細菌性心包炎

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細菌心包炎(bacterial pericarditis)在以往較為常見,發病率和死亡率均較高。自從抗生素磺胺類藥物臨床上應用以來,本病已大見減少。主要致病菌肺炎球菌、溶血性鏈球菌轉為葡萄球菌革蘭陰性桿菌。多由鄰近的胸內感染直接蔓延,其次為血行播散、外傷帶入,偶為胸腔感染蔓延而來。細菌性心包炎初期為纖維蛋白性,繼為漿液纖維蛋白性或漿液血性,然後轉為膿性。

癥狀

  既往細菌性心包炎多併發于肺炎球菌性肺炎或膿胸,或由於葡萄球菌或鏈球菌所致的不能控制的疾病。隨著抗生素的應用,耐葯菌株的產生和心臟外科手術介入手術的廣泛開展,引起細菌性或化膿性心包炎的生物範圍擴大,包括革蘭陰性桿菌、布魯桿菌、沙門菌屬、淋球菌流感嗜酸桿菌、厭氧菌和其他不常見的病原體。   細菌性心包炎常為急性、暴發性疾病,前驅癥狀平均僅3天,通常都有高熱寒戰、全身中毒癥狀及呼吸困難,多數患者沒有典型的胸痛。幾乎所有的患者有心動過速,不到半數的病人心包摩擦音。突出的癥狀和體征與已知感染有關,如重症肺炎、膿胸、胸外科或外傷等。頸靜脈怒張及奇脈,可能是心包積液的首先表現,膿性心包積液可發展心包壓塞心包縮窄。   一旦細菌性心包炎的診斷成立,除全身使用足量的抗生素外,仍應立即施行心包切開術因為全身抗生素治療及向心包腔內注入抗生素皆不能防止腔內膿液的形成.甚至可因大量心包積液而引起心臟壓塞,或因包裹性積膿形成而發展成縮窄性心包炎對於有些稠厚的化膿性積液形成連小腔需做廣泛的心包切開術達到充分引流以預防發生縮窄性心包炎。根據心包積液性質血培養的結果或藥物敏感試驗選用敏感的抗生素必要時需多種抗生素聯合使用。抗生素的劑量須大療程應充分,在感染控制后仍需維持2周。   細菌性心包炎(pericarditis)是最常見的心包病變,可由多種致病因素引起,常是全身疾病的一部分,或由鄰近組織病變蔓延而來。心包炎可與心髒的其他結構如心肌心內膜等的炎症同時存在,亦可單獨存在。心包炎可分為急性和慢性兩種,前者常伴有心包滲液,後者常引起心包縮窄。細菌性心包炎(acutepericarditis)是心包膜的臟層和壁層的急性炎症,可以同時合併心肌炎心內膜炎,也可以作為唯一的心臟病損而出現。   癥狀可能為原發性疾病如感染時的發冷發熱出汗乏力等癥狀所掩蓋。心包炎本身的癥狀有:   1、心前區疼痛主要見於炎症變化的纖維蛋白滲出階段。心包的臟層和壁層內表面無痛覺神經,在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經的痛覺纖維分佈,因此當病變蔓延到這部分心包或附近的胸膜縱隔或膈時,才出現疼痛。心前區疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽吞咽卧位尤其當抬腿或左側卧位時加劇,坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限於胸骨下或心前區,常放XX到左肩、背部頸部或上腹部,偶向下頜,左前臂和手放XX。右側斜方肌嵴的疼痛繫心包炎的特有癥狀,但不常見。有的心包炎疼痛較明顯,如急性非特異性心包炎;有的則輕微或完全無痛,如結核性和尿毒症性心包炎。   2、心臟壓塞的癥狀可出現呼吸困難面色蒼白煩躁不安紫紺、乏力、上腹部疼痛浮腫、甚至休克。   3、心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀肺、氣管支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血肺活量減少,通氣受限制,加重呼吸困難,使呼吸淺而速。患者常自動採取前卧坐位,使心包滲液向下及向前移位,以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞食管受壓可出現咽下困難癥狀。

體征特點

  4、全身癥狀心包炎本身亦可引起發冷、發熱、心悸、出汗、乏力等癥狀,與原發疾病的癥狀常難以區分。   1、心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因發炎而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動時相互摩擦產生的聲音,呈抓刮樣粗糙的高頻聲音;往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵感覺。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成份。大多為與心室收縮和舒張有關的兩個成份,呈來回樣。在此音開始出現的階段和消失之前,可能只在心室收縮期聽到。它在心前區均可聽到,但在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚。其強度常受呼吸和體位的影響,深吸氣身體前傾或讓患者取俯卧位,並將聽診器的胸件緊壓胸壁時摩擦音增強。常僅出現數小時、或持續數天、數星期不等。當滲液出現兩層心包完全分開時,心包摩擦音消失;如兩層心包有部分粘連,雖有大量心包積液,有時仍可聞及摩擦音。在心前區聽得心包摩擦音,就可作出心包炎的診斷。   2、心包積液積液量在200~300ml以上或滲液迅速積聚時產生以下體征:   ⑴心臟體征:心尖搏動減弱、消失或出現於濁音左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區消失,患者由坐位轉變為卧位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠,心率快。少數患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者(心包叩擊音),此音在第二心音后0.1秒左右,聲音較響,呈拍擊樣,是由於心室舒張時受心包積液的限制,血流突然中止,形成旋渦和衝擊心室壁產生震動所致。   ⑵左肺受壓迫的徵象:有大量心包滲液時,心臟向後移位,壓迫左側肺部,可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區,語顫增強,並可聽到支氣管呼吸音(Ewart征)。   ⑶心臟壓寒的徵象:快速心包積液,即使僅100ml,可引起急性心臟壓塞,出現明顯的心動過速,如心排血量顯著下降,可產生休克。當滲液積聚較慢時、除心率加速外,靜脈壓顯著升高,可產生頸靜脈怒張,搏動和吸氣時擴張,肝腫大伴觸痛,腹水,皮下水腫和肝-頸靜脈反流征陽性體循環淤血表現。動脈收縮壓降低,脈壓減小,脈搏細弱,可出現奇脈。

病理

  細菌性心包炎幾乎都是繼發性的,它的病因實質上是各種原發的內外科疾病,部分病因至今不明。其中以非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎較為常見。國外資料表明非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型;國內報告則以結核性心包炎居多,其次為非特異性心包炎。惡性腫瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。隨著抗生素和化學治療的進展,結核性、化膿性和風濕性心包炎發病率已明顯減少。除系統性紅斑狼瘡性心包炎外,男性發病率明顯高於女性。   細菌性心包炎的病因分類   (一)非特異性心包炎   (二)感染性心包炎   1、細菌性⑴化膿性,⑵結核性;   2、病毒性如柯薩奇、埃可、流感、傳染性單核細胞增多症巨細胞病毒等;   3、真菌性如組織胞漿菌、放線菌,奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支桿菌等;   4、其他如立克次體螺旋體支原體肺吸蟲阿米巴原蟲和包囊蟲等。   (三)伴有其他器官或組織系統疾病的心包炎   1、自身免疫性疾病風濕熱、類風濕XX節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎硬皮病、多關節炎、心包切開術后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療、腎移植艾滋病等;   2、過敏性疾病血清病過敏性肉芽腫過敏性肺炎等;   3、鄰近器官的疾病如心肌梗塞、夾層動脈瘤肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等;   4、內分泌代謝性疾病如尿毒症、粘液性水腫糖尿病痛風、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等;   5、其他如胰腺炎地中海貧血、腸源性脂肪代謝障礙、非淋病XX節炎,結膜、XX炎綜合征等。   (四)物理因素引起的心包炎   1、創傷穿透傷、異物、心導管人工心臟起搏器和心臟按摩等的創傷;   2、放XX線。   (五)藥物引起的心包炎如肼苯噠嗪普魯卡因酰胺苯妥英鈉青黴素異煙肼保泰松甲基硫氧嘧啶等。   (六)新生物引起的心包炎   1、原發性間皮瘤肉瘤等;   2、繼發性肺或乳腺癌多發性骨髓瘤白血病淋巴瘤轉移。   心包滲液是細菌性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。心包滲液由於重力作用首先積聚於心髒的膈面,當滲液增加時充盈胸骨后心包間隙,然後除心包反摺的心房後面這部分外,心髒的兩側均可充滿滲液。由於滲液的急速或大量積蓄,使心包腔內壓力上升,當達到一定程度時就限制心髒的擴張,心室舒張期充盈減少,心搏量降低。此時機體的代償機制通過升高靜脈壓以增加心室的充盈;增強心肌收縮力提高XX血分數;加快心率使心排血量增加;升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓,如此保持相對正常的休息時心排血量。如心包滲液繼續增加,心包腔內壓力進一步增高,心搏量下降達臨界水平時,代償機制衰竭,於是升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;XX血分數下降;過速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少,不再增加每分鐘心排血量;小動脈收縮達極限,動脈血壓下降,導致心排血量顯著下降,循環衰竭而產生休克,此即為心臟壓塞或稱心包堵塞。   正常人在吸氣時動脈血壓可有輕度下降(降低不超過1.33kPa(10mmHg),因此周圍脈搏強度無明顯改變。當心包滲液引起心包堵塞時,吸氣時脈搏強度可明顯減弱或消失。其機製為:①吸氣時胸腔負壓使肺血管容量明顯增加,血液貯留于肺血管內,而心臟而受滲液包圍的限制右心室的充盈不能顯著增加,右心室的排血量不足以補償肺血容量的增加,使肺靜脈迴流減少甚至逆轉,於是左心室充盈減少;②受液體包圍的心臟容積固定,吸氣時右心室血液充盈增加,體積XX,室間隔向後移位,左心室容積減少,因而充盈減少;③吸氣時膈下降牽扯緊張的心包,使心包腔內壓力更加增高,左心室充盈進一步減少,三者相結合使左心室排血量銳減,動脈血壓顯著下降[超過1.33kPa(10mmHg)],出現奇脈。   心包炎炎症反應的範圍和特徵隨病因而異。可為局限性或瀰漫性,病理變化有纖維蛋白性(乾性)和滲出性(濕性)兩種,前者可發展成後者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎症開始時,壁層和臟層心包出現纖維蛋白、白細胞內皮細胞組成的滲出物。以後滲出物中的液體增加,則成為漿液纖維蛋白性滲液,量可達2~3L,外觀呈草黃色,清晰,或由於含有較多的白細胞及內皮細胞而混濁;如含有較多的紅細胞即成漿液血性。滲液多在2~3周內吸收。結核性心包炎常產生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液,滲液存在時間可長達數月,偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細胞,呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇,呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。   結核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細胞,應與創傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎症反應常累及心包下表層心肌,少數嚴重者可累及深部心肌,甚至擴散到縱隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可殘存局部細小斑塊、普遍心包增厚,或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁層的外表面,可產生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。急性纖維素性心包炎的炎症滲出物常可完全溶解而吸收,或較長期存在,亦可機化,為結締組織所代替形成疤痕,甚至引起心包鈣化,最終發展成縮窄性心包炎。

臨床診斷

  在心前區聽得心包摩擦音,則心包炎的診斷即可確立。在可能併發心包炎的疾病過程中,如出現胸痛、呼吸困難、心動過速和原因不明的體循環靜脈淤血或心影擴大,應考慮為心包炎伴有滲液的可能。滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴大的鑒別常發生困難。頸靜脈擴張而伴有奇脈、心尖搏動微弱、心音弱、無瓣膜雜音、有舒張早期額外音;X線檢查或心臟計波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動微弱;心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長等有利於前者的診斷。   進一步可作超聲波檢查、放XX性核素檢查和磁共振顯像等,心包穿刺和心包活檢則有助於確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗塞,但前者起病前常有上呼吸道感染史,疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇,早期出現心包摩擦音,以及血清穀草轉氨酶乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常,心電圖無異常Q波;後者發病年齡較大,常有心絞痛或心肌梗塞的病史,心包摩擦音出現于起病後3~4天,心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變,常有嚴重的心律失常傳導阻滯。如細菌性心包炎的疼痛主要在腹部,可能被誤診急腹症,詳細的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現有所不同,治療亦不同。   心電圖檢查細菌性心包炎因累及心包臟層下的心肌和心包滲液的影響,心電圖可出現如下的改變:   1、ST段移位因炎症累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌,產生損傷缺血。   2、T波改變由於心外膜下心肌纖維復極延遲。   3、細菌性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期:   ①ST段呈弓背向下抬高,T波高。一般細菌性心包炎為瀰漫XX變,故出現于除aVR和V1外所有導聯,持續2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。   ②幾天後ST段回復到基線,T波減低、變平。   ③T波呈對稱型倒置並達最大深度,無對應導聯相反的改變(除aVR和V1直立外)。可持續數周、數月或長期存在。   ④T波恢復直立,一般在3個月內。病變較輕或局限時可有不典型的演變,出現部分導聯的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。   4、P-R段移位除aVR和V1導聯外,P-R段壓低,提示心包膜下心房肌受損。   5、QRS波低電壓推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液仍有低電壓,應考慮與心包炎症纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關。   6、電交替P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特徵性心電圖表現。心臟收縮時有呈螺旋形擺動的傾向,正常時心包對它有限製作用。當大量心包滲液時,心臟似懸浮於液體中,擺動幅度明顯XX,如心臟以心率一半的頻率作「逆鍾向轉-然後回復」的反覆規律性運動時,引起心臟電軸的交替改變。   7、心律失常竇性心動過速多見,部分發生房性心律失常,如房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動。在風濕性心包炎中可出現不同程度的房室傳導阻滯。細菌性心包炎診斷確立后,尚需進一步明確其病因,為治療提供方向,四種常見的細菌性心包炎的鑒別診斷。

治療

  細菌性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對症治療。患者宜卧床休息。胸痛時給予鎮靜劑,必要時使用嗎啡類藥物或左側星狀神經節封閉。   風濕性心包炎時應加強抗風濕治療,一筋骨腎上腺皮質激素較好;結核性心包炎時應遲早開始抗結核治療,並給予足夠的劑量和較長的療程,直到結核活動停止后一年左右再停葯,如出現心臟壓塞癥狀,應進行心包穿刺放液;如滲液繼續產生或有心包縮窄表現,應及時作心包切除,以防止發展為縮窄性心包炎;化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素,並反覆心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素,如療效不著,即應及早考慮心包切開引流,如引流發現心包增厚,則可作廣泛心包切除;非特異性心包炎時腎上腺皮質激素可能有效,如反覆發作亦可考慮心包切除。   心包滲液引起心臟壓塞時應作心包穿刺抽液,可先作超聲波檢查確定穿刺的部位和方向。並將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相連結進行監護。還應預防性地使用阿托品,避免迷走性低血壓反應。   穿刺的常用部位有兩處:   ①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處,針尖向上略向後,緊貼胸骨後面推進,穿刺時患者採取半卧位。此穿刺點對少量滲液者易成功,不易損傷冠狀血管,引流通暢,且不經過胸膜腔,故特別適用於化膿性心包炎以免遭污染。   ②左側第五肋間心濁音界內側1~2cm,針尖向後向內推進,指向脊柱,穿刺時患者應取坐位。操作應注意無菌技術針頭推進應緩慢,如覺有心臟搏動,應將針頭稍向後退,抽液不宜過快,在抽液后可將適量抗生素注入心包腔內。

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