原發性腹膜炎

来源:www.uuuwell.com

   

原發性腹膜是指腹腔內沒有原發感染灶的瀰漫性腹膜炎。目前臨床發病率較低,本病在任何年齡均可發生,兒童最為常見, 成人比較少見,文獻報道, 該病70%發生於4歲以下兒童。原發性腹膜炎多見患有呼吸道皮膚泌尿系統感染或者患肝硬化腹水腎炎腎病綜合征、長期卧床腹膜透析者、長期使用免疫抑製劑或血液病人病原菌主要通過血行、淋巴系統和女性XX系統等途徑擴散到腹膜, 引起腹膜瀰漫性炎症,近年來也有學者提出腸道細菌移位引起腹膜炎。

疾病介紹

  原發性腹膜炎是指腹腔內沒有原發感染灶的瀰漫性腹膜炎,致病菌多是通過血運、淋巴管、腸壁或女性XX道等途徑侵入腹腔而引起腹膜炎。目前臨床發病率較低,兒童最為常見, 成人比較少見。主要癥狀是突發急性發熱腹痛,迅速瀰漫全腹,常伴有噁心嘔吐胃腸道癥狀。體征腹膜刺激征為主,即壓痛反跳痛肌緊張實驗室檢查白細胞計數升高明顯。由於本病臨床表現不典型,並且與許多繼發性腹膜炎的臨床表現相似,臨床上誤診誤治的比例較高,誤診率可達60%以上。本病的治療綜合治療為主,包括非手術治療和手術治療。由於醫療水平提高以及抗生素的大量使用, 使本病的病死率顯著下降, 但死亡率仍在10%以上。[1-2]

疾病分類

  臨床分型:根據原發性腹膜炎的病理特點以及臨床表現一般可分為兩種類型:   (1)輕症型:剖腹探查往往可見腹膜及腸壁輕度充血水腫,無明顯膿苔,腹腔內有少量淡黃色、無臭味稀薄膿液。此類型患者病情進展緩慢,腹痛輕微,有輕度脫水,體溫多在37.5~38.5℃,無明顯中毒表現。   (2)重症型:起病急,腹痛稍劇烈,有胃腸道刺激癥狀,如噁心、嘔吐、腹瀉呼吸急促、脈速,體溫可達39℃以上,嚴重者可達41℃,全腹脹,肌緊張明顯,有壓痛、反跳痛,腸鳴音消失,中毒癥狀明顯。

病因及發病機制

  關於原發性腹膜炎的病因有多種學說,有細菌通過血行、淋巴管,腸道以及女性XX器上行感染學說, 其中以血行性感染比較易於解釋多數病例的發病原因,近年來也有學者提到腸道細菌移位引起原發性腹膜炎。原發性腹膜炎患者發病後,由於腹腔內膿汁的刺激可導致腸管擴張、腸腔積氣,最終引起麻痹性腸梗阻,頻繁嘔吐以及腹腔大量炎性滲液造成機體脫水,電解質紊亂酸中毒,使有效循環血量減少,出現周圍循環衰竭。同時細菌釋放大量毒素,使周圍血管麻痹、擴張,可造成革蘭染色陽性球菌敗血症,嚴重者發生毒性休克

臨床表現

  原發性腹膜炎發病急, 病勢迅猛;臨床表現多為突發發熱並伴有腹痛,腹痛一開始就很劇烈, 先由腹部某一部位開始很快波到全腹;也有患者出現轉移右下腹痛, 酷似闌尾炎;腹部體征多數表現為典型的腹膜炎體征, 有全腹膨脹、全腹的壓痛、反跳痛,重症患者可出現腹肌緊張;有些患者壓痛範圍則以上腹部或下腹部為主, 腹肌緊張並不明顯。本病發熱出現往往較早,在腹痛前體溫即開始上升, 一般在38度左右,有的患者也可達到40度以上。原發性腹膜炎易誤診為繼發性腹膜炎,誤診率高,使患者不能得到及時有效的治療,這也是本病死亡率高的重要原因。

診斷鑒別

輔助檢查

  原發性腹膜炎的診斷根據有以下幾點:   (1)絕大部分患者均有原發病灶或誘因, 如上呼吸道感染, 腸炎, 尿路、XX器感染, 骨髓炎等;   (2)發病急, 先發熱后腹痛, 多數患者體溫在> 39度,嚴重者出現神志不清昏迷,其病勢迅猛;   (3)壓痛範圍, 發病一開始即廣泛, 而繼發性腹膜炎開始則有一個原發病灶部位的固定壓痛點,而後擴大至全腹可與之相鑒別。輕症型者腹肌緊張不明顯, 壓痛也不十分明顯, 早期易誤認為感冒之腹型表現而漏診。重症型者腹痛稍顯劇烈, 腹肌緊張較為明顯, 腸鳴音消失, 但腹膜刺激征不如繼發性腹膜炎明顯,可出現敗血症之表現;   (4)血常規檢查外周血白細胞計數往往顯著增高,多在2萬以上;   (5)B超檢查:能顯示腹腔滲液的範圍, 並能發現或除外其他急腹症;   (6)X 線檢查: 由於麻痹性腸梗阻, 可見到階梯狀液平或腸腔大量積氣,見不到隔下遊離氣體;   (7)腹腔穿刺術: 對本病的診斷和鑒別診斷有特殊的價值, 穿刺膿液塗片如發現陽性球菌和腹腔穿刺液查白細胞> 0.3×10^9/ L, 中性> 0.5 則有利於原發性腹膜炎的診斷, 如為革蘭陰性桿菌,則應多考慮繼發性腹膜炎的診斷( 不過要結合臨床綜合分析)。

鑒別診斷

  原發性腹膜炎在臨床中診斷並不困難, 然而鑒別原發性腹膜炎或繼發性腹膜炎則較為困難。鑒別要點:原發性腹膜炎患者多伴有基礎疾病存在,其起病多較緩慢,腹部體征沒有繼發性腹膜炎明顯,多表現為全腹的深壓痛,無明顯反跳痛或靜止疼痛不顯。由於原發性腹膜炎發生於兒童、婦女、老年或其他慢性消耗性疾病的患者,此類患者一般腹肌較弱,故腹肌緊張尚不重。由於瀰漫性腹膜炎致麻痹性腸梗阻,X線可以見到階梯狀液平面或腸腔大量積氣,未見到膈下遊離氣體,說明沒有消化道穿孔的可能性。CT 顯示腹腔為低密度影,腸壁間隙不清。腹腔穿刺術是診斷原發性腹膜炎常用的手段之一,穿刺膿汁塗片如發現陽性球菌,則有利於原發性腹膜炎的診斷,如為陰性桿菌,則應多考慮繼發性腹膜炎。

疾病治療

  原發性腹膜炎的治療應針對不同病因和病原菌進行相應的治療。可根據病情的不同,分別採用非手術治療或手術治療,必要時可加用中藥治療。

非手術治療

  非手術療法主要適用於:早期病情診斷已確立,腹腔滲液不多的輕型病人。主要治療措施包括:   (1)給予患者半坐卧位,必要時可給行胃腸減壓;   (2) 根據腹水檢查結果選擇對應的抗生素控制感染, 原發性腹膜炎常見的致病菌為肺炎球菌腸桿菌科的革蘭陰性需氧菌和非腸菌菌屬草綠色鏈球菌,目前國內外公認第三代頭孢抗菌藥物為臨床首選藥物。通過腹腔和靜脈同時用藥,可進一步提高療效,但要考慮藥物的肝、腎損害;   (3)加強營養支持治療,如輸新鮮血漿蛋白質等,對於血漿白蛋白L者應給予人體白蛋白輸注以維持血漿白蛋白>30g/L。有研究表明腹水蛋白≤10g/L時腹腔內調理素被稀釋,腹腔自身的抗菌活力則會減弱甚至消失;   (4)對胃腸道的相應用藥,維持其正常菌群;   (5) 對原發病進行綜合的治療以及保護肝腎功能;   (6)注意維持水、電解質及酸鹼平衡,並及時糾正其紊亂。

手術治療

  手術治療主要適用於: 發病時間長的重症型患者,經非手術治療觀察24h病情不見好轉者,則均應積極剖腹探查。其目的在於:清洗和引流腹腔,剖腹探查以明確診斷,有利於進一步的治療,減少毒素吸收腸粘連梗阻的形成。剖腹后吸出膿液,如腸管表面有纖維素及膿苔應盡量予以清除。再用溫生理鹽水反覆沖洗腹腔,直至吸出液成為「清水」狀為止。腸管表面纖維素及膿苔不能徹底切除者,腹腔應放置橡膠管引流管(肝腹水病人不放引流管),術后仍可行腹腔灌洗術,沖洗能明顯減少腹腔內細菌密度,清除壞死組織及膿苔,同時腹腔灌注抗生素可直接殺滅殘餘細菌, 特別是可能存在的厭氧菌感染, 減少腹腔膿腫形成。

中藥治療

  中藥灌腸方中大黃黃芩、蒲公英能清熱解毒通里攻下,具有良好的抗菌作用,同時能加速腸道細菌與毒素的排出;枳實能理氣消脹;赤芍活血化瘀,可改善微循環,降低毛細血管通透性,起到修復和保護腸黏膜的屏障作用。[3-4]

疾病預后

  由於醫療水平的進步以及抗生素的大量使用, 已使本病的病死率顯著下降, 但仍在10%以上。如果能早期診斷本病,並及時的使用大量抗生素可使本病死率降低,文獻報道低於10%。患者的合併症越多、年齡越大, 就診越晚, 病死率就越高。

疾病預防

  原發性腹膜炎的預防主要是對可能引起腹膜炎的疾病及時的治療,例如及早的治療泌尿系感染婦科感染等,對於肝硬化的病人除了治療肝病外,還要特別注意對原發性腹膜炎的預防。肝硬化所致原發性腹膜炎患者的致病菌絕大多數為革蘭陰性桿菌, 如大腸桿菌等腸道細菌,主要由於腸道細菌經門-體側枝循環XX體循環從而感染腹腔所致。因此, 建議肝硬化患者定期短程服用抑制腸道細菌的抗生素可能對預防原發性腹膜炎有作用。多次的床邊腹腔穿刺可能會增加發病機會,故在抽取腹水檢查或進行腹腔注XX、腹水回輸治療時, 應嚴格遵守操作規程,嚴格遵守無菌操作,最好在消毒無菌房間進行,盡可能減少暴露、感染機會,降低本病發生率。

飲食注意

  原發性腹膜炎患者應給予富含維生素、高熱量高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食。避免進食粗糙、多刺、堅硬食物。原發性腹膜炎患者均有程度不等的發熱,若體溫過高(>38.5度),應先採取物理降溫如溫水擦浴或冰袋冷敷, 慎用解熱劑,並注意體溫驟降後有無虛脫現象。注意腹部疼痛的性質、部位、時間變化, 如鈍痛、隱痛、脹痛等。患者腹痛多為炎性疼痛,隨抗生素應用后疼痛多緩解或消失,一般不主張使用止痛劑。

疾病護理

  (1)飲食護理。加強飲食護理,給予充足的熱量和維生素,加強蛋白質的補充。但是對於合併有肝硬化的原發性腹膜炎患者應限制蛋白質的攝入,因為引起肝性腦病的毒性物質大多數是蛋白質的分解產物,攝入過多可能會導致肝性腦病的發生,每日蛋白攝入量一般控制在20~40g。   (2)做好皮膚護理,防止褥瘡的發生。由於炎症的消耗,原發性腹膜炎患者多有明顯的低蛋白血症下肢水腫,有時甚至臀部、骶尾部水腫,長期卧床,很容易發生褥瘡。因此,除了對患者定時翻身外,還要注意保持皮膚及床單的清潔,並經常用溫水擦身,有效的預防褥瘡的發生,使褥瘡的發生率降到最低。   (3)預防院內感染。加強病室衛生管理與病室空氣消毒,門窗、用具、地面用0.2%過氧乙酸擦試。加強基礎與口腔護理,注意保暖,每日定時給患者翻身、叩背,以加大肺部通氣量,刺激咳嗽,使分泌物排出,減少肺部感染的發生。   (4)心理輔導:原發性腹膜炎患者病程長, 預后較差, 患者均有不同程度的焦慮恐懼、悲觀心理。對性格外向者護理時採用多傾聽的方法, 同時使用同情的口吻安慰和鼓勵患者, 使其獲得認同感。性格內向淡漠者採用主動接近的方法, 勤詢問患者的要求, 勸導患者避免不必要的擔憂。引導其保持樂觀向上的精神, 糾正不良心態, 積極配合治療。

推薦閱讀