腹主動脈瘤

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[介紹]

概述:  腹動脈瘤(abdominal aneurysm)是因為動脈中層結構破壞,動脈壁不能承受血流衝擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。

[病因]

腹主動脈瘤是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  動脈粥樣硬化被認為是腹主動脈瘤的最基本的病因。腎動脈開口以下的腹主動脈是粥樣硬化最易發生的部位,也是動脈瘤最易形成的部位,並常常延伸至主動脈分叉處,僅有2%~5%的腹主動脈瘤發生在腎動脈開口上方,後者大多是胸主動脈瘤向腹主動脈的延伸所致。

  遺傳因素在腹主動脈瘤的發展中起一定作用。有報道約有28%的患者一級親屬中有遺傳性疾病。進一步的研究也表明,細胞組織缺陷也是腹主動脈瘤的發病因素,可表現為主動脈中層彈力纖維斷裂炎症反應,有大量的巨噬細胞和細胞活性物質浸潤

  (二)發病機制

  為了解腹主動脈瘤的形成,我們首先應該了解一下正常動脈壁的結構。彈力蛋白膠原蛋白是主動脈壁最重要的結構成分,它們與平滑肌細胞一起共同構成主動脈的中膜。正常情況下,彈力蛋白呈摺疊的篩狀結構。在外力作用時,可以比其自然長度伸展70%,為動脈提供縱向上的回縮牽引力和周徑方向上維持動脈正常截面積的牽引力,是動脈壁承受壓力負載的第一級力量,它的降解是動脈形成瘤樣擴張的關鍵起始步驟。動脈壁中膠原蛋白的主要形式是膠原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。膠原纖維三股螺旋形纏繞的多肽鏈構成,伸展性雖小,但抗拉強度卻比彈性纖維大20倍,其功能是維持動脈壁的抗張強度。正常結構時,主動脈的膠原蛋白是按照彈力蛋白承擔負荷的形式圍成的,從而使主動脈成為一個易於伸展的彈性管道。當負荷增加,且血管持續伸展時,膠原纖維即螺旋形展開,並作為承擔負荷的成分,而補充彈力蛋白的作用,使血管減少膨脹。彈力蛋白是負荷的主要承擔者,而膠原蛋白則作為儲備,充當起牢固而且幾乎不擴張的安全網路。二者構成的基質層對壓力負載有一個明確的界限。遺傳基因的異常,彈力蛋白和膠原的降解,動脈硬化對基質連接層的毀損以及逐漸XX的脈衝壓力,都集中作用於該層,超過一定的限度,將導致腹主動脈瘤的形成。

  1.動脈硬化的作用 由於腹主動脈瘤和動脈硬化均主要發生於老齡人群,兩者常並存,故人們一直認為腹主動脈瘤是動脈硬化演變的結果,並常把之描述為「動脈硬化性的腹主動脈瘤」。研究表明,粥樣硬化與動脈瘤的形成和擴張有關。其可能機制主要有以下3個方面。首先,由於缺乏滋養血管,人腹主動脈壁的營養供應主要來源於管腔內血液的彌散,而動脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成,勢必造成營養彌散障礙,導致動脈內膜、中膜的壞死,使管壁力量薄弱,易於形成動脈瘤。其次,動脈硬化斑塊脫落後,裸露的平滑肌細胞將激活膠原酶,使大量的膠原蛋白降解,這也是導致主動脈壁中膜薄弱易於成瘤的因素之一。此外,在低切應力區域(如主動脈分叉的上方),血流迂曲,血液中的致硬化因子與管壁接觸時間延長,硬化斑塊及其附壁血栓使分叉處的兩個髂總動脈口徑更狹窄,從而使主動脈壁承受更大的反XX壓力,也極易誘發動脈瘤的形成。

  Allardice等人的研究結果表明,在腿部及頸部動脈有硬化表現的病人中,腹主動脈瘤的發病率明顯增加,而Gaspar通過對進行腹主動脈瘤手術的病人的研究發現,在約44%的病人中同時患有動脈硬化性疾病。

  儘管近來的研究提示動脈硬化很可能是一種與腹主動脈瘤相併存的疾病,在其形成和發展過程中發揮著趨動作用。但多數研究和臨床資料表明,動脈硬化仍是腹主動脈瘤最常見最重要的原因。

  2.腹主動脈的結構缺陷與主動脈壁結構成分的變化 是導致腹主動脈壁力量減弱,是腹主動脈瘤形成必不可少的局部因素。首先與主動脈相比,腹主動脈壁比較薄弱,彈力蛋白層數目顯著減少,往往低於40層。實驗證明,當主動脈的彈力蛋白層經破壞降至40層以下時,就易形成動脈瘤。彈力蛋白的半衰期為70年,這剛好與臨床上動脈瘤的發病高峰時期相一致。其次,腹主動脈的滋養血管較少,其中膜、內膜的營養供應主要來源於管腔內血液的彌散。當有動脈硬化斑塊形成時,可導致營養彌散障礙,以至內膜、中膜壞死,管壁變得薄弱。再次,腹主動脈壁的修復能力較弱。平滑肌細胞在血管壁受到損傷的修復中起到重要的作用。而該細胞需要在脈衝壓震蕩力的刺激下合成膠原和彈力蛋白。由於腹主動脈的僵XX較大,脈衝壓對平滑肌細胞刺激的震蕩力減少,其合成動力下降,再加上血管發生瘤性擴張后,有許多平滑肌細胞被纖維化結締組織所代替,使得膠原蛋白和彈力蛋白的合成減少。定量分析顯示,正常主動脈中層的干重組織中彈性纖維占35%,但在動脈瘤患者僅占8%。已有的動物模型證明,在動脈內滴注彈力蛋白酶或開腹暴露一段腹主動脈用彈力蛋白酶浸漬,破壞彈性蛋白,均可導致腹主動脈瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了膠原蛋白質和量的變化,可能是動脈瘤形成基礎的證據。就這樣,動脈壁的基質不斷失活和降解,同時又不能得到有效的營養和及時的補充、修復,使得動脈壁不斷變薄,強度下降,最終導致動脈瘤的出現。

  腹主動脈的局部負荷增加,在動脈瘤的形成過程中同樣起著不可忽視的作用。主動脈系統中,由近心端向遠心端,其順應性逐漸變小,加上其先天的上闊下窄的椎形結構,使得主動脈壁承受的壓力由上向下逐漸XX。另外,傳向周圍血管動脈血壓脈衝在腹主動脈內被反XX放大。其大小決定於主動脈和分叉后血管口徑的比例。當兩個髂總動脈口徑的總和是腹主動脈口徑的1.1~1.2倍時,該反XX最小。隨著年齡的增長,該比例逐漸下降,50歲時已降至0.75。臨床上腎動脈以下的腹主動脈段動脈瘤的發病率最高,這是由於在高齡患者常伴有動脈硬化疾患,動脈硬化斑塊及其附壁血栓,使分叉處的兩個髂總動脈的口徑更狹窄,從而使腎動脈水平以下的腹主動脈段承受更大的反XX壓力,加之局部致硬化因子的滯留時間較長,從而使該部位動脈瘤的發病率明顯增高

  3.遺傳學因素的作用 研究表明,腹主動脈瘤具有家族遺傳的傾向Johnson和Koepsell對250例腹主動脈瘤患者及對照者的家族史進行了比較,發現19.2%的患者與已知的動脈瘤病人具有一級血緣關係,而在對照者中僅為2.4%,其患病的危險性增加了11.6%,尤其同胞兄弟具有更大的危險性。腹主動脈瘤遺傳主要為X染色體伴性遺傳,以及常染色體顯性遺傳。彈力蛋白和膠原蛋白的遺傳缺陷,會直接引起主動脈壁的薄弱,而各種酶的遺傳變化,則使動脈壁基質結構蛋白的失活和降解增加,以及其間的整合聯合受到破壞,從而間接導致動脈壁的薄弱,如Marfan綜合征發生的胸腹主動脈瘤。

  (1)與彈力蛋白降解有關的基因變異:彈力蛋白的基因變異尚未在動脈瘤病人中得到證實。目前比較清楚的是第16號常染色體長臂上的結合珠蛋白基因和與其相鄰的膽固醇酯轉移蛋白基因的變異。腹主動脈瘤患者當中,結合珠蛋白α1等位基因表達頻率明顯增加,致使結合珠蛋白的合成增多,該蛋白可以促進彈力蛋白酶對彈力蛋白的降解,從而影響到動脈壁彈力結締組織的完整性,導致動脈瘤的發生。而膽固醇酯轉移蛋白基因的變異,可影響到脂類代謝,使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的濃度下降,而甘油三酯低密度脂蛋白(LDL)的濃度升高,導致動脈硬化的出現,間接促進動脈瘤的形成和發展。

  與之相對應的是α1-AT(α1抗胰蛋白酶原)基因表達缺失。α1-AT是彈力蛋白酶的主要抑製劑。負責α1-AT的基因表型約35%為單合子基因,這種基因表型在約90%的腹主動脈瘤病人中不發生表達,從而使α1-AT的抑制水平明顯下降。彈力蛋白酶的活性則顯著上升,大量的彈力蛋白被降解,主動脈壁變得薄弱,易於動脈瘤的發生和發展。

  (2)與膠原蛋白及其代謝有關的基因變異:Ⅲ型膠原基因的一個或單個鹼基發生突變,其619號位的甘氨酸精氨酸所取代,可引起Ⅲ型膠原蛋白的異常表達,實驗已經證明這與腹主動脈瘤的形成有關。但由於該基因突變表現為個性化,而未在廣大病人中得到證實。最近一項關於54例腹主動脈瘤患者基因變異的研究結果提示,Ⅲ型前膠原蛋白的基因突變雖僅存于少數患者,但單個氨基酸殘基的替換也會使膠原蛋白髮生深刻地質的變化,該基因突變在腹主動脈瘤的發病中起著重要作用。

  與膠原代謝有關的膠原酶抑制體的基因則位於X染色體上。在腹主動脈瘤病人中,該基因出現缺失,膠原抑制體的合成減少,膠原酶抑制水平降低,最終導致膠原的降解明顯增加,動脈壁薄弱,動脈瘤形成。

  總之,腹主動脈瘤的遺傳是一個非常複雜的多因素機制,它牽涉到數個不同的基因,正是由於這些基因的相互協同作用,才導致了動脈瘤的發生和發展。

  4.酶化學的作用

  (1)彈力蛋白酶的作用:研究結果表明,腹主動脈瘤患者壁內彈力蛋白酶的含量及活性均高於主動脈阻塞患者。目前中性粒細胞彈力蛋白酶(NE)和平滑肌細胞彈力蛋白酶(SME)已?a ="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" "" class=blue>癰怪鞫

[癥狀]

腹主動脈瘤早期癥狀有哪些?

  1.疼痛 疼痛是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀,約在1/3的病人表現出疼痛。其部位多位於腹部臍周,兩肋部或腰部,疼痛的性質可為鈍痛脹痛刺痛或刀割樣疼痛。一般認為疼痛是瘤壁的張力增加,引起動脈外膜和后腹膜的牽引,壓迫鄰近的軀體神經所致。巨大的腹主動脈瘤當瘤體侵蝕脊柱,亦可引起神經根性疼痛。值得注意的是,突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤XX或急性張的特徵性表現。腹主動脈瘤急性擴張引起的疼痛特點與其XX極其相似,很難區別。疼痛均為持續性,為劇烈的刀割樣疼痛,並且不因為體位變動而緩解。只是腹主動脈瘤急性擴張時出現的疼痛多不伴有血壓休克。正因疼痛的表現如此重要,故把腹主動脈瘤突然出現腹痛則視為最危險的信號。疼痛是和手術適應證緊密聯繫在一起的,並且與手術的死亡率有關。一般無疼痛非XX型腹主動脈瘤病人擇期手術的死亡率為4.9%,而在有疼痛非XX型其死亡率竟高達26.5%,尤其是有疼痛伴壓痛的患者,手術死亡率可高達單純腹痛患者的2倍以上。

  由於腹主動脈瘤的疼痛表現多種多樣,不具備特異性,臨床上常導致誤診病情的急劇惡化。少數情況下,一個控制性(血腫阻塞XX口等)腹主動脈瘤XX的病人,由於少量失血和反XX性心動過速,可伴有心絞痛的癥狀,對此必須很好區別,以防誤診。

  2.壓迫癥狀 隨著腹主動脈瘤瘤體的不斷擴大,可以壓迫鄰近的器官而引起相應的癥狀,臨床上比較多見。

  (1)腸道壓迫癥狀:這是腹主動脈瘤最常壓迫的器官。由於十二指腸的活動性較小,因受到壓迫可早期出現癥狀。可表現出腹部不適,飽滿感,食慾下降,重者會出現噁心嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。多半誤診為胃腸道的其他疾病,延誤了腹主動脈瘤的早期診斷

  (2)泌尿系受壓迫癥狀:由於腹主動脈瘤壓迫或炎症性腹主動脈瘤侵犯到輸尿管時可以出現輸尿管的梗阻,腎盂積液,並且泌尿系結石的發病率也隨之增高,可出現腰部的脹痛,甚至向腹股溝區放散的劇烈腹痛。並且可伴有血尿。由於解剖學的關係,左側的輸尿管最易受累。

  (3)膽管壓迫癥狀:臨床上比較少見,患者多表現為肝區的不適和厭油膩食。嚴重者可出現周身皮膚鞏膜黃染小便赤紅,大便陶土色。生物化學檢查呈梗阻性黃疸的改變。

  3.栓塞癥狀 腹主動脈瘤的血栓,一旦發生脫落便成為栓子,栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應的急性缺血性癥狀。如栓塞部位為腸系膜血管,表現為腸缺血,嚴重者可引起腸壞死。患者出現劇烈的腹痛和血便,繼而表現為低血壓和休克,以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動脈,則可引起腎臟相應部位的梗塞,患者表現為劇烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要動脈時,則出現相應肢體的疼痛,脈搏減弱以至消失,肢體癱瘓,顏色蒼白,以及感覺異常等。

  4.腹部搏動性包塊 這是腹主動脈瘤最常見最重要的體征。多數患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感,約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔,這種搏動感以仰卧位和夜間尤為突出。腫塊多位於左側腹部,具有持續性和向著多方向的搏動和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變在腎動脈以下。如無間隙,則提示動脈瘤多位於腎動脈以上。同時腹部觸診也是診斷腹主動脈瘤最簡單而有效的方法,其準確率在30%~90%之間。雖然觸知腹部搏動性腫塊可確診腹主動脈瘤,但瘤體的大小和範圍還尚需其他輔助檢查來確定。腫塊表面可以壓痛,可聽到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖腹水以及查體不合作的病人,可導致腹主動脈瘤觸診的失敗。當然,臨床上尚需與胰腺腫物,其他后腹壁的囊XX變或主動脈迂曲症相鑒別。

  5.XX癥狀 腹主動脈瘤XX是一種極其危險的外科急症病死率高達50%~80%。動脈瘤的直徑是決定XX的最重要的因素。根據Laplace定律,管壁的負載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大,則其XX的危險性越大。資料表明,腹主動脈瘤5年內的XX率為:瘤體直徑在4cm以內者10%~15%,5cm以內者20%,6cm者33%,7cm以上者為75%~95%。根據腹主動脈瘤的XX率與瘤體直徑的曲線關係,把直徑在6cm以上者稱之為危險性動脈瘤。但近來大量的影像學觀察表明,當腹主動脈瘤的直徑達到5cm時,其XX的危險性即明顯增加,這一觀點已得到血管外科界的共識。

  Gronenwet等人的研究發現在伴有慢性阻塞性肺疾患,及收縮期高血壓的病人,腹主動脈瘤XX的危險性明顯增加。儘管小動脈瘤的擴張速度尚不能很好預測,但用血管超聲及CT的追蹤結果表明,脈壓差XX的患者,動脈瘤的擴張速度亦明顯增加。年平均擴大率為前後徑0.4cm,橫徑0.5cm。而在普通患者中,前後徑僅為0.19cm,橫徑僅為0.22cm。通常動脈瘤在橫向上的擴張速度要大於前後方向,因此動脈瘤的橫截面多為橢圓形,這恰好與腹主動脈瘤的側方XX的事實相吻合。

  腹主動脈瘤XX出現的臨床癥狀及其持續時間,決定於其XX的具體情況。一般說來,一個典型的腹主動脈瘤XX具有以下三聯征:突然出現的中腹部或彌散性腹痛,低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。腹主動脈瘤共有5種XX方式。依其具體方式不同,臨床表現也有所差異。

  (1)向腹腔內的開放式XX:多為瘤體前壁的XX,臨床表現多以重度的失血性休克為主,難於救治,患者多於短期內迅速死亡。多數患者在到達醫院前死亡。因此實際發生率要較臨床統計數據高些。

  (2)向腹膜后XX:多為動脈瘤后側壁的XX,XX腹膜后間隙,形成腹膜后的血腫。患者表現為中腹部刀割樣疼痛,約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主,並向腹股溝區和大腿根部放散,同時伴有冷汗面色蒼白、脈搏細數等失血性休克的表現。容易和急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞消化性潰瘍穿孔和夾層動脈瘤等疾病相混淆,故應很好鑒別。

  (3)限制性XX:即XX孔被血腫阻塞,其臨床表現與向腹膜后XX表現相似。持續時間短的約十幾分鐘,長的可超過24h。慢性限制性XX有時可被誤診為腹股溝疝,股神經病變等。其最終將發展成為開放式XX,因此應早期明確診斷並進行手術治療

  (4)向腸腔內XX:形成原發的腹主動脈腸瘺。臨床表現為消化道出血、腹痛、感染等癥狀。患者先有數日或數周的間斷性消化道先驅出血,最終導致大出血而出現休克。特別在男XX人,失血性貧血是其主要的特徵,而腹痛的癥狀比較輕微。發熱常為弛張熱血培養細菌則與腸道正常菌群一致。少數情況下腸道細菌經血向下播散,可形成化膿XX節炎或下肢的局限性感染。

  (5)向下腔靜脈或髂靜脈XX:形成主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈-髂靜脈瘺。其臨床發生率小於1%。多發生於巨大的腹主動脈瘤。患者可有充血性心力衰竭下肢靜脈曲張,有些患者瘺口較大而產生心肌供血不足,而出現心衰的臨床表現。個別患者有少尿腎衰的表現。腹部查體,在搏動性腫塊的近心端可觸及震顫,聽診可聞及連續性的雜音,但通常以收縮期雜音為主。

  根據本病起病緩慢的病程,腹部臍周圍或中上腹捫及有膨脹性搏動的腫塊,可同時伴有下肢急性或慢性缺血癥狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛,一些病例並可以聽到血管雜音及震顫,即可懷疑腹主動脈瘤。進一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查,顯示腹主動脈瘤直徑大小,與鄰近組織的關係,必要時行腹主動脈造影,以進一步明確診斷。

[食療]

腹主動脈瘤吃什麼好?

[預防]

腹主動脈瘤應該如何預防?

  腹主動脈瘤的主要病因是動脈硬化,為預防本病的發生,必須從預防動脈硬化著手;限制動物脂肪的攝入,限制高膽固醇類食物的攝入。同時戒煙戒酒對防治動脈硬化有一定的益處。一旦腹主動脈瘤形成。則更要嚴格戒酒,同時要限制活動,不宜劇烈活動,避免生氣急躁,以減少外因引起腹主動脈瘤的XX。此外,服用腸溶阿司匹林、雙嘧達莫及胰激肽釋放酶藥物防止繼發血栓的形成和改善下肢缺血。

  手術前要食用高蛋白營養,手術后要注意觀察血壓、脈搏,注意傷口滲血。如果心肺功能都很好,手術后沒有滲血,應鼓勵病人早期下床。如肺功能較差,鼓勵病人咳嗽和活動。

[治療]

腹主動脈瘤治療前的注意事項?

  (一)治療

  腹主動脈瘤的治療方法主要為手術治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動脈瘤切除人造血管移植術后,經不斷改良,這一術式已在世界範圍內被廣泛接受。雖然腹主動脈瘤的手術死亡率自20世紀70年代后已降至很低,但這並不意味所有的腹主動脈瘤患者都需立即行手術治療。只有當瘤體XX的風險大於手術風險時,手術才是正確的選擇。

  1.手術適應證

  (1)腹主動脈瘤的直徑大於或等於6cm者。

  (2)動脈瘤伴有疼痛和壓痛者。

  (3)隨訪中證實動脈瘤在繼續XX者。

  (4)動脈瘤腔內有大量血栓形成,且引起遠端血管栓塞者。

  (5)動脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍臟器,出現壓迫癥狀者。

  (6)動脈瘤瘤體直徑雖小於6cm,但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。

  2.術前評估與準備 大部分腹主動脈瘤病人多個生命器官患有器質XX變。因此,術前必須作各個系統的檢查和評估,最大限度地預防可能出現的併發症

  (1)心血管狀況的評估:患血管疾病的病人,往往伴有冠狀動脈性心臟病心瓣膜病變嚴重心律失常和高血壓等心血管疾病,對手術的耐受力差,手術危險性大,死亡率高。為此,術前需詳細了解病人的心功能狀態和心臟病的類型,對手術的耐受力作出正確的估計。除一般實驗室和心電圖檢查外,對複雜的心臟病病人,根據具體情況選作一些其他檢查。心臟超聲波檢查,尤其是多普勒檢查對了解心功能儲備有肯定價值。不論哪種心臟病,一旦出現心力衰竭,除非是急診搶救性手術,一般必須在控制心衰后3~4周方可施行手術。心絞痛發作者可以區別對待,如果是急診手術,可以在監測條件下做搶救性手術。除非是搶救病人,對於心肌梗死病人最好6個月內不施行擇期手術;對於嚴重高血壓及心律失常者,術前應盡量控制。

  (2)腦血管狀況的評估:了解顱腦血液供應和側支循環情況,除詢問有無腦血管硬化病史或表現,還需檢查兩側頸動脈搏動、有無震顫和雜音,應用頸總動脈壓迫試驗檢測顱腦側支循環,進行眼底檢查、腦電圖腦血流圖、光電容積描計儀測定眶上動脈血流、B型超聲、CT以及血管造影等檢查。

  (3)肺功能評估:術前常規胸部X線攝片了解肺部情況,行動不便者可做動脈血氣分析,可以檢測呼吸系統的換氣情況和酸鹼平衡。手術前應重?a ="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" "" class=blue>癰納撇∪朔喂δ埽

[檢查]

腹主動脈瘤應該做哪些檢查?

  在直徑較大的腹主動脈瘤患者,其血液的實驗室檢查常出現消耗性凝血的改變。這是由於動脈瘤局部血管腔的擴張、不平整造成血液的湍流,增加了對血管內皮細胞的剪切力,導致局部持續的纖維蛋白和(或)血小板沉積,並繼發纖溶亢進。因而術前有必要進行血小板計數凝血因子纖維蛋白原指標的檢查。對於纖維蛋白原在200mg/dl以下,血小板在150000/mm3以下者應先進行抗凝治療,否則由於消耗性凝血因子的減少,易引起術后DIC及多系統臟器衰竭。

  1.腹部平片 腹部正側位片有67%~75%患者腹主動脈壁可有鈣化影,並且有2/3的病人可通過其鈣化的影像來粗略的判斷動脈瘤的大小,但陰性的病例也不能否定腹主動脈瘤的存在

  2.超聲檢查

  (1)二維超聲:①夾層動脈瘤聲像特點:縱斷面顯示腹主動脈外徑較正常增寬,呈雙腔(多數情況下假腔寬於真腔) (圖2A);橫斷面顯示呈雙環狀,內環為細而弱的內膜回專用,隨血管搏動而擺動。有時可見內膜中斷(圖2B)。②假性動脈瘤聲像特點:在腹主動脈旁可見搏動性腫物、邊界清晰,其內為無回聲區,無明確囊壁回聲,該無回聲區與腹主動脈之間有通道;而腹主動脈壁和管腔內無明顯異常,瘤體僅以破口與腹主動脈相通 (圖2C)。

  

  (2)彩色多普勒血流成像:①夾層動脈瘤聲像特點:真腔內的血流類似正常動脈血流,血流因剝離腔的影響而變窄。假腔內血流不規則,如假腔內血液速度太低血栓形成時則探不到血流信號,但是如有再XX口時,可見到血液信號(圖3A)。②假性動脈瘤聲像特點:可較清晰顯示瘤體與腹主動脈相通的通道。如通道細窄,其內可見單色或鑲嵌色血流信號,而瘤體內血流回聲呈「雲霧」狀移動。如有血栓存在,則可在瘤體的邊緣出現不規則低回聲(圖3 B)。

  

  (3)頻譜多普勒:①夾層動脈瘤聲像特點:真腔內的血液頻譜與正常動脈相似(圖4A),假腔內的血流頻譜呈低速紊亂頻譜。利用彩色、頻譜多普勒還能確定腹主動脈分支動脈(腎動脈、腸系膜上動脈)的血液是來自真腔還是假腔(圖4B)。②假性動脈瘤聲像特點:瘤體內或與瘤體相連的通道內均可測及動脈血流頻譜;于破口處可獲得高速高阻血流頻譜,血流頻譜呈雙相(往複征);瘤腔內渦流(圖4C) 。

  

  3.螺旋CT血管成像(SCTA) 應用高速螺旋CT進行3~5mm層厚的斷層掃描,再經過三維重建,可以得到動脈的立體圖像。SCTA胸主動脈和腹主動脈瘤顯影,是血管腔內治療術前評估的依據。CT掃描對診斷腹主動脈瘤有肯定價值,能發現很小的腹主動脈瘤,能發現主動脈壁的鈣化和瘤內血栓,還能發現動脈瘤XX形成的腹膜后血腫。CT對髂動脈瘤的診斷亦很敏感。而SCTA則能立體顯示動脈瘤及其遠近端動脈的形態,特別是能明確動脈瘤與腎動脈的關係(圖5)。

  

  4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA) MRA是一種利用MR的流動效應來顯示血管的新技術。可以在橫斷面、冠狀面或矢狀面上採集一系列連續薄層的斷面圖像資料,然後進行后處理重建,最常見的重建方式為最大信號強度投影法(maximum intensity projection,簡稱MIP)。重建的血管圖像不僅類似於常規血管造影圖,並可進行三維(3D)顯示,即顯示任意角度的血管投影圖像。適合於檢查與成像平面相垂直的血管,可廣泛用於頭頸部、胸腹主動脈及四肢血管檢查。

  在給病人做MRA檢查時,可根據需要設置不同的空間預飽和帶,以抑制靜脈顯示動脈或抑制動脈而顯示靜脈等。對於腹主動脈瘤病人,由於瘤體內常含附壁血栓,MRA僅顯示有血液流動的管腔,而不能反映其瘤體的真實大小,故需要加做橫截面自旋迴波法以顯示瘤體及腔內附壁血栓。目前,一般的MRA技術顯示血管可不必用注XX順磁質造影劑(Gg-DTPA)即可使血管顯像。近年來也有不少文獻報道MRA與順磁質造影劑聯合使用可增強血管內信號,提高圖像質量。MRA的腹主動脈瘤圖像見圖6。

  

  5.血管造影術 在上述3種檢查不能做出腹主動脈的診斷或不能明確動脈瘤與腎動脈和各內臟動脈的關係時,應做常規腹主動脈造影或數字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)。動脈造影無疑可提供腹主動脈最直接的影像,動脈瘤的血管造影表現是動脈的膨出。這種膨出可以是長段的和均勻的。絕大多數動脈瘤呈梭形,也有囊形的,可單發,也有多發(圖7)。血管造影的缺點是瘤體內有血凝塊時不能正確顯示瘤腔的實際大小。

  

[混淆]

腹主動脈瘤容易與哪些疾病混淆?

  1.迂曲過長的腹主動脈 腹部可捫及搏動性腫塊時,但迂曲過長的腹主動脈常位於中線的左側,易推動。而腹主動脈瘤的邊緣位於臍周中線並向兩側擴張,瘤體較固定

  2. 腹膜后腫物和胰腺腫瘤 這兩種腫瘤可有矢狀向傳導的搏動感,但沒有膨脹感,而腹主動脈瘤有特殊的膨脹性搏動感。

  B超、CT和MRI等檢查均有助於鑒別。