作用於下丘腦-垂體的神經遞質藥物的特點   
主要作用部位作用機制日用量主要不良反應
利血平
reserpine
中樞去甲腎上腺素再攝取阻滯劑0.5~2mg低血壓、抑鬱
賽庚啶
cyproheptadine
中樞血清素拮抗劑6~12mg嗜睡頭暈、增加食慾、口乾排尿障礙
甲麥角林
metergoline
中樞多巴胺受體激動劑、血清素拮抗劑8~12 mg嗜睡、頭暈、增加食慾、口乾、排尿障礙
丙戊酸鈉
Sodium valproate
中樞γ-氨基丁酸氨基轉移酶抑製劑0.4~1.2g脫髮、凝血障礙肝臟或者胰腺損害
溴隱亭
bromocriptine
腺垂體多巴胺受體激動劑5~20m g噁心嘔吐、頭痛、低血壓
奧曲肽
octreotide
腺垂體生長抑素類似物300ug(皮下)血糖升高、腹瀉、噁心
表6 抑制腎上腺皮質合成類固醇藥物的特點   
作用部位作用機制日用量主要不良反應
鄰對氯苯二氯乙烷
(米托坦O,P′-DDD)
腎上腺皮質3β-羥脫氫酶阻滯劑,誘導束狀帶、網狀帶壞死2~4g噁心、嘔吐、腹瀉、皮疹
腦部癥狀、高膽固醇血症
氨魯米特
(ami n o g lu te t h in ide)
腎上腺皮質3β-羥脫氫酶及11β-羥
化酶阻滯劑
0.5~1g噁心、嗜睡、皮疹、肌病
美替拉酮(甲吡酮,metyrapone)腎上腺皮質11β-羥化酶阻滯劑0.4~4g腸胃不適、頭痛、眩暈
皮疹、高血壓、低鉀血症
酮康唑(ketoconazole)腎上腺皮質
垂體前葉
細胞色素P450依賴性酶
主要11β-羥化酶阻滯劑
0.2~1.8g噁心、腹瀉、搔癢、頭痛、
轉氨酶升高、XX減低
依托咪酯(etomidate)腎上腺皮質
垂體前葉
細胞色素P450依賴性酶
主要11β-羥化酶阻滯劑
靜脈滴注,起效快
2.5~3mg痙攣、嗜睡、低血壓
糖皮質激素受體拮抗劑—米非司酮(RU486): 有拮抗腎上腺糖皮質激素的作用及抑制21-羥化酶的活性,適用於無法手術的患者以緩解CS的精神神經癥狀;每天劑量5~22mg/kg,長期應用可致血ACTH水平升高,少數病人發生類Addison病樣改變,男性患者出現XX、乳腺增生。   (二)腎上腺性庫欣的治療   1. 腎上腺皮質腺瘤的治療:首選手術切除腫瘤,腎上腺皮質腺瘤術后因下丘腦-垂體軸的長期抑制,會出現明顯的腎上腺皮質功能低減癥狀,因此術後用腎上腺糖皮質激素短期替代補充治療,但應逐漸減量,最多服藥半年,甚至1年,以利於HPS軸功能恢復。   2. 腎上腺皮質腺癌的治療:2004年,WHO首次提出腎上腺皮質癌的 Union International Contre Cancer (UICC) 分期系統:Stage I期為局部腫瘤<5cm,II期局部腫瘤> 5 cm,III期有局部侵犯或有淋巴結轉移,IV期為侵犯臨近器官或有遠處轉移。腎上腺皮質癌的治療包括手術、藥物治療(單用米托坦或聯合使用鏈脲菌素化療藥物)和局部放療,但要根據腫瘤分期而進行不同治療。   3. AIMAH的治療:   以往AIMAH的標準治療為雙側腎上腺切除術,使該病得到根治,術后給予腎上腺糖皮質激素藥物替代治療。目前主張先切除一側腎上腺並獲得病理確診后,在隨診過程中選擇適當時間再決定是否切除另一側腎上腺。亞臨床庫欣患者是否需要手術取決於是否存在皮質醇過度分泌的表現如高血壓、糖尿病、骨質疏鬆、明顯的腦萎縮和精神異常等。如果病變組織表面存在異常腎上腺受體則可用相應的藥物治療代替腎上腺切除。   4. PPNAD的治療:手術切除雙側腎上腺是PPNAD的主要選擇,次全切除或單側腎上腺切除可以使顯性庫欣的癥狀明顯緩解,但最終仍需要腎上腺全切除。酮康唑可以明顯抑制PPNAD患者皮質醇分泌。   (三)CS患者圍手術期腎上腺皮質功能不全的治療:   各種病因的CS患者術后極易繼發絕對或相對的腎上腺皮質功能減退,幾乎所有病人都需用腎上腺糖皮質激素替代治療。   1. 腎上腺性CS:   腎上腺性庫欣患者手術時給予氫化可的松100~200mg,加入5%葡萄糖鹽水500~1000ml中緩慢靜脈滴注;至腫瘤或腎上腺切除后加快滴注速度;如發生血壓下降休克或皮質危象等情況時,應及時給予對症及急救治療,並立即加大氫化可的松用量,按應激處理,直至病情好轉。   術后治療的常規是:術后第1天:氫化可的松靜脈滴注量共200~300mg,有休克者常需加量至300~500mg以上;術后第2、3天:氫化可的松100~200mg/d靜脈滴注或醋酸可的松 50mg 肌內注XX,每8h 一次;術后第4、5天:氫化可的松50~100mg/d靜脈滴注或醋酸可的松 50mg,肌內注XX,每12h 一次;術后第6、7天及以後:氫化可的松改為口服維持量,氫化可的松20mg或潑尼松 5mg 每天3次,以後逐漸減至維持量,減葯期間維持6~12個月,減葯期間應觀察血壓、電解質、24hUFC或24h尿17-OHCS及血皮質醇濃度等以調節藥物劑量。   2. ACTH依賴性CS   對於此類患者,術后1周內除非必需,可先不用腎上腺糖皮質激素或先應用小劑量的地塞米松,儘快進行血皮質醇或24hUFC的檢測來評價是否緩解。如患者出現明顯的腎上腺皮質功能減退癥狀,術后腎上腺糖皮質激素用量可稍高於替代劑量,但應儘快逐步減少至替代劑量,最好在術后1個月內完成。當晨間血皮質醇水平或皮質醇對ACTH 1-24的反應>18mg/dl時,可停止替代治療。

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