轉移性肝癌

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[介紹]

概述:  轉移肝癌(metastatic hepatic carcinoma)是由全身其他部位原發的惡性腫瘤轉移至肝臟,並在肝臟形成單個或多個的癌灶。大多數病人原發癌臨床表現先於轉移性肝癌,但有部分病人的原發病灶起源不明確或同時發現包括肝臟在內的兩處或兩處以上的臟器發生腫瘤。

[病因]

轉移性肝癌是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  全身各臟器的癌腫幾乎均可轉移至肝臟。惡性腫瘤可以向周圍組織直接浸潤,或侵入淋巴管、血管及體腔,之後細胞淋巴液血液及各種腔道轉移至遠處。癌細胞的浸潤及轉移主要取決於其本身的惡性生物學特性及機體免疫狀態。癌細胞具有阿米巴樣活動能力,能自主地向周圍組織浸潤和運動;癌細胞之間黏著力下降使其具有易脫落傾向,增加了轉移的機會;癌細胞高表達某些整合素可能賦予癌細胞遷移的動力,使其易於穿透基底膜;機體某些黏附分子(adhesive molecule)有助於癌細胞在轉移臟器中的滯留;癌細胞表面蛋白水解酶活力增高也有利於其浸潤和轉移。由於荷瘤宿主大多存在機體免疫功能低下,不能有效識別和殺傷轉移的癌細胞,一旦癌細胞在遠處臟器停留,可釋放多種生長因子及其受體,如血管內皮細胞生長因子(VEGF),使癌細胞自主性限制生長。癌細胞的這種惡性生物學特性與其所攜帶的遺傳信息,如DNA倍體或干係水平有一定關係,異倍體的癌細胞較二倍體的癌細胞更易發生轉移。肝臟由於本身解剖及血供的特點,可能更易給多種癌細胞提供滯留的生長空間和營養來源。

  人體各部位癌腫轉移至肝髒的途徑有靜脈、肝動脈、淋巴路和直接浸潤4種。

  1.門靜脈轉移 凡血流匯入門靜脈系統的臟器,如食管下端、胃、小腸、結直腸胰腺膽囊及脾等的惡性腫瘤均可循門靜脈轉移至肝臟,這是原發癌播散至肝髒的重要途徑。有報道門靜脈血流存在分流現象,即脾靜脈和腸系膜下靜脈的血流主要XX左肝,而腸系膜上靜脈的血流主要匯入右肝,這些門靜脈所屬臟器的腫瘤會因不同的血流方向轉移至相應部位的肝臟。但臨床上這種腫瘤轉移的分流情況並不明顯,而以全肝散在性轉移多見。其他如XX、卵巢攝護腺膀胱腹膜后組織等部位的癌腫,亦可通過體靜脈或門靜脈的吻合支轉移至肝;也可因這些部位的腫瘤增長侵犯門靜脈系統的臟器,再轉移至肝臟;或先由體靜脈至肺,然後再由肺到全身循環而至肝臟。

  2.肝動脈轉移 任何血行播散的癌腫均可循肝動脈轉移到肝臟,如肺、腎、乳腺腎上腺甲狀腺、XX、卵巢、鼻咽皮膚及眼等部位的惡性腫瘤均可經肝動脈而播散至肝臟。轉移至肝臟者也較常見。

  3.淋巴路轉移 盆腔或腹膜后的癌腫可經淋巴管主動脈旁和腹膜后淋巴結,然後倒流至肝臟。消化道癌腫也可經肝門淋巴結循淋巴管逆行轉移到肝臟。腺癌肺癌也可通過縱隔淋巴結而逆行轉移到肝臟,但此轉移方式較少見。臨床上更多見的是膽囊癌沿著膽囊窩的淋巴管轉移到肝臟。

  4.直接浸潤 肝臟鄰近器官的癌腫,如胃癌、橫結腸癌、膽囊癌和胰腺癌等,均可因癌腫與肝臟粘連由癌細胞直接浸潤而蔓延至肝臟,右側腎臟和腎上腺癌腫也可以直接侵犯肝臟。

  (二)發病機制

  肝臟是極為適宜於腫瘤細胞生長的器官,其中又以胃腸道腫瘤最易發生肝轉移,這與肝臟接受門靜脈系統的血液灌流有關。至於肝臟如何成為轉移癌最常發生的器官,絕不僅是血液豐富和淋巴引流所致,其內在機制尚未明了。癌細胞的轉移是多步驟的複雜過程,包括原發灶癌細胞脫落、透過脈管壁、XX血循環淋巴系統后的生存、選擇著床組織或器官、著床后癌細胞生長分裂形成轉移灶等。肝髒的細微結構亦可能對發生腫瘤產生影響,肝臟血流經肝竇,竇內皮細胞和Kupffer 細胞起到將癌細胞駐留的作用;肝臟豐富的雙重血液供應亦有助於轉移癌細胞栓子取得營養供應,而肝竇內皮細胞的特點是具有大小不一的孔隙;肝竇內尚有Kupffer 細胞,它的特點是善於捕捉肝竇血流中的顆粒物質,攔阻血流中腫瘤細胞的去路。伴隨著Kupffer 細胞的血小板更有助於將腫瘤細胞捕捉。腫瘤細胞若要能生存下來,必須穿過肝竇內皮細胞層達到Disse 間隙,否則便會被Kupffer 細胞包圍和消滅。在Disse 間隙,該處為腫瘤細胞的生長提供了優良生長條件,既有從 肝竇血流來的富於營養素的濾過液,又無其他細胞的對抗和干擾,因而肝臟內轉移灶的發展往往比其他部位的轉移灶快得多。當發生肝轉移時,病人亦往往首先由於肝轉移而危及生命。

  現認為腫瘤細胞經過約20次倍增,可達到直經1mm,約100萬個細胞數時,即具有轉移的能力。此時腫瘤結節還難於被現代先進影像檢查所發現。可見要發現一個真正的原位癌,特別是像肝臟那樣深在的器官是十分困難的。當腫瘤結節再行20~80次的倍增時,才可能被現代的檢查方法所發現。因而當早期發現腫瘤結節時,實際上腫瘤已存在數月至數年的時間,在這段時間內腫瘤已具備轉移的能力。

  動物實驗提示,每克腫瘤組織,每24小時內可有400萬個腫瘤細胞脫落,可成為轉移的源泉。但是其中90%的腫瘤細胞很快便在循環中消失,99%以上會很快死亡,故轉移亦非均為有效,它取決於身體的防禦能力、局部條件、腫瘤細胞生物學特性等多種因素。脫落至循環中的腫瘤細胞,大部分是分散的,不到0.1%有可能聚合形成細胞團塊或瘤栓,後者能在新的部位建立起轉移灶的機會要比分散的細胞高得多。在建立轉移灶之際,腫瘤細胞需要穿過微血管內膜至血管周圍,當腫瘤結節達到1~3mm時,就須建立其自身的血管供應,以維持不斷增殖的需要,並且轉移灶又可成為新的轉移源泉。若無足夠的血循環建立,腫瘤細胞僅靠營養素的擴散來維持時,則腫瘤細胞在繁殖與死亡間取得平衡,腫瘤即保持1~3mm的大小而不致XX。

  腫瘤細胞轉移站是引流該部的毛細血管網或淋巴結,故內臟腫瘤轉移時首站是肝臟,但有些轉移灶保持「潛伏」而不發展成為大塊的轉移,這可能與腫瘤細胞的潛伏性有關;細胞的潛伏性是指轉移腫瘤細胞處於細胞分裂的G1期,但保持其隨後分裂的能力。此可解釋為何臨床上所見原發腫瘤切除多年後又出現轉移灶。有不少實驗證明,手術激素作用,免疫功能受損均可使潛伏的轉移瘤細胞活化、生長;臨床上一些刺激因素如放XX、手術創傷妊娠應激狀態、感染也會激發潛伏的腫瘤細胞活化、生長成為大的腫瘤。肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血流供應,肝轉移可來自門靜脈循環和體循環,即瘤細胞通過肺毛細血管XX體循環。肝轉移瘤血液供應的研究提示,當轉移瘤生長XX時,有新的血管生成,而原有的血管或正常的血管發生閉塞。早期的轉移,當腫瘤小於1mm時,營養主要來自周圍循環的擴散;瘤體達1~3mm時,動脈、門靜脈、混合的毛細血管網在腫瘤的周圍形成;當腫瘤進一步XX時,血流供應情況即複雜化,約有90%主要血供來自肝動脈;故有人提出用肝動脈結紮治療轉移性肝癌;一旦腫瘤體積達1.5~3.0cm時,血流供應亦更為複雜。從血管造影影像學觀察,血流仍然主要來自肝動脈。由於肝血供的雙重性,在肝內的轉移瘤有的可在動脈CT掃描時顯示為高密度影,有的可能不顯示;同樣,在門靜脈CT掃描時,亦可以有類似的效應

  肝髒的轉移癌結節大小不一,數目不等,可呈孤立的1~2個結節,但多數呈瀰漫多髮結節,可散佈於肝的一葉或全肝。癌結節外觀多呈灰白色,質地較硬,結節中央常因壞死凹陷,與周圍肝組織之間有明顯分界,包膜多完整。癌腫多位於肝的周邊,但也有深藏於肝實質之中。

  繼發性肝癌的病理組織形態與其原發癌相似,如來自胃腺癌結腸腺癌的肝臟轉移性癌,其組織中可顯示腺癌結構;來自眼部黑色素瘤的瘤組織中,因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例並非如此,可因腫瘤細胞分化太差而不能鑒別其原發癌的特徵。

  經血路轉移至肝髒的繼發性癌,其原發癌可以很小而不被發現,但肝臟轉移癌的生長卻很快,且侵及整個肝臟。肝髒的轉移性癌很少合併肝硬化,也不侵犯門靜脈或形成癌栓,這和原發性肝細胞癌不同。

[癥狀]

轉移性肝癌早期癥狀有哪些?

  肝臟轉移癌早期可無明顯的癥狀和體征晚期其癥狀和體征與原發性肝癌相似,但因無肝硬化,常較後者發展緩慢,癥狀也較輕。早期主要為原發灶的癥狀,肝臟本身的癥狀並不明顯,大多在原發癌術前檢查、術后隨訪或剖腹探查時發現。隨著病情發展,腫瘤XX,肝髒的癥狀才逐漸表現出來,如肝區痛、悶脹不適乏力消瘦發熱食慾不振及上腹腫塊等。晚期則出現黃疸腹水惡病質。也有少數患者(主要是來源於胃腸、胰腺等)肝轉移癌癥狀明顯,而原發病灶隱匿不顯。

  1.原發癌的癥狀和體征 隨原發癌的部位和性質不同而不同,但卻可能是病人的主要臨床表現,如肺癌病人的咳嗽胸痛,胰腺癌病人的上腹痛和黃疸等。此時往往是肝轉移癌的早期,容易只注意原發癌而忽視癌腫可能已發生肝臟、腹膜、肺臟等臟器的轉移。

  2.肝轉移癌的癥狀和體征 當肝臟出現廣泛轉移或轉移灶較大時,病人可出現類似於原發性肝癌的癥狀和體征:右上腹或肝區脹痛或不適,肝臟腫大,如觸及癌結節,其質地堅硬並可有觸痛;晚期可有黃疸、腹水及其他惡液質的表現。有時上述癥狀和體征可為病人的惟一表現而較難發現原發病灶。由於肝轉移癌多不合併肝硬化,故與原發性肝癌相比,上述表現程度稍輕,發展較慢,併發症亦較少。

  3.全身癥狀 隨著病情的進展病人可出現乏力、腹脹、食慾不振、體重減輕、發熱等全身癥狀,並呈進行性加重。

  肝轉移癌診斷的關鍵在於確定原發灶,有臨床表現者,可根據以下各點做出診斷:

  1.多數有原發性腫瘤病史或具有肝區腫瘤臨床表現者,以結直腸癌、胃癌、胰腺癌等最常見。

  2.常無慢性肝病背景,無明顯其他肝功能異常而出現酶學陽性,如HBV標記物可以陰性,多考慮為繼發性肝癌

  3.體檢時癌結節灶多較硬而肝質地較軟。

  4.影像學常顯示實質性肝佔位病變,多為散在或多發,大小相仿,超聲顯像時可見「牛眼」征,且多無肝硬化聲像,肝動脈造影腫瘤血管較少見。

  5.原發病手術發現肝有轉移 在臨床上有時可遇到原發灶不明的轉移性肝癌,只有轉移灶的表現。

  6.腹腔鏡或肝穿刺證實診斷要依靠病理。

[食療]

轉移性肝癌吃什麼好?

[預防]

轉移性肝癌應該如何預防?

目前尚無相關資料。

[治療]

轉移性肝癌治療前的注意事項?

  (一)治療

  近年來,繼發性肝癌的治療有了較大進展。由於隨訪制度的完善,新的影像檢查技術的應用和血清標記物的檢測,繼發性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多,其生存率得到了相應的提高。在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療。目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。

  1.手術治療

  (1)手術治療的指征:

  ①原發癌可切除或已切除者。

  ②轉移癌結節是單個或局限於一葉內。

  ③肝臟轉移灶估計體內惟一的殘餘癌。

  ④病人的一般情況較好,心肺腎的功能能耐受手術。

  (2)手術方法:主要有肝葉切除術和肝動脈結紮術。美國有學者報告,在有3個或3個以下轉移灶的患者中,如轉移灶被切除且切緣乾淨,5年生存率可達30%~40%,肝轉移的複發率小於20%;對於肝轉移灶在4個或4個以上者,如採取肝臟病灶切除術,罕有生存至3年的,而且肝內病灶通常會有所增加。

  肝切除術:除類癌外,在無肝外轉移的情況下,應盡可能切除所有可見的肝轉移病灶。一般認為結直腸癌肝轉移是最好的適應證。此外,Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤視網膜黑色素瘤的繼發性肝癌經肝切除后也有較好的療效。不同的方式,術後生存期不盡相同。Logan等(1982)統計肝臟楔形或局部切除后平均生存期為45個月,左肝葉或右肝葉切除為24個月,右半肝切除僅11個月。Rafpal(1982)極力主張肝切除距離腫瘤需在2cm以上,否則寧可選擇肝葉切除而不作局部切除。他報道14例切緣小於2cm的中位生存期為25個月,另14例切緣超過2cm者為51個月。Forther(1984)將繼發性肝癌分為3期:Ⅰ期者腫瘤局限於肝切除部分;Ⅱ期者腫瘤有局部擴散或直接侵犯較大血管或膽管;Ⅲ期者腫瘤有淋巴結、腹腔或遠處轉移。Ⅰ期患者的術後生存期較Ⅱ~Ⅲ期者明顯延長。總之,約有20%~30%的患者肝切除后可延長生存期並改善生活質量。因此若無禁忌證,局部繼發性肝腫瘤切除術應視為首選的治療方法,切緣距離腫瘤至少2cm。如繼發性肝癌較大,可在結直腸癌切除術后4~6周進行肝切除。繼發性肝癌的手術併發症主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%~20%。發生原因與肝切除的範圍、術中出血量以及手術對組織的損傷等因素相關。對於肝硬化者一般不作肝切除手術。

  2.肝動脈灌注化療(HAI) Bterman 等(1950)首創本法治療,20 世紀60 年代方引人注目,直至70 年代由於操作技術日臻完善和併發症明顯減少而被廣泛採用。但是所用藥物的選擇、適應證以及給藥方案等問題仍無定論。目前認為HAI可用於不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛,伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。如有骨轉移中樞神經系統癥狀,則屬絕對禁忌。由於大多數肝轉移癌幾無癥狀,或有癥狀亦較輕微,故應將延長生存期作為HAI 治療是否成功的主要指標。本療法的理論基礎是在解剖學上觀察到大多數肝轉移癌系肝動脈供血,因此HAI 可有選擇性地殺傷腫瘤細胞。結直腸癌肝轉移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR),兩者長期持續給葯較間斷給葯能獲得更好的療效。HAI 的優點是全身的不良反應少,但有肝毒XX。除引起黃疸和肝功能損害外,尚有遲發性膽汁性肝硬化的報道。導管經腹XX可觀察肝轉移病變的全貌,置管位置確實,固定牢靠;而經皮者導管容易滑落,藥物灌注不夠充分滿意,可能引起胃腸刺激反應,同時也易發生感染和敗血症。自Biackshear 等(1972)應用了植入式灌注泵裝置后,因導管引起的併發症發生率明顯減少。無論經腹或經皮做HAI 均需先做肝動脈造影檢查確定藥物灌注的範圍和程度。有關HAI 的療效有不同的報道,Taylor(1978)報道14例同步肝轉移的結直腸癌患者,隨機分為對照組、 肝動脈結紮 加 肝 動 脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組、肝動脈結紮加 肝動脈和門靜脈雙途徑灌注氟尿嘧啶(5-FU)組及門靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組,每天給氟尿嘧啶(5-FU )1g,共10 天,結果證實雙途徑組可延長患者的生存時間。Grage 等(1979)對74 例結直腸癌肝轉移患者隨機分為HAI 組和周圍靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組,緩解率分別為34%和23%,兩組的緩解率和生存期無明顯差異。關於應用氟尿苷(FUDR)的療效,也有不同的報道。Watkins 等(1980)統計108 例患者中有82 例經HAI 治療效果較滿意,其中60 例獲得癥狀緩解,自出現癥狀后中位生存期為15 個月,而對照組僅為4.2 個月。但治療組自出現癥狀至 開始治療的平均時間為4.4 個月,說明治療組的患者在未經治療前應有半數死亡,但結果並非如此,提示此兩組病例的選擇截然不同,故此項研究結論亦不可靠,不能證明氟尿苷(FUDR)有較好的療效。Lahr 等(1983)根據回顧性分析175 例經不同形式治療的結直腸癌肝轉移患者的資料,得出一項數學公式用於預測患者的生存期。據此,Balch(1983)應用全植入式灌注泵持續2周給氟尿苷(FUDR)治療結直腸癌肝轉移的患者,自診斷成立後計算中位生存期為26 個月,而用上述公式計算時的中位生存期為4 個月,實際本組病例自診斷成立至 開始治療的中位間隔期為14 個月。Niederhuber 等(1984)用同法治療研究組的實際中位生存期18.5 個月,而預測期為5.9 個月,但本組自診斷成立至 開始治療的中位間隔期為6 個月。此兩項研究提示所選擇的治療組病例系屬於近乎同一類患者,即自診斷成立至 開始治療的間期較長,屬於有良好預后的病例。有人認為HAI 僅對肝臟病變局部有效,應用此療法后仍會出現肺、腹腔和骨轉移病灶。此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結有無轉移以及首次手術至出現肝轉移的間期仍是決定預后的主要因素。持續進行HAI 對延長生存期優於間隔給葯者,故在今後的研究中均需將這些因素考慮在內。同時應選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理。應當指出,如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續XX,應及時停止此項治療。

  3.經其他途徑化療 有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法。前者不但療效差,且毒副反應大,晚期的病人多不能耐受,因而臨床較少採用。經皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用於原發癌已無法根治或未能找到原發灶病例,以及肝內廣泛轉移或還有肝外多處轉移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和順鉑等。肝動脈栓塞治療常用碘化油吸收性明膠海綿、藥物微球微囊等,可明顯提高療效。

  20世紀50年代已開始應用氟尿嘧啶(5-FU)經周圍靜脈給葯進行全身化療治療結直腸癌肝轉移,平均緩解率雖為15%~20%,但不能延長生存期。此後尚有使用亞硝基脲(Nitroboureas)和絲裂霉素C(Mytomycin-C)的報道。Moereri等(1975)聯合應用洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)、長春新鹼(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU) (MOF方案),緩解率提高到43%。Kemeny等(1983)報道58例患者隨機分為MOF加鏈佐星(鏈脲霉素,Streptozotocin)或MOF兩組進行治療,癥狀緩解率分別為31%和14%,但兩組的生存期相同。Lavin等(1980)分析了1314例晚期結直腸癌患者,其中73%有肝轉移,經用各種不同的聯合用藥分組治療,結果發現各組間的緩解率和生存期均無明顯差異,最佳聯合用藥組的療效並不優於靜脈或口服5-FU組。本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉移的程度仍是決定預后的主要因素,而治療因素影響較小。

  口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被認為是一種較好的給葯途徑。但是Hahn等(1975)將其與靜脈注XX氟尿嘧啶(5-FU)作了對照研究,結果證實口服組與靜脈組的緩解率不盡相同,而且靜脈組還有相對較長的生存期。口服氟尿嘧啶(5-FU)由於胃腸道的吸收度差異較大,血中藥物濃度不夠穩定因而影響療效。

  近年提出腹腔內注XX氟尿嘧啶(5-FU)治療肝轉移癌,可使門靜脈血的藥物濃度超出體循環的3~4倍,且滯留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除較慢,注XX劑量的30%~100%可XX門靜脈血循環中。這種給藥方法是否有利於肝腫瘤的腹腔內轉移癌的治療,有待更多的研究。

  乳腺癌肝轉移目前仍主張全身化療,以多柔比星(阿霉素)最有效,緩解率可達25%~30%,如聯合用藥可進一步提高到50%。胃癌肝轉移現仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(FAM方案)聯合治療,緩解率25%~30%。化療對非小細胞肺癌肝轉移有較高的緩解率,而對來自黑色素瘤者略低。

  4.合併應用化療 20世紀80年代初,有人應用降解澱粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道,再經肝動脈注XX卡莫司汀(卡氮介),提高肝腫瘤局部藥物的濃度,減少藥物外逸至體循環。Kato等(1981)應用含絲裂霉素的降解乙基纖維素微球,同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理,但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。Looney等(1979)試驗動脈灌注治療18例結直腸癌肝轉移患者,中位生存期為8個月,其中2例死亡與治療有關。再手術或屍檢時肉眼觀察發現腫瘤消失者4例,其中1例死於肝壞死。由於本療法併發症的發生率和病死率均較高,應用受到一定限制。此外Grady(1979)應用鐿微球經肝動脈注XX作為內照XX治療25例患者,其中17例癥狀緩解,3例因此療法死亡。雖然各種去動脈療法均可因肝腫瘤有明顯的動脈供血而獲得療效,但是Ekberg等(1986)報道結直腸癌肝轉移患者經暫時性去動脈療法后長期持續經肝動脈灌注氟尿嘧啶(5-Fu)的療效反而不及單用氟尿嘧啶(5-Fu)者。近年第二軍醫大學東方肝膽外科醫院應用肝動脈化療栓塞結合無水乙醇局部注XX治療肝轉移癌取得了一定的療效。

  5.輔助療法 此法適用於原發癌根治術後有可能複發者、已知抗癌藥物確實有效或複發時治愈的機會較小,以及所有輔助療法無不良反應者。大多數患者術后不需要使用輔助性化療。Duck A和B期的結直腸癌,術中常規作腸系膜和主動脈旁淋巴結活檢,對指導是否使用輔助性化療有所幫助。雖然肝臟是結直腸癌切除后常見的轉移器官,但發生肝臟轉移者僅占複發者的1/4,針對肝臟進行輔助化療只能延長部分複發者的生存期,因此有必要根據具體情況選擇性應用化療。Taylor等(1979)在結直腸癌切除后立即經門靜脈持續灌注氟尿嘧啶(5-FU),每天1g共7天。平均隨訪期27個月后發現治療組43例中有2例肝轉移(5%),對照組47例中有13例肝轉移(28%),兩組有明顯差異。此項研究雖然令人鼓舞,但是由於兩組不是嚴格對照的隨機研究,且隨訪時間較短,尚不能作出肯定的結論。結直腸癌輔助性化療的主要問題是缺少有效的抗癌藥物。近年來主張對有適應證者長時間用氟尿嘧啶(5-FU)作輔助性化療,並已證實對部分Duck C期直腸癌確能明顯延長生存期。Higginb等(1984)報道應用氟尿嘧啶(5-FU)和洛莫司汀(環己亞硝脲,Me-CCNU)對切除結直腸癌標本中有1~4個淋巴結陽性患者做輔助性化療,能明顯延長部分患者的生存期。

  目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物,作用各不相同,但均系在細胞代謝水平上影響氟尿嘧啶(5-FU)對腫瘤細胞的殺傷作用,如羥基脲(Hydroxyurea)可使腫瘤細胞同步化,定期給甲氨蝶呤能增加細胞內氟尿嘧啶(5-FU)的積聚。Torobian等(1984)報道間斷應用全靜脈高營養能改變腫瘤細胞的代謝,增強甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的療效。

  增加腫瘤組織內的相關藥物濃度,以改進治療指數的方法有用抗體脂質體做導向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒XX或刺激骨髓增生,以及充分發揮全植入式藥物釋放系統(DDS)的作用等。Order等(1980)用放XX性核素碘標記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導向治療。Uozmi等(1982)報道雙途徑灌注化療(two route infusion chemotherapy),即經腫瘤供血動脈灌注抗癌藥物,同時經周圍靜脈給解毒藥。改進區域性全植入式藥物釋放系統可借助於減緩腫瘤的供血流速而增加每次給葯的濃度。方法有加作肝動脈結紮、輸注降解微球阻斷供血動脈、用有球囊的導管裝置以及用血管收縮葯如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等。尚有用含葯的非降解微球或經肝動脈輸注碘化油等。

  肝臟隔離灌注技術是在最大限度釋放抗癌藥物到達肝髒的同時最低限度地減少藥物向體循環泄漏。此法雖已有臨床應用的報道,但是與區域性灌注同樣都受到肝臟毒性的限制,亦不能用於治療肝外的病變。聯合藥物與高溫並用療法目前仍處於試驗發展階段。目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放XX增敏劑應用於臨床,其原理是在壞死的腫瘤細胞和氧供良好的腫瘤細胞之間存在有對放XX線不敏感的低氧供的腫瘤細胞,這些細胞仍有增生分裂的能力,如用增敏劑后則有被放XX殺傷的可能性。此外,甲硝唑結合XX頻高溫和肝動脈灌注抗癌藥物療法目前仍處於臨床試用階段。今後治療繼發性肝癌最重要的研究方向仍期待于篩選出更多有效的抗癌藥物。

  6.放療 除少數對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外,放療對多數腫瘤的療效並不理想,可作為一種輔助治療方法,能在一定程度上緩解癥狀。

  7.無水乙醇注XX局部治療 在超聲引導下經皮穿刺瘤內無水乙醇注XX是近年興起的一種局部治療方法,適用於肝內孤立XX灶,或最多不超過3個病灶,直徑在3cm以內。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化,延長病人生存時間,或為腫瘤手術切除創造條件,單個病灶經多次治療還有可能完全消退

  8.中醫中藥 肝轉移癌是原發癌的遠處轉移,已是晚期,多已失去手術放療和化療的機會。中醫治療應結合原發癌的性質和表現進行辨證論治,以扶正固本為主,輔以祛邪散結。中醫臨床常可將其分為6型來分別辨證施治:即肝氣鬱結型、氣滯血瘀型、肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛火旺型和氣陰兩虛型。作為一種輔助治療方法可部分緩解癥狀,改善病人一般情況。

  (二)預后

  轉移性肝癌病人的預后與轉移灶的侵犯程度有關,轉移灶範圍越廣,預后越差,一般確診后的平均生存期為6個月。肝臟轉移灶的手術切除主要適用於少數原發灶可以完全切除、轉移灶又只局限於肝髒的病人,主要是原發性結腸癌伴肝轉移的病人,國外有治療后可生存20年的報道。不能手術的病人可根據原發腫瘤進行全身化療,但效果較差。動脈灌注化療及放療的療效也有限。其他介入治療的療效,如無水乙醇注XX、冷凍療法及激光汽化等,尚待進一步證實。肝移植,不管用不用化療,效果都不理想。

  肝轉移癌常為多中心性,預后差,存活時間多不超過6個月。雖然單發的肝轉移癌中位存活時間可延長到18~20個月,但5年存活率近乎為零。

  手術切除是治愈繼發性肝癌的惟一方法。如肝癌不能切除,則姑息治療只限於改善生活質量和延長生存期。設計各種療法的聯合應用最佳方案仍有希望改變最終的治療結果。今後仍期待于發現更多的新葯和新的療法。

  總之,若肝臟出現轉移灶,應外科、內科、腫瘤科醫師共同擬定治療方案,全面評估病情以提供最佳治療,並嚴密監測預后。多中心協作進行前瞻性對照研究十分重要。

轉移性肝癌中醫治療方法

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轉移性肝癌西醫治療方法

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[檢查]

轉移性肝癌應該做哪些檢查?

  1.肝功能 亞臨床期繼發性肝癌常無酶學異常,已有臨床表現者多伴有ALP、GGT升高,但無助於肝轉移癌的直接診斷。即使肝臟已有明顯的腫大,肝功能也可正常或輕度異常;病情重者可有血清膽紅素鹼性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)和γ-谷氨酰轉肽酶等升高,其中AKP往往明顯升高且對肝轉移性癌的診斷較有意義。

  2.腫瘤標記物檢測

  血清甲胎蛋白(AFP):90%以上的肝轉移性癌的病人AFP陰性,但少數來自消化道、胰腺和XX腺的癌腫肝轉移后可測得低濃度AFP陽性。

  血清癌胚抗原(CEA):CEA升高有助於肝轉移癌的診斷,結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%~70%。在原發於胃腸、乳腺和肺的癌腫轉移至肝后,病人的血清CEA可顯著升高。

  CA19-9:在胰腺癌轉移至肝時常可升高。

  3.肝病毒標誌物檢測 本病病人的血清乙肝病毒標誌物檢測多為陰性。

  1.影像學檢查 有B超、CT、磁共振成像(MRI)等。這些檢查基本上無創傷性,可根據需要反覆進行檢查,不應只進行一次或一種檢查未有陽性發現就輕易排除本病。超聲顯像多呈現增強回聲;CT表現為混合不勻等密度或低密度,典型的呈現「牛眼」征,多不伴肝硬化征;MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發,少數有「靶」征或「亮環」征。B超和CT檢查可顯示肝內多個散在的或單發的實性佔位,二者可發現直徑在1~2cm以上的癌腫。

  2.特殊檢查 根據選擇性肝血管造影的檢測,可檢出病灶直徑的低限約為1cm,超聲顯像約為2cm。因此,早期肝轉移多呈陰性,待增至一定大小始出現陽性結果。已有臨床表現者,各項定位診斷方法的陽性率可達70%~90%。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤。

  (1)血管造影:可行選擇性肝動脈造影多顯示為少血管性腫瘤結節,能發現直徑1cm以上的腫瘤。

  (2)肝穿刺活檢:在B超或CT引導下行細針肝穿刺組織病理學活檢,有助於明確診斷和尋找原發癌。但此方法有引起腹腔內出血的可能,應注意。

  (3)放XX性核素顯影:超過2.0cm的肝轉移瘤在含硫膠體的放XX性核素顯影上表現為不顯影區。應注意的是這一技術的敏感性很高,但其假陽性率也很高。

  (4)腹腔鏡檢查:可檢測到上述影像學方法檢測不到的微小轉移灶。

[混淆]

轉移性肝癌容易與哪些疾病混淆?

  繼發性肝癌主要應與下列疾病鑒別。

  1.原發性肝癌 ①多有肝病背景,乙肝或丙肝標誌物常陽性;②常伴肝硬化;③血AFP常明顯升高;④B超常顯示實質不均質光團,部分伴有暈圈;⑤彩超常顯示豐富的血流,可測及動脈頻譜,阻力指數常大於0.60;⑥CT增強掃描的動脈相常顯示增強效應,但靜脈相增強效應減弱,呈現「快進快出」的特點;⑦門靜脈癌栓幾乎是原發性肝癌的特徵性徵象。

  2.肝海綿狀血管瘤 ①發展慢,病程長,臨床表現輕病人一般情況較好;②乙肝與丙肝標誌物常陰性;③CEA、AFP均陰性;④B超多為強回聲光團,內有網狀結構;⑤彩超檢查並不顯示豐富的彩色血流,少見動脈頻譜;⑥CT增強掃描可見造影劑填充,周邊向中心蔓延,延遲相像仍為高密度;⑦肝血池掃描陽性。

  3.肝膿腫 ①常有肝外(尤其膽道)感染病史;②常有寒戰高熱;③常有肝區疼痛,體檢可有肝區叩擊痛;④血白細胞總數及中性粒細胞數常增高;⑤B超可表現低回聲佔位,有時可見液平;⑥CT可見低密度佔位,注XX造影劑后無增強現象;⑦必要時行肝穿刺檢查,有時可抽得膿液

  4.肝肉瘤 無原發癌的病史,如肝血管肉瘤常有氯乙烯化學試劑接觸史,佔位病變多局限。

  5.肝囊腫 病史長,癥狀輕,超聲檢查有液平段。


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