細菌性肝膿腫

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細菌膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶。本病多見於男性,男女之比約為2∶1。臨床上以寒戰高熱、肝區疼痛肝大壓痛為主要表現。隨著影像學的發展和各種綜合療法的開展,對本病的診斷治療均有明顯的改善。全身性細菌感染,特別是腹腔內感染時,細菌侵入肝臟,如果病人抵抗力弱,可發生肝膿腫。體溫常可高達39-40℃,多表現為弛張熱,伴有大量出汗噁心嘔吐食慾不振和周身乏力

簡介

  全身各部化膿性感染均有可能繼發細菌性肝膿腫bacterial liver abscess,近年由於新型抗生素的應用、超

細菌性肝膿腫

聲顯像及超聲導引肝穿刺技術的推廣,這種嚴重腹部疾病預后已有改善。   肝臟感染性疾病包括範圍很廣泛,與外科有關的主要是肝膿腫(常見的有細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫),此外尚有一些特殊的感染如肝結核等,已較少見。這類疾病主要是在肝臟受到感染后未及時進行處理而形成,臨床上均為繼發性。   細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶。本病可來自膽道疾病(占16%~40%),門靜脈血行感染(占8%~24%),直接感染較少見,經肝動脈血行感染報告不一,最多者為45%,隱匿性感染約占10%~15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見,其中2/3為大腸埃希桿菌鏈球菌變形桿菌次之;革蘭陽性菌以金葡菌最常見,感染常為混合性。細菌性肝膿腫約70%~83%發生於肝右葉,這與門靜脈分支走向有關。左葉者約10%~16%;左右葉均有膿腫者約6%~14%。膿腫多為單發且大,多發者較少而小。少數細菌性肝膿腫病人的肺、腎、腦及脾等亦可有小膿腫。臨床上以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛為主要表現。隨著影像學的發展和各種綜合療法的開展,對本病的診斷與治療均有明顯的改善。細菌性肝膿腫多為繼發病變,其臨床表現受原發疾病的影響,多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗,肝區或右上腹痛並伴有厭食、乏力和體重減輕癥狀,多發性肝膿腫癥狀最重,單發性者癥狀較為隱匿。嚴重時,由於肝髒的廣泛性損害可出現黃疸腹水。細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病,必須早期診斷,早期治療。

診斷

  在急性膽道感染腸道炎症病例中,如突然發生膿毒性的寒戰和高熱,並伴有肝臟腫大和肝區疼痛者,應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞數明顯增多,X線檢查發現肝臟腫大,或有液平面可見,且右側膈肌活動受限制者,對診斷更有幫助;而B型超聲檢查作為首選的檢查方法,其陽性診斷率可達96%以上。必要時可在B型超聲定位引導下或在肝區壓痛最劇處,進行肝膿腫穿刺,以確定診斷,並可進行膿液培養和藥物敏感試驗,作為以後藥物治療依據。   實驗室檢查:細菌性肝膿腫絕大多數都有白細胞增高現象,總數可達(15~20)×109/L或更高,中性白細胞多在90%以上,有核左移現象。但在應用抗生素的情況下,白細胞也可不高或增高不明顯。病情較重時,谷丙轉氨酶鹼性磷酸酶多有升高,甚至血清膽紅素也出現增高。病程較長者,可有貧血蛋白血症。肝膿腫穿刺液培養,常可培養出致病菌。

其他輔助檢查

1.X線檢查

  X線檢查可發現肝臟陰影XX,如果膿腫位於右肝葉,可觀察到膈肌抬高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎症或肺不張等。有時在膿腫部位可出現氣液平面,多提示膿腫由產氣細菌感染所致。肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象。膈肌運動受限、肋膈角消失、胸

細菌性肝膿腫

腔少量積液等情況時,還要考慮到有無膈下膿腫存在

2.超聲波檢查

  可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面。該檢查除能協助臨床診斷外,還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度,以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度,或為手術引流提供入路選擇。但超聲對小於1cm的多發性肝膿腫,往往難以發現,臨床診斷時應予注意。從超聲學的角度,還需要與其他囊XX變鑒別。一般情況下,肝囊腫的囊壁整齊清晰,囊內密度均勻一致。而肝膿腫的腔壁不規則,界限不清楚,腔內常含有多個回聲區。

3.CT檢查

  CT檢查可發現膿腫的大小及形態顯示膿腫在肝臟中的確切部位,為臨床醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現為肝內出現低密度區,CT值略高於肝囊腫,邊界多數不太清晰,有時低密度區內可出現塊狀影。注XX造影劑后其外圍增強明顯,邊界更加清楚。增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強(靶征),出現「靶」征強力提示膿腫已形成。

4.MRI檢查

  肝膿腫早期因水腫存在,故在MRI檢查時具有長T1和T2弛豫時間特點。在T1權重像上表現為邊界不清的低信號強度區,而在T2權重像上信號強度增高。當膿腫形成后,則膿腫在T1權重像上為低強度信號區;膿腫壁系炎症肉芽結締組織,其信號強度也較低,但稍高於膿腫部;膿腫壁周圍的炎症水腫肝組織形成稍低於膿腫壁環狀信號強度灶。在T2權重像上,膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯,在其間存在稍低信號強度的環狀膿腫壁。

5.實驗性肝穿刺超聲檢查

  確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離,選擇最佳穿刺點。細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同,由於感染細菌的種類各異,膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液后,應立即送細菌培養以及厭氧菌培養,並進行藥物敏感試驗。同時還應將膿液做塗片染色,以大概了解是何種細菌,便於在培養出致病菌之前,早日予以治療。

疾病病因

  細菌性肝膿腫是由化膿性細菌引起的肝內化膿性感染,亦稱化膿性肝膿腫。肝臟由於接受肝動脈和門靜脈

細菌性肝膿腫

的雙重血液供應,並通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細胞系統強大的吞噬作用,可以殺滅入侵的細菌並阻止其生長,因而細菌性肝膿腫並不經常發生。當人體抵抗力弱時,入侵的化膿性細菌會引起肝臟感染而形成膿腫。引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌,在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌,而Friedlnder肺炎桿菌等則次之。病原菌XX肝臟,可經由下列途徑:   1.膽道系統患者最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發感染的病例,如膽總管結石、膽道蛔蟲華支睾吸蟲病等併發急性化膿性膽總管炎者,細菌可沿膽道上行,感染肝臟而形成肝膿腫。   2.門靜脈系統腹腔感染(如壞疽闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、菌痢等)、痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎,其膿毒性的栓子脫落後可沿門靜脈系統XX肝臟,引起肝膿腫。由於抗生素的廣泛應用,此途徑的感染已少見。   3.淋巴系統肝髒的鄰接部位如有化膿XX灶如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等,細菌可經淋巴系統侵入肝臟。   4.血液感染體內任何部位的化膿性感染,如呼吸道感染急性骨髓炎、亞急性心內膜炎、癤和癰等併發菌血症時,病原菌可由肝動脈入肝。   5.直接侵入當肝臟有開放性損傷時,細菌可經由創口直接侵入。有時肝髒的閉合性損傷形成肝髒的被膜下血腫后,肝臟內原有的細菌可使血腫轉化為膿腫。   6.其他原因不明的方式不少肝膿腫並無明顯原因,如隱匿性肝膿腫。可能體內存在某種感染XX灶,當機體抵抗力減弱時,偶然的菌血症引起了肝髒的炎症和膿腫。隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。由於抗生素廣泛而有效的應用及手術治療的進步,使原屬於其他腹腔感染引起的細菌性肝膿腫的病例已少見。北京協和醫院比較早年及近10年的細菌性肝膿腫病例,膽系結石和腫瘤成為最主要致病原因,糖尿病患者易併發本病(8.3%),細菌培養陰性的病例有所增加(52.1%)。膽源性肝膿腫約占半數或更多,合併結石或癌性膽道梗阻者更易發生。   至於所謂的不明原因的肝膿腫,是由原發病灶不明顯的菌血症所致;輕度的肝損傷缺血亦有可能為其直接的誘因,糖尿病也是產生細菌性肝膿腫的誘因。有時肝膿腫的細菌培養結果為陰性,不排除由於對厭氧菌的培養技術不適當所致。

治療措施

  根據國內材料,細菌性肝膿腫經各種方法治療的死亡率約為:單純抗菌藥物治療者20%左右,抗菌藥物

細菌性肝膿腫

並穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發膿腫死亡率顯著高於單個膿腫。本病應視為全身XX變加以治療,其要點:①結合原發感染灶的分析,選用合適抗菌藥物,獲細菌培養結果后加以調整。②十分重視全身性支持療法。③適當配合中藥治療。④對已液化成熟的膿腫,小而多發者宜單純藥物治療,單個較大或其中有較大的膿腫者,可在超聲指引下反覆穿刺抽膿,膿腔內注入抗菌藥物。或經皮穿刺置入導管作引流。⑤在目前已有較好的抗菌藥物與較準確的超聲定位條件下,外科切開引流術已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者,或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者,或藥物治療未能控制其迅速發展者,可酌情作切開引流。⑥原發化膿灶的相應治療。   抗菌藥物可首先針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌,待細菌培養有結果后再選用合適藥物。通常可供選用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、先鋒霉素林可霉素卡那霉素氨苄青黴素羧苄青黴素滅滴靈等。全身性支持必要時可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治扶正兼顧,根據病情選用清肝排膿 方等湯劑進行輔助治療。   超聲指引下穿刺抽膿關鍵在於準確定位,穿刺點應避免XX胸腔,穿刺針粗細適度;有時可經皮穿置入硅膠管或塑料管作持續引流。   切開引流目前多經腹進行,通常取右肋緣下斜切口,在嚴密保護腹腔與臟器條件下切開膿腔,迅速吸凈膿液,以有側孔的乳膠管作引流,有時可將一小塑料管扎附於膠管,以便術後由此注入抗菌藥物。對右肝後方膿肝,亦可經腹膜外途徑作切開引流,通常由右側第十二肋床切口XX,在腹膜外以手指經右腎上極的腹膜后間隙XX膿腔,此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍治愈亦可手術切除

病因學

  感染來源、途徑與病原 :全身各部化膿性感染,尤其腹腔內感染,可通過下述途徑XX肝臟:

膽道

細菌性肝膿腫

  據報道,約22~52%細菌性肝膿腫來自膽道炎症,包括膽石膽囊炎、膽道蛔蟲、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。

門靜脈

  所有腹腔內、胃腸道的感染均可通過門靜脈XX肝臟。過去細菌性肝膿腫最常見來源為化膿性闌尾炎,可占30~50%,近年已被膽道感染所取代。其他還有潰瘍病憩室炎潰瘍性結腸炎大腸癌伴感染、痔核感染等。

肝動脈

  全身性或其他全身各部化膿性疾病,如敗血症化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎呼吸道感染等均可通過肝動脈XX肝臟。這種途徑約占細菌性肝膿腫的10%左右。

鄰近組織器官化膿性炎症的直接蔓延

  包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔胰腺、膈下膿腫等。

其他尚有創傷異物等所引起者

  亦有來源不明者。膿液培養提示,革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽性菌,常見者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌、傷寒桿菌黴菌等均曾有報道。混合感染多於單一細菌感染。細菌性肝膿腫可多發或單發,以多發常見,但右肝遠多左肝。機體抵抗力減弱也是本病發病的重要內因。

臨床表現

  細菌性肝膿腫多無典型臨床表現,急性炎症期常被原發病所掩蓋。本病一般起病較急,由於肝臟血運豐富,一旦發生化膿性感染后,大量毒素XX血循環,引起全身膿毒XX。臨床上常繼某種先驅性疾病(如膽道蛔蟲病)以後突然寒戰、高熱和肝區疼痛等。主要臨床表現如下:

寒戰和高熱多為最早癥狀

  也是最常見的癥狀。病人在發病初期驟感寒戰,繼而高熱,發熱多呈弛張型,體溫在38~40℃,最高可達41℃,寒熱往來伴大量出汗,脈率增快,一天數次,反覆發作

細菌性肝膿腫

肝區疼痛炎症引起肝臟腫大

  導致肝被膜急性膨脹,肝區出現持續性鈍痛;出現的時間可在其他癥狀出現之前或之後發生,亦可與其他癥狀同時出現,疼痛劇烈者常提示單發性膿腫;膿腫早期為持續鈍痛,後期常為銳利劇痛,隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫;有時疼痛可向右肩放XX,左肝膿腫也可向左肩放XX。

乏力、食慾不振

  噁心和嘔吐由於伴有全身性毒XX及持續消耗,乏力、食慾差、噁心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數病人在短期內表現精神萎靡等較嚴重病態,也有少數病人出現腹瀉腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。

體征肝區壓痛和肝大

  最常見;右下胸部和肝區有叩擊痛;有時出現右側反應胸膜炎胸腔積液;如膿腫位於肝表面,其相應部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫;如膿腫位於右下部,常見有右季肋部或右上腹部飽滿,甚至可見局限性隆起,常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊,並有明顯的觸痛和腹肌緊張等;左肝膿腫時,上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現腹水,這可能是由於門靜脈炎以及周圍膿腫的壓迫影響門靜脈循環及肝功能受損傷,長期消耗致營養不良和低蛋白所致。繼發於膽道梗阻的病人,都伴有黃疸。其他原因的化膿性肝膿腫,一旦出現黃疸,則表示病情嚴重,預后不良。以上為典型的肝膿腫表現,值得指出的是,由於診療技術的進步,抗生素的早期應用,上述典型表現已不多見,而常以腹痛、乏力和夜間盜汗為主要癥狀。

鑒別診斷要點

  ①阿米巴性肝膿腫:常有阿米巴痢疾史;起病較慢,病程較長,病情較輕,少見明顯毒血症;膿液似巧克力,一般無細菌,但常可見阿米巴滋養體大便亦可查出阿米巴滋養體;抗阿米巴治療有效。②右膈下膿瘍:常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史,或腹部手術后,通常全身癥狀略輕於細菌性肝膿腫,仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內抑或肝外膿腫。③肝內膽管結石合併感染:頗難鑒別,但通常臨床癥狀較輕,超聲檢查常有助於肝內結石的診斷。④伴癌性高熱的肝癌:早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別,而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無寒戰,肝局部多無明顯炎症表現(如凹陷水腫、明顯壓痛),白細胞值雖可增高但中性不顯著增高;常有肝炎肝硬化背景;70%病人甲胎蛋白(AFP)高於正常值;超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質性佔位;其他定位診斷方法亦有助鑒別。右下肺炎亦可出現與肝膿腫相似癥狀,但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。

細菌性肝膿腫診斷要點

  1.有菌血症,敗血症,膽道感染等病史。   2.突起寒戰,高熱或不規則熱,出汗,厭食,嘔吐,逐漸消瘦,貧血,乏力等。肝腫大,肝區叩擊痛,上腹肌緊張明顯,黃疸。   3.血白細胞總數高達(20~30)×109 /L或更高,中性粒細胞增多,明顯核左移。可有貧血。   4.X 線檢查可見右膈升高,活動度減少及右側反應性胸膜炎。   5.B 超可見肝內無回聲區,或局部瀰漫性低回聲,後壁回聲增強,膿腫外壁可光滑或模糊,可以確定膿腫的數目、大小、位置等。   6.血沉增快血培養或肝穿刺膿液塗片、培養可找到致病菌。

鑒別診斷

  細菌性肝膿腫鑒別診斷較困難,因臨床上同有發熱、白細胞增多炎症反應,且肝臟腫大、肝區壓痛的病變並不單僅肝膿腫一種。茲就下列幾種常見疾患,分別論述其與腫膿腫的不同點:   1.膽囊和膽道疾患膽囊和膽道疾患常有急性發作史。如為單純膽石症,則全身反應不顯著而噁心嘔吐常為突出的表現;而肝膿腫一般多不伴有噁心嘔吐。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛,且常能捫得腫大的膽囊;而肝膿腫則主要表現為肝臟之向上腫大,膽囊不能觸及。膽總管結石伴有嚴重膽管炎者,臨床上有時與肝膿腫甚相似,但膽管結石常伴有噁心嘔吐及黃疸,在早期其肝髒的腫大和觸痛常不明顯,而橫膈也無升高和活動限制現象。   2.右膈下膿腫膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別更困難,術前之正確診斷有時幾乎不可能。一般說來,細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫尤為嚴重;在後者,寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。相反,胸壁的疼痛在膈下膿腫較為顯著,放XX到肩部的現象比較經常,且呼吸時疼痛加劇的現象也較明顯。膈下膿腫形成前幾乎常有先驅病變如急性闌尾炎穿孔及潰瘍病穿孔等;然而上述病灶也可以引致肝膿腫。X線檢查有時可對上述兩種病變作出鑒別。一般單純的膈下膿腫在前後位片上可見肋膈角模糊,側位片上可見后側的肋膈角模糊,而肝膿腫並有膈下膿腫者,在前後位片中可見心膈角模糊,側位片上可見前面的肋膈角模糊。B型超聲檢查對診斷幫助更大。當超聲和CT掃描不易鑒別時,磁共振冠狀面圖像可以確診。   3.阿米巴性肝膿腫一般說來,多發性細菌性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫在臨床上也有不同表現,前者多有突然的寒戰、高熱及出汗,肝髒的腫大和壓痛明顯,白細胞增加較顯著,黃疸也較多見;而單發性細菌性肝膿腫則上述表現均較輕微或緩和。同樣,阿米巴性肝膿腫的臨床表現較之多發性細菌性肝膿腫也較緩和,兩者之間的鑒別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的癥狀則頗多相似之處,兩者之鑒別有時非常不易。最重要的鑒別點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史,如在患者糞便中找到阿米巴滋養體,更具有診斷意義。此外,阿米巴性肝膿腫的癥狀較輕,白細胞增加不顯著,且以嗜酸性者為多,病程較長,但貧血較明顯;肝大明顯,肋間水腫,局部隆起及壓痛較明顯。確實的診斷往往只有在穿刺抽得膿液以後,根據膿液的性質及細菌檢查結果,方能作出最後結論。   4.其他門靜脈血栓性靜脈炎有時也需與肝膿腫鑒別。單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血迴流不暢(主要是因肝硬化及肝癌引起)及門靜脈壁有病變,或者血液的成分有所改變(主要是紅細胞增多血小板增加)等原因產生。發病後門靜脈內有血栓形成,患者也可有輕度寒戰和發熱等癥狀,有時可能與肝膿腫混淆。惟血栓性門靜脈炎有時並可有腹水;而肝臟則多無明顯腫大,無觸痛,亦無黃疸,一般鑒別尚不困難。   肝癌有時與肝膿腫在鑒別上也有困難。雖然肝癌患者其肝髒的腫大多是結節性,質較硬,局部疼痛和壓痛不明顯,全身亦無明顯炎症反應,但有時與單發性肝膿腫甚難鑒別。血清甲胎蛋白測定常呈陽性,B型超聲檢查等有助於鑒別。右下葉肺炎有時也有可能與肝膿腫混淆。後者所表現的寒戰發熱、右側胸痛呼吸急促咳嗽肺部啰音、白細胞增高,均可疑為有下葉肺炎的表現。惟在肝膿腫時肺部一般無實變的癥狀,橫膈有升高現象,肝臟有腫大和壓痛,當可作出鑒別。隨著醫療設備和臨床診療技術的不斷進步,為本病的臨床診斷提供了很多有利的條件,重要的是臨床醫師要能考慮到本病的存在,因為早期診斷是改善本病及預后的關鍵。

流行病學

  本病多見於男性,男女之比約為2∶1。本病的性別差異已不明顯,這與女性膽道疾患的發生率較高,膽源性肝膿腫在化膿性肝膿腫發生中占主導地位有關。本病可發生於任何年齡,中年以上患者約占70%。本病多繼發於急性化膿性闌尾炎和化膿性門靜脈炎。年齡多在30~50歲,尤以青壯年男性多發。由於抗生素的普遍應用,外科診斷與治療技術的進步,門靜脈系統感染如急性闌尾炎的早期診斷與治療,使本病的感染率顯著下降。1938年Ochsoer報道一組575例化膿性肝膿腫,病因來源於闌尾炎者占34.2%。而Frey和Donald總結1954~1978年間885例中,膽源性感染的約占34%,但源自門靜脈系統的感染僅占14%,故膽源性感染已成為細菌性肝膿腫的常見原因。對本病的認識、診斷和治療方法都有所進步,但因診斷不及時等原因,病死率仍較高。多發性肝膿腫的病死率可達50%~88%,單發性肝膿腫的病死率為12.5%~31.0%。隨著影像技術的不斷發展及各種綜合治療方法的開展,肝膿腫的死亡率已呈明顯下降趨勢。

治療方案

簡介

  1.藥物治療對急性期但尚未局限的肝膿腫和多發性小膿腫,宜採用此療法。即在治療原發病灶的同時,使用劑量有效抗生素和全身支持療法,以控制炎症,促使膿腫吸收自愈。由於細菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴重,全身狀況差,故在應用大劑量抗生素控制感染的同時,應積極補液,糾正水電解質紊亂,給予維生素B、C、K,必要時可反覆多次輸入小劑量新鮮血液和血漿,以糾正低蛋白血症,改善肝功能和輸注免疫球蛋白主張有計劃地聯合應用抗生素,如先選用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物,待細菌培養和葯敏結果再選用敏感抗生素。一般在上述方法治療的同時,加用中醫中藥治療,多數病人可望治愈,部分膿腫可局限化,為進一步治療提供良好的條件。多發性小膿腫經全身抗生素治療不能控制時,可考慮在肝動脈或門靜脈內置管滴注抗生素。   2.B超引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術適用於單個較大的膿腫,在B超引導下以粗針行膿腔穿刺,抽凈膿液后反覆注入甲硝唑溶液沖洗抽吸,直至注入液體清凈,拔出穿刺針。也可在反覆沖洗吸凈膿液后,置入導管,以備術后定時沖洗引流,至膿腔小於1.5cm時拔除。這種方法簡便、創傷小、療效也滿意,特別適用於年老體弱及危重病人,穿刺抽膿或置管引流並不能完全代替手術引流,原因是:①如膿腔的膿汁黏稠,將造成引流不暢。②引流管粗則易致組織或膿腔壁出血。③對多分隔膿腔引流不徹底。④不能同時處理膽管結石等原發病灶。⑤厚壁膿腫經抽膿或引流后,膿腫壁不易塌陷。   3.手術療法主要有膿腫切開引流術及肝葉切除術,前者適用於膿腫較大或經上述治療后全身中毒癥狀仍較嚴重或出現併發症,如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時;後者適用於慢性肝膿腫因其壁厚難以用非手術療法治療且局限於一個肝葉者。

膿腫切開引流術

  在全身應用抗生素的同時,對有手術指征的病人應積極進行膿腫切開引流術,常用的手術方式有以下幾種:①經腹腔切開引流術:採用右肋緣下斜切口,XX腹腔后,探明膿腫部位,用濕鹽水墊保護手術野以免膿液污染腹腔;先試穿刺抽得膿液后,用直血管鉗沿針頭方向XX膿腔,吸引器吸盡膿液后,再以手指伸入膿腔,輕輕分離腔內間隔組織,並用生理鹽水反覆沖洗膿腔,吸凈后,膿腔內放置雙套管負壓吸引;膿腔內及引流管周圍填塞或覆蓋大網膜;引流管從腹壁另戳口引出。膿液送細菌培養。經腹膿腫切開引流術的優點是病灶定位準確,能達到充分引流目的、可探查和同時處理原發病灶,是臨床最常用的手術方式。   ②腹膜外膿腫切開引流術:位於肝右前葉和肝左外葉的肝膿腫,與前腹膜已發生緊密粘連,可採用前側腹膜外進路引流膿液。方法是作右或右肋緣下斜切口,在腹膜外間隙(不切開腹膜),用手指推開肌層直達膿腫部位,此處腹膜有明顯水腫,穿刺抽到膿液后,處理方法同上。   ③后側膿腫切開引流術:適用於肝右葉膈頂部或后側的膿腫。病人左側卧位,左側腰部墊一砂袋;沿右側第12肋稍偏外側作一切口,切除一段肋骨,在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一橫切口,顯露膈肌,有時需將膈肌切開到達腎后脂肪囊區;用手指沿腎后脂肪囊向上分離,顯露腎上極與肝下面的腹膜后間隙直達膿腫;將穿刺針沿手指方向刺入膿腫腔,抽得膿液后,用長彎止血鉗順穿刺方向XX膿腔,排出膿液。用手指擴大引流口,吸凈膿液,沖洗膿腔后,放置雙套管或多孔橡皮管引流;切口部分縫合

肝葉切除術

  適用於:①病程長的慢性厚壁膿腫,用切開膿腫引流的方式,難以使膿腔塌陷,長期殘留無效腔,創口經久不愈者;②肝膿腫切開引流后,留有竇道長期不愈,流膿不斷,不能自愈者;③合併某肝段膽管結石,肝內因反覆感染、組織破壞、萎縮,失去正常生理功能者;④肝左外葉內多發膿腫致使肝組織嚴重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應注意術中切勿使炎性感染擴散到術野或腹腔,特別對於肝斷面的處理要細緻妥善,術野的引流要通暢,一旦局部感染,將導致肝斷面的膽瘺、出血等併發症。肝膿腫急診肝葉切除,有使炎症擴散的危險,應嚴格掌握手術指征。

預后預防

  預后:細菌性肝膿腫患者的預后與其年齡、體質、原發病、膿腫數目、治療開始的早晚、治療的徹底性和有無併發症等密切相關。年幼及老年患者的預后較青壯年者差,病死率也高。多發性肝膿腫的病死率明顯高於單發性肝膿腫。140例多發性肝膿腫中死亡106例(75.7%),而117例單發性肝膿腫中死亡僅28例(23.9%)。病菌的種類與毒性對肝膿腫的預后也有密切關係。由大腸埃希桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等細菌引起的肝膿腫病死率較高,對多種藥物不敏感的菌種感染者預后也差。全身情況較差和營養不良及有明顯肝功能損害者,如低蛋白質血症和高膽紅素血症時,病死率更高。有併發症的肝膿腫,如膈下膿腫、膿腫破入腹腔導致瀰漫性腹膜炎、膽道出血,或合併膿胸肺膿腫時,病死率增高。相反,單發性膿腫癥狀輕微無併發症者,預后良好。因此,對細菌性肝膿腫治療的要求是早期診斷,早期治療,及時使用有效的抗生素,有效的排膿,徹底處理原發病灶以及加強全身支持治療等,可大大降低病死率。   預防:細菌性肝膿腫是一種繼發性疾病,如能及早重視治療原發病灶,本病是可以預防的。即使在肝臟感染的早期,如能及時給予大量抗生素治療,加強全身支持療法,也可防止肝膿腫的形成