肝腎綜合征

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[介紹]

概述:  肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是嚴重肝病患者病程後期出現的以進行性少尿無尿、血尿素氮肌酐升高等為主要表現,但腎臟病理檢查無明顯器質XX變的一種進行性、功能性的腎功能不全。

[病因]

肝腎綜合征是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  HRS常見於各種類型的失代償肝硬化(特別是肝炎后肝硬化乙醇性肝硬化等),也可見於其他嚴重肝病,如暴發性肝功能衰竭、重症病毒性肝炎原發性繼發性肝癌妊娠脂肪肝等嚴重肝實質病變過程中。患者多有誘因存在,最常見的誘因是上消化道大出血、大量放腹水利尿過度、外科手術后、感染、腹瀉應激狀態等。但也有部分病人可在無明顯誘因下發生HRS。

  (二)發病機制

  HRS的確切發病機制目前尚未完全清楚。一般認為主要是由於嚴重的肝功能障礙導致腎髒的血流動力學改變。表現為腎血管收縮和腎內分流,致使血流量(RBF)減少,腎小球濾過率(GFR)下降,從而引起腎功能衰竭。這些改變為功能性變化而非器質性損害。至於造成HRS腎臟血流動力學改變的確切機制尚不清楚。多數學者認為非單一因素所致,其發病環節可能與有效循環血容量減少、內毒素血症、血管活性物質及某些激素的失衡等因素有關。

  1.全身血容量控制障礙 HRS時嚴重的容量控制障礙,導致有效血漿容量減少,通過神經體液系統反XX性地引起腎內血管收縮和腎性水鈉瀦留。如嚴重肝病時由於消化道出血、大量放腹水、大量利尿及嚴重嘔吐、腹瀉中造成有效循環血容量急驟降低,導致RBF減少,GFR明顯降低,從而誘發FARF。在肝硬化時,容量控制的自穩性異常,容量調節的肝腎反XX也發生障礙,通過容量調節的反XX機制,引起支配腎髒的交感神經XX,導致腎素-血管緊張素分泌增多,腎內血管收縮,血液皮質髓質分流,腎皮質缺血,從而使RBF及GFR降低。醛固酮生成增多,腎小管水、鈉重吸收增加,加上抗利尿激素分泌增多,造成嚴重的腎髒水、鈉瀦留,導致HRS發生。

  2.內毒素血症 內毒素血症(endotoxemia,ETM)可能是嚴重的肝病患者發生HRS的重要因素。在肝硬化患者出現HRS時,血中及腹水中內毒素的陽性率非常高,而無HRS出現時,內毒素的檢測大都陰性。內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的類脂多糖體成分,對人體可引起發熱、血管舒縮障礙、血壓降低、補體激活、schwartzman反應,引起DIC,影響機體免疫功能等。嚴重肝病時由於腸道功能紊亂,腸道內革蘭陰性細菌大量繁殖,產生大量內毒素,腸道對內毒素的吸收明顯增加。肝硬化時,由於患者的免疫狀態相對低下,肝網狀內皮系統功能降低,不能徹底滅活從胃腸道重吸收的內毒素。如合併感染時,此種狀況更加嚴重。嚴重肝病時由於肝細胞解毒功能降低,故由腸道吸收的內毒素可通過肝臟側支循環大量XX體循環。ETM還可加重肝損害,二者相互影響,造成惡性循環。內毒素具有明顯的腎臟毒性作用,可引起腎內血管的強烈收縮,腎內血液重新分佈,腎皮質血流量減少,RBF及GFR降低,導致少尿和氮質血症

  3.血管活性物質及激素失衡 血管活性物質及某些激素的產生失衡,導致腎內血管收縮。這些物質主要包括:

  (1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS):RAAS長期以來被認為是生理和病理情況下調節腎臟血流和內環境穩定的一個重要調節系統。臨床研究證明,晚期肝硬化HRS患者,血漿腎素、醛固酮升高。其機制與晚期肝硬化患者有效血容量減少而刺激腎素分泌增加,導致血管緊張素及醛固酮升高有關,還和腎素底物減少導致血管緊張素減少有關,繼而使正常的負反饋機制損害,腎素得以持續分泌。肝硬化患者使用β受體阻滯葯治療,雖然能降低腎素活性,但由於心搏量減少而影響腎臟血液調節,可導致RBF降低;使用血管緊張素轉換酶抑製劑治療時,RAAS活性增高者血壓可明顯降低,而活性不高者血壓下降不明顯。因此,肝硬化使用這些藥物時應注意到上述問題。

  (2)攝護腺素(PG):嚴重肝功能損害時,患者體內攝護腺素代謝失調在HRS發病中起著重要作用。PG為花生四烯酸代謝產物,是一組具有多種生理活性的物質。其中PGE2、PGA2和PGI2具有擴張血管作用,PGF2a和血栓烷(TXA2)具有收縮血管的作用。血栓烷B(TXB2)為TXA2的水解產物,HRS時尿內TXB2含量增加。肝硬化患者不論是否存在腹水,其腎臟PGE2合成明顯減少,尿中PGI2下降,TXB2含量增加。花生四烯酸的舒、縮血管代謝物之間不平衡在HRS發病機制中起重要作用,其可導致腎血管痙攣,腎組織缺血。

  (3)激肽釋放酶-激肽系統(K-KS):腎臟激肽釋放酶由遠端腎小管細胞合成,然後釋放至小管腔及血循環中。肝硬化時激肽釋放酶原和緩激肽濃度降低,HRS時除有上述改變外,尿激肽釋放酶也降低,這些因素在HRS發病中也起重要作用。

  (4)假性神經遞質:肝硬化時患者血液中芳香族氨基酸水平升高,通過非特異性脫羧和羥化作用生成苯乙醇胺和

[癥狀]

肝腎綜合征早期癥狀有哪些?

  本綜合征的臨床特點是:

  1.嚴重肝病表現 HRS多發生於嚴重肝病,如急性重型肝炎肝腫瘤晚期,大多發生於肝硬化末期,所有患者有均腹水,通常有不同程度的門脈高壓黃疸低蛋白血症實驗室檢查顯示有不同程度的肝功能異常,可有低鈉血症低血壓,嚴重時有肝性腦病存在。

  2.多種誘因的表現 HRS少數在無明顯誘因下發生,但大多數都有不同的誘因,如強烈利尿、放腹水及消化道出血,病人可有輕度、中度血壓下降,一般沒有嚴重低血壓與休克

  3.腎功能受損表現 患者一般無慢性腎病史,原先腎功能可完全正常,氮質血症和少尿一般進展較緩慢,腎衰可於數月、數周內出現,但也可於數日內迅速出現,表現為進行性及嚴重的少尿或無尿及氮質血症,並有低鈉血症和低鉀血症,嚴重無尿或少尿者亦可呈高鉀血症,甚至 可因高血鉀而致心臟驟停發生猝死;一般肝病先加重,然後出現腎衰,但也可同時出現,隨腎衰出現,肝損害日益加重。

  HRS時尿PH為酸性,尿蛋白陰性或微量。尿沉渣正常或可有少量紅、白細胞,透明、顆粒管型膽汁性腎小管細胞管型。腎小球濾過率及腎血漿流量明顯減少,尿鈉常<10mmol/L,尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5,腎臟濃縮功能常維持正常,尿比重>1.020,血肌酐濃度輕度增高,尿肌酐/血肌酐>20。

  肝腎綜合征的病程分為3期。

  (1)氮質血症前期:除有肝硬化失代償期的臨床表現外,腎功能方面如肌酐清除率,對氨馬尿酸排泄率和水負荷排泄能力均已受損,血尿素氮一般尚正常,或有短時偏高,血肌酐正常,血鈉偏低。值得注意的是少尿進行性加重,且對一般利尿劑無效。此期維持數天或遷延月余。

  (2)氮質血症期:一旦XX氮質血症期,肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯。

  早期:平均3~7天,尿素氮中度升高,血肌酐尚正常,臨床表現為食慾不振、全身乏力消瘦嗜睡,常伴有難治性腹水,肝功能可有進行性惡化。

  晚期:幾天內氮質血症明顯加重,血尿素氮和肌酐進行性增高。並出現口渴噁心厭食淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現。有明顯低血鈉,可低於125mmol/L。尿鈉排出量極低,常低於10mmol/L。可有高血鉀。少尿,每天尿量少於400ml,並逐天減少。尿比重正常或增高。部分患者後期發生急性腎小管壞死,尿比重低於正常,鏡檢可出現明顯異常,尿鈉排出量增加,可大於40mmol/L,尿內溶菌酶增高(圖1)。

  

  (3)氮質血症終末期:尿量明顯減少或無尿,深度昏迷及低血壓,最後多死於肝功能衰竭、消化道出血,感染及高血鉀等併發症

  根據病因、病史及臨床及實驗室檢查,HRS的診斷一般不難。診斷的主要標準為:

  1.慢性或急性肝病伴進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓

  2.腎小球濾過率減低,血清肌酐水平>132.6µmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。

  3.無休克、進行性細菌感染和當前或最近使用腎毒性藥物的證據。無胃腸道丟失(反覆嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體重下降>500g/d,持續數天,外周水腫的患者體重減輕>100g/d。

  4.在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水擴容后腎功能無持續性改善(血清肌酐下降至132.6µmol/L以下,或肌酐清除率升至40ml/min以上)。

  5.尿蛋白<500mg/dl和無尿路阻塞或腎實質病變的超聲檢查證據。

  附加標準為:尿量<500ml/d;尿鈉<10mEq/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細胞數目高倍視野<50;血清鈉濃度<130mEq/L。

  肝病晚期出現氮質血症,首先,應確定是腎前性氮質血症還是腎功能衰竭,兩者本質截然不同,但臨床表現很相似,需加以區別。其次,要確定肝病腎功能衰竭的類型是急性腎小管壞死還是肝腎綜合征,兩者的處理方法截然不同。再者,進一步明確肝腎綜合征是真性還是假性,引起假性肝腎綜合征的各種疾病均具有特有的病史和臨床表現,故不難診斷。但其中肝硬化與慢性腎實質疾病並存者較難與肝腎綜合征區別,應仔細鑒別。解決了上述三點,則肝腎綜合征的診斷可以確立。肝腎綜合征與其他兩種病的鑒別(表1)。

  

[食療]

肝腎綜合征吃什麼好?

  適宜食物:清淡易消化食物,新鮮蔬菜和適量水果,適當飲水,進食的高蛋白(如瘦肉類、牛奶、雞蛋等)應控制量,冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿, 赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝,清熱利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、蘿蔔、胡桃肉、黑芝麻、能潤腸通便,這些食物都可以配合藥物,經常使用。

  不適宜食物:忌食用酒及辛辣性食物,少食油膩及含動物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等),忌食豆類及其製品(如豆腐、豆芽、豆粉等) 。

  食療方:

  一、五味杜仲燉羊腎湯

  用料:羊腎2個,杜仲15克,五味子6克。

  做法:羊腎切開去脂膜,冼凈切片。杜仲、五味子分別洗凈。將以上用料一齊放入燉盅內,加開水適量,用文火燉1小時,調味食用。

  二、山藥扁豆芡實湯

  用料:干山藥25克,扁豆15克,芡實25克,蓮子20克,白糖少許。

  做法:將以上4味共入鍋中,加水適量,燉熟后,調入白糖即成。每日1劑,連用5劑為1個療程。

  三、冬瓜腰片湯

  用料:冬瓜250克,豬腰1副,薏米9克,黃芪9克,懷山藥9克,香菇5個,雞湯10杯。

  做法:將用料洗凈,冬瓜削皮去瓤,切成塊狀,香菇去蒂。豬腰對切兩半,除去白色部分,再切成片,洗凈後用熱水燙過。雞湯倒入鍋中加熱,先放姜蔥,再放薏米、黃芪和冬瓜,以中火煮40分鐘,再放入豬腰、香菇和懷山藥,煮熟后慢火再煮片刻,調味即可。

[預防]

肝腎綜合征應該如何預防?

  由於肝腎綜合征治療十分困難,因此積極治療原發肝臟疾病,防止進一步發展成肝腎綜合征顯得尤為重要。最根本的預防措施是改善肝髒的損害,加強營養支持療法,禁止飲酒及應用對肝臟有害的藥物,適當應用保肝藥物。在治療中要防止為達到某一目的而導致體循環血液動力學的紊亂。如利尿治療時要防止有效循環血容量的下降;腹腔穿刺放液時應注意擴容治療;發現電解質紊亂應及時給予糾正;一旦發現合併感染時,及早使用抗生素。雖然預防肝腎綜合征的發生仍然十分困難,但在肝硬化的治療中,應防止任何原因引起的有效血容量下降,糾正腎臟血液動力學的異常,對於防止肝腎綜合征的發生,具有積極的意義。

[治療]

肝腎綜合征治療前的注意事項?

  由於肝腎綜合征治療十分困難,因此積極治療原發肝臟疾病,防止進一步發展成肝腎綜合征顯得尤為重要。最根本的預防措施是改善肝髒的損害,加強營養支持療法,禁止飲酒及應用對肝臟有害的藥物,適當應用保肝藥物。在治療中要防止為達到某一目的而導致體循環血液動力學的紊亂。如利尿治療時要防止有效循環血容量的下降;腹腔穿刺放液時應注意擴容治療;發現電解質紊亂應及時給予糾正;一旦發現合併感染時,及早使用抗生素。雖然預防肝腎綜合征的發生仍然十分困難,但在肝硬化的治療中,應防止任何原因引起的有效血容量下降,糾正腎臟血液動力學的異常,對於防止肝腎綜合征的發生,具有積極的意義。

肝腎綜合征中醫治療方法

  根據肝腎綜合征本虛標實的病機,中醫辨證治療應以調肝、健脾、益腎、祛邪為法,或扶正為主,或祛邪為先,或虛實並治。常分以下5型論治:

  (1)肝鬱氣滯,水濕內阻:證見尿少尿閉,噁心嘔吐,納呆腹脹,腹有振水音,下肢或周身水腫,頭痛煩躁,甚則抽搐昏迷,舌苔膩,脈實有力。治宜疏肝解郁,健脾利濕。方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減:柴胡、白芍、川芎、制香附、蒼白朮、厚朴、茯苓、澤瀉、砂仁、車前子。

  (2)脾腎陽虛,水濕泛濫:證見面色晦滯或慘白,畏寒肢冷,神倦便溏,腹脹如鼓,或伴肢體水腫,脘悶納呆,噁心嘔吐,小便短少,舌苔白而潤,脈沉細或濡細。治宜健脾溫腎,化氣行水。方選附子理中湯合五苓散加減:附子、党參、白朮、乾薑、肉桂、澤瀉、茯苓、車前子、大腹皮。若嘔吐甚者,加半夏、吳萸以溫胃止嘔。

  (3)肝腎陰虛,濕熱互結:證見腹大脹滿,甚則青筋暴露,煩熱口苦,渴而不欲飲,小便短少赤澀,大便稀薄而熱臭,舌紅,苔黃膩,脈弦數。治宜滋養肝腎,清熱祛濕。方選一貫煎合茵陳蒿湯加減:北沙參、麥冬、生地、枸杞、澤瀉、豬苓、茯苓、茵陳、生大黃、梔子、滑石。若舌絳、少津,加玄參、石斛以清熱生津;齒鼻衄血,加仙鶴草、鮮茅根以涼血止血。

  (4)濁毒壅滯,胃氣上逆:證見納呆腹滿,噁心嘔吐,大便秘結或溏,小便短澀,舌苔黃膩而垢濁或白厚膩,脈虛數。治宜扶正降濁,和胃止嘔。方選黃連溫膽湯合溫脾湯加減:人蔘、附子、生大黃、黃連、姜半夏、生薑、茯苓、竹茹。若濁毒壅滯,便溏,苔白厚膩,嘔吐清水,上方生大黃改為制大黃,去黃連,加肉桂、吳萸以增溫中止嘔之功。

  (5)邪陷心肝,血熱風動:證見頭痛目眩,或神昏譫語,循衣摸床,唇舌手指震顫,甚則四肢抽搐痙攣,牙宣鼻衄,舌質紅,苔薄,脈弦細而數。治宜涼血清熱,熄風止痙。方選犀角地黃湯合羚羊鉤藤湯加減:水牛角、生地、丹皮、鉤藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龍。若見大量吐血便血,須配合輸血、輸液及其他止血方法搶救;氣隨血脫汗出肢冷,脈微細欲絕者,急用獨參湯以扶元救脫;病至肝腎陰竭,肝風內動,見口臭神昏、抽搐者,合用紫雪丹或安宮牛黃丸以鎮痙熄風,平肝開竅。

[檢查]

肝腎綜合征應該做哪些檢查?

  肝腎綜合征的實驗室檢查特點如下:

  1.少尿 這一表現常較嚴重,偶爾輕微。每天尿量<400~50ml(無尿)。

  2.低尿鈉 在大多數患者中,尿鈉水平不到10mEq/L,尿可以是完全無鈉的。

  3.低鈉血症 肝腎綜合征患者不能有效清除水負荷,特別是缺乏利尿治療給予水負荷時,低鈉血症將逐漸加重。

  4.濾過Na 排泄分數低於1%,即腎小管功能是正常的,可以重吸收Na 。

  5.尿pH值常呈酸性,除非在鹼中毒患者。

  6.尿中可有微量蛋白存在,蛋白尿的出現並不提示腎損加劇。

  7.血肌酐濃度升高 血肌酐濃度呈進行性升高,但很少達到高水平,在肌肉明顯消耗的患者,血肌酐是反應腎小球濾過率較差的一種檢測手段。隨著時間推移,血肌酐濃度進行性上升,患者常在血肌酐達到10mg/dl前死亡。

  8.酸鹼失衡 肝硬化伴腹水者最常見的是呼吸性鹼中毒。有時為控制腹水而使用利尿劑,可導致低氯性鹼中毒,嚴重的鹼中毒持續進展,可損害腎臟氨分泌機制,使氨返回肝臟,誘發肝性腦病。肝腎綜合征伴氮質血症者,由於腎功能衰竭所致的典型的陰離子間隙酸中毒,可與代謝性鹼、呼吸性鹼合併發生(三重酸鹼失衡)。

  肝腎綜合征患者可以沒有明顯腎損存在,但亦有文獻描述了與肝硬化有關的腎小球損害,這些損害曾一度被認為可能與肝腎綜合征有關。

  1.光鏡檢查 有關肝硬化相關的腎小球損害的最早報道來自於屍檢,自1965年,已有關於肝硬化患者腎小球改變的腎活檢報告。

  光鏡改變主要是腎小球硬化、基底膜增厚、毛細血管壁增厚,偶有細胞增多,由此提出了肝硬化性腎小球硬化症這一術語。腎小球光鏡改變是多變的,包括腎小球系膜增生、膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、瀰漫增生性腎小球腎炎和新月體性腎小球腎炎,病變程度從無到硬化性改變。

  2.免疫熒光 腎活檢標本免疫熒光檢查發現IgA伴和不伴補體沉積,IgA主要在腎小球系膜區沉積,特別是在酒精性肝硬化患者。除IgA系膜沉積外,腎小球毛細血管壁也發現有抗體沉積。

  3.超微結構 少數超微結構檢查的研究報道顯示,肝硬化患者電鏡下腎臟異常改變有基底膜增厚、腎小球基質的增加,毛細血管基底膜和腎小球系膜均可見電子緻密物沉積,主要在腎小球系膜區可見被清晰帶包繞的不規則黑色顆粒。

[混淆]

肝腎綜合征容易與哪些疾病混淆?

  根據臨床表現和實驗室檢查,肝腎綜合征的診斷一般並不困難,但需與下列疾病相鑒別:

  1.腎前性氮質血症 常有誘因,如心力衰竭和各種原因引起的血漿容量降低等。由於腎血容量灌注不足,可表現為少尿、尿濃縮、比重較高,但尿素氮增高一般較輕,強心藥或擴容治療有明顯療效。肝腎綜合征者多有肝病的臨床表現和特點,對擴容治療效果不顯著。

  2.急性腎小管壞死 正常腎小管功能表現為:對水和鈉的重吸收,因此尿鈉含量低和尿濃縮;尿溶菌酶的回吸收作用。正常時尿溶菌酶在近端腎小管幾乎全部被重吸收,因此尿溶菌酶試驗陰性。急性腎小管壞死時,尿比重低,固定於1.010~1.015,尿鈉濃度高,一般為40~60mmol/L,尿溶菌酶試驗陽性,尿常規檢查有明顯的蛋白及管型等。肝腎綜合征者,少尿伴有尿比重高,而尿鈉反低,有助於二者的鑒別。

  3.肝病合併慢性腎炎 慢性腎炎既往有浮腫、高血壓等病史,氮質血症病程長,尿常規有蛋白、管型及紅細胞,尿比重高而固定,尿鈉顯著增高。這些特點與肝腎綜合征有明顯差別。

  4.肝腎同時受累的疾病 有些疾病可引起肝腎兩個臟器同時受損,有學者稱之為假性肝腎綜合征,以便與真性肝腎綜合征相區別。這些疾病包括:

  (1)全身性疾病:

  ①結締組織病:系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎。

  ②代謝性疾病:澱粉樣變性。

  ③感染性疾病:急性或慢XX毒性肝炎、膿毒敗血症、鉤端螺旋體病、黃熱病。

  ④其他:休克、妊娠毒血症、阻塞性黃疸、結節病。

  (2)中毒 如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四環素、鏈黴素、磺胺類、硫酸銅、鉻等引起的中毒性肝炎。

  (3)遺傳性疾病 如多囊病、先天性肝纖維化、鐮形細胞病。

  (4)腫瘤 轉移性肝、腎及腎上腺腫瘤。

  這些疾病都有各自的特點,臨床上只要稍作分析,是不難和肝腎綜合征相鑒別。

[類似疾病]

肝腎綜合征可能由哪些疾病引起?

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