結核菌素試驗

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結核菌素試驗(也稱為芒圖試驗、PPD試驗)是一種診斷結核的工具。它是世界上兩個主要結核菌皮膚試驗之一,在很大程度上取代了多種穿刺試驗,如蒂內測試(Tine test)。 直到2005年, 英國還在使用霍夫測試(Heaf test),但現在也改用了結核菌素試驗。結核菌素試驗還在澳大利亞、加拿大、匈牙利、荷蘭、葡萄牙、南非、美國等國家使用,並且這還是美國胸腔學會和美國疾病控制與預防中心所推薦使用的方法。它也被原蘇聯和現曾屬於蘇聯的國家使用。

簡介

  基於Ⅳ型變態反應(見變態反應)原理的一種皮膚試驗,用來檢測機體有無感染過結核桿菌。凡感染過結

結核菌素試驗

核桿菌的機體,會產生相應的致敏淋巴細胞,具有對結核桿菌識別能力。當再次遇到少量的結核桿菌或結核菌素時,致敏T淋巴細胞相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子,導致血管通透性增加,巨噬細胞局部集聚,導致浸潤。約在48~72小時內,局部出現紅腫硬節的陽XX。若受試者未感染過結核桿菌,則注XX局部無變態反應發生。   結核菌素是結核桿菌的菌體成分,有兩種,舊結核菌素(old tuberculin,OT)是柯赫(R.Koch)首先發明的。而純蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)則是由塞伯爾(Seibert)首先製備的。結核菌素試驗方法很多,常用的是芒圖(Mantoux)氏法,即將OT或PPD用無菌生理鹽水稀釋成不同濃度,取0.1毫升注XX於前臂掌側皮內,48~72小時后檢查反應情況,應注意局部有無硬節,不可單獨以紅暈標準。若注XX部位針眼大的紅點或稍有紅腫,硬節直徑小於0.5厘米,則為陰XX。若注XX部位硬節直徑超過0.5厘米,但在1.5厘米以下,為陽XX。若注XX部位反應較強烈或硬節直徑超過1.5厘米以上,為強陽XX。陽XX表明機體對結核桿菌有變態反應,過去曾感染過結核,但不表示有病,因接種卡介苗的人也呈陽XX。強陽XX則表明可能有活動性感染,應進一步檢查是否有結核病。陰XX表明無結核菌感染,但應考慮以下情況:如受試者處於原發感染早期,尚未產生變態反應,或正患嚴重結核病,機體已喪失反應能力,或受試者正患其他傳染病,在此類情況下,均可暫時出現陰XX。結核菌素試驗可為接種卡介苗及測定免疫效果提供依據。若結核菌素試驗陰性者應接種卡介苗,接種后若反應轉為陽性,即表示接種已產生免疫效果。結核菌素試驗還可作為嬰幼兒結核病診斷的參考,測定腫瘤患者的非特異性細胞免疫功能及在未接觸過卡介苗的人群中調查結核病的流行情況。

歷史

  結核菌素是通過甘油提取出的結核桿菌。PPD菌素是一種從濾液中消毒得到的沉澱的非種屬特異性分子。它是由羅伯特·科赫在1890年第一次描述的。   在1939年,原蘇聯的M·A·林尼科娃創建了一種修改版的PPD,PPD-L。在1954年,原蘇聯開始批量生產PPD-L。

程序

  標準劑量是5結核菌素單位(0.1毫升) ,進行皮內注XX,並在48至72小時后觀察結果。一個曾經暴露在病菌的人會顯示免疫反應。   這個測試的結果通過硬結(明顯突起硬化區)的直徑(垂直於手臂)來反映。如果不存在任何硬結,結果應記錄為0 mm。皮膚的紅斑不應加以測量。   如果一個人有陽性的測試史,其他的測試是不需要的。

結果分類

  測試結果的解釋應慎重。一個陽性的結果反應了結核的接觸史[1]

結核菌素試驗

  ①5 mm或更大:   結核菌素呈陽XX   潑尼松≥15mg/d   胸片顯示陳舊性結核 最近曾接觸過結核感染者   器官移植的患者和其他免疫抑制患者   ②10 mm或更大:   近5年中曾經從高發病率國家返回   靜脈吸毒   低收入人群   慢XX患者   矽肺病患者   高風險區的居民和僱員(例如監獄、養老院、醫院、收容所等)   分枝桿菌實驗室人員   不到4歲的孩子,或暴露在成年人中的高風險的兒童和青少年   ③15 mm或更大:   無危險的結核桿菌接觸者   結核菌素測試轉換:指在2年期間增加了10毫米或以上(不論其年齡)   卡介苗免疫接種后,PPD試驗呈陽性,一般硬結大小:>5mm,<15mm。

試驗目的

  (1)為接種卡介苗提供依據,如結核菌素試驗陽性時,表明體內已感染過結核菌,無需再接種卡介苗。陰性者是卡介苗的接種對象。   (2)為測定免疫效果提供依據:一般在接種卡介苗3個月以後,應做結核菌素試驗,了解機體對卡介苗是否產生免疫力。假如結核菌素陽性,表示卡介苗接種成功,反之需重新再進行卡介苗接種。   (3)用於診斷與鑒別診斷:結核菌素試驗對青少年兒童及老年人的結核病的診斷和鑒別有重要作用,是普遍運用的輔助檢查手段。

原理

  結核菌素皮膚反應是遲髮型細胞超敏反應。它是抗原(結核菌或卡介苗)XX機體使機體的免疫T淋巴細胞致敏,並大量分化增殖。當已致敏的機體再次遭受到抗原入侵時,致敏淋巴細胞就會與之結合,引起變態反應性炎症。表現在結核菌素注XX部位形成硬結甚至發生水泡壞死。結素試驗陽性表明機體曾經受到結核菌感染或接種過卡介苗,也表示機體對結核菌有一定免疫力。但也有少數免疫力低下的人(約5%)呈陰性或因技術原因而呈現假陰性。通常接種卡介苗后,若PPD皮試陰性,說明接種失敗。[2]

結素

  舊結素(old tuberculin,OT)是從生長過結核菌的液體培養基提煉出來的結核菌代謝產物,主要含有結核蛋白。在人群中作普查時,可用1:2000的OT稀釋液0.1ml(5IU),在左前臂屈側作皮內注XX,經48-72h測量皮膚硬結直徑,如小於5mm為陰性,5-9mm為弱陽性(提示結核菌感染或非結核性分支桿菌感染),10-19mm為陽XX,20mm以上或局部發生水泡與壞死者為強陽XX。   結素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)為純結素,不產生非特異XX。PPD-PT23是由丹麥製造供應世界許多國家使用,已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD(PPD-C),又從卡介苗製成BCG-PPD,0.1ml為5IU,用於臨床診斷,硬結平均直徑≥5mm為陽XX。   結素試驗除引起局部皮膚反應外,還可引起原有結核病灶和全身反應。臨床診斷一般使用5IU,如無反應,可在一周后再用5IU皮試(產生結素增強效應),若仍為陰性,大多可除外結核感染。

判斷方法

  我國規定以72小時為觀察反應時間,48-96小時內皆可測量反應,記錄方法是將測得的硬結橫徑毫米數×縱徑毫米數表示,如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時,應作記錄。

陰XX

  無硬結或硬結平均直徑<5mm者。

陽XX

  硬結平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性,5-9mm為一般陽性,10-19mm為中度陽性,20mm以上局部有水泡,出血、壞死及淋巴管炎者均為強陽性

結素試驗陽性

  結素試驗陽XX僅表示結核感染,並不一定患病。我國城市成年居民的結核感染率在60%以上,故用5IU結素進行檢查,其一般陽性結果意義不大。但如用高稀釋度(1IU)作皮試呈強陽性者,常提示體內有活動性結核灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大,因為年齡越小,自然感染率越低;3歲以下強陽XX者,應視為有新近感染的活動性結核病,須給予治療

結素試驗陰性

  結素試驗陰XX除提示沒有結核菌感染外,還見於以下情況。結核菌感染后需4-8周有變態反應充分建立;在這變態反應前期,結素試驗可為陰性。在應用糖皮質激素免疫抑製劑者,或營養不良及麻疹百日咳病人,結素反應也可暫時消失。嚴重結核病和各種危重病人對結素無反應,或僅為弱陽性,這都是由於人體免疫力連同變態反應暫時受到抑制的結果;待病情好轉,又會轉為陽XX。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷(如淋巴瘤白血病結節病艾滋病等)病人和老年人的結素反應也常為陰性。

兩步測試

  臨床常用的結核菌素主要有兩種:一種稱「舊結素」(0.T),它是一種結核菌培養濾液,除含

結核菌素試驗

結核蛋白外,還有菌體自溶成分,結核菌代謝產物及培養基成分。另一種稱「純結素」(P.P.D)主要含結核蛋白,它的特異性和純度較舊結素為好。人體受結核菌的自然感染或人工感染(卡介苗接種)后4~8周就產生對結核菌素的特殊的免疫力,當局部注XX結核菌素時,機體內已被激活的免疫細胞就會從血液內集聚和停留在注XX部位,使局部皮膚產生紅暈、硬結和水泡,即結素反應陽性,而無此反應者為陰性。觀察此反應以72小時為準。對於免疫功能健全的人來說,只要有一個結核菌XX肺泡內造成感染,則結素反應可呈陽性。反之,沒有被結核菌感染的人幾乎對結核菌沒有抵抗能力,結素反應也就呈陰性。   結素試驗是一種敏感性很高,特異性很強的檢查方法,試驗反應陽性對診斷結核感染有重要價值,但它不能診斷肺部有沒有結核病或確定病變性質。對3歲以下的嬰幼兒未接種過卡介苗而結素反應陽性者,應考慮有活動性結核病,另外,結素反應陽性也是接種卡介苗后所產生變態反應的表現,在流行病學上常用來考核卡介苗的接種效果。結核菌素試驗陽性並不一定是壞事,它雖表明休內已有結核菌,但也說明機體對結核病已產生了一定免疫力,當細菌再次感染,或體內細菌繁殖形成病灶時,體內的特異性免疫細胞則將細菌「包圍」在局部,而使其不易播散到其它部位和臟器;如果結素試驗陰性的話,應予接種卡介苗,促使機體產生對結核病的抵抗能力,使結素試驗陽轉。當然結素試驗也會出現假陰性或假陽性結果,這些都要醫生去全面考慮。   有些人不能或暫時不能行結核菌素皮膚試驗,如:各種傳染病的恢復期、發熱器質性心、肝、腎疾病的急性期;神經精神不正常者,本人及家族有過敏史者;其他預防接種不到兩周者;患有全身或局部皮膚病者。要想知道自己是否已被結核菌感染或自己是否對結核病有了抵抗力只要去專科醫院做一次結核菌素試驗,72小時便可知曉。   有些以前感染結核病的人在感染后數年進行測試時可能呈陰性,因為免疫系統的反應可能會逐漸減弱。這一初步皮膚試驗,雖然是陰性的,但可能刺激身體的免疫系統,使後來的測試結果呈陽性。   使用兩個步驟進行初步測試。這將確保今後如果試驗呈陽性,可以解釋為一個新的感染,而不是一個古老的感染的簡單的反應。   第一次注XX后48至72小時檢查結果   呈陽性,考慮感染者   呈陰性,在1至3周后給予第二次測試   第二次注XX后48至72小時檢查結果   呈陽性,考慮以前的感染   呈陰性,考慮未感染[5]   一個通過兩個步驟的測試被診斷為「感染」的人被稱為「結核菌素轉換」。

結核菌素的簡史

  1890年首先公布發現結核菌素。該年4月4日羅伯特·柯赫在第10屆世界醫學會上講演發表發現一種可以預防豚鼠結核病,並有治療作用物質。   1891年柯赫明確這種液體是結核菌的培養濾液,並命名為結核菌素。   1908年發現結核菌素試驗方法(C.Mantoux)。   1928年美國P.B.Seibert從結核菌培養液中製成了一種純蛋白衍生物結核菌素(PPD)。   1941年美國研製成功一種標準純蛋白衍生物結核菌素(PPD-S)。   1958年丹麥研製成了更純、更濃的純蛋白衍生物結核菌素(PPD-RT23),為WHO推薦製劑;   注:日本生產的PPD稱為PPDS

目前我國常用的結核菌素種類

1、舊結核菌素(Old Tuberculin OT):

  是從生長過結核分枝桿菌的甘油肉湯培養基中提煉出來的結核菌代謝產物,經過滅菌濃縮形成原液,使用時再稀釋成一定倍數(通常是2000倍),使每0.1ml含1U。主要成分有:(1)舊結核菌素(結核分枝桿菌蛋白);(2)菌體自溶成分;(3)菌體代謝產物;(4)培養基成分。

2、結核菌素純蛋白衍生物(PPD):

  結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)更為精純,為純結素,不產生非特異XX。其製作過程:菌株→培養→滅菌、濾過→濃縮→鹽析、脫鹽→乾燥、保存分裝。PPD-RT23是由丹麥製造供應世界許多國家使用,已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD(PPD-C),又從卡介苗製成卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD),0.1ml為5IU用於臨床診斷。