系統性紅斑狼瘡

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系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種瀰漫性、全身性自身免疫病,主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉腎臟中樞神經系統,同時還可以累及肺、心臟血液等多個器官和系統,表現出多種臨床表現;血清中可檢測到多種自身抗體免疫學異常。

疾病簡介

  SLE好發於青年女性,發病高峰為15~40歲,男女發病比例為1:9左右。幼年和老年性SLE的男女之比約為1:2。全球的患病率約為30~50/10萬人,我國的患病率約為70/10萬人。但各地的患病率報道有明顯差異。SLE的發病有一定的家族聚集傾向,SLE患者同卵雙生兄妹發病率為25%~50%,而異卵雙生子間發病率僅為5%。儘管SLE的發病受遺傳因素的影響,但大多數為散發病例[1-2]

疾病分類

  按照主要的受累器官或組織的不同,系統性紅斑狼瘡可進一步分類為狼瘡腎炎、神經精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等。   (1)皮膚病變:盤狀紅斑(DLE),是SLE的慢性皮膚損害,約有2~10%的DLE可發展為系統性紅斑狼瘡。亞急性皮膚性狼瘡(SCLE)可見於7%~27%的患者,多為對稱性,常見於陽光暴露的部位,紅斑可為鱗屑丘疹或多形性環狀紅斑,多形性環狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區,愈合后不留有瘢痕。急性皮膚病變的典型表現是蝶形紅斑,約見於30%~60%的SLE患者,常是系統性紅斑狼瘡的起始表現,光照可使紅斑加重或誘發紅斑。   (2)狼瘡腎炎(LN):SLE的腎臟損傷多出現在一半到三分之二的患者,診斷狼瘡腎炎的主要依據是腎臟病理活檢、尿蛋白及紅白細胞檢查,評價腎臟損傷的程度除了依據臨床資料外,更重要的是依據腎臟活檢的病理及免疫分型。   (3)神經精神性狼瘡(NPSLE):是SLE的中樞神經或周圍神經系統的瀰漫性或局灶性受累而導致的一系列神經精神性臨床表現綜合征。約40%在發病時即出現神經精神性癥狀,63%出現在SLE確診后的第一年內。[3][1]

發病原因

  系統性紅斑狼瘡的病因及發病機理不清,並非單一因素引起,可能與遺傳、環境性激素及免疫等多種因素有關。通常認為具有遺傳背景的個體在環境、性激素及感染等因素的共同作用或參與下引起機體免疫功能異常、誘導T、B細胞活化自身抗體產生、免疫複合物形成及其在各組織的沉積,導致系統性紅斑狼瘡的發生和進展。[1]

發病機制

  (1)疾病易感性   SLE不是單一基因遺傳病,而其發病與多種遺傳異常相關,是一種多基因病,如HLA-DR2和HLA-DR3分子及其各亞型與SLE的發病顯著相關;純合C4a遺傳缺陷與SLE發病的風險相關;此外,SLE還與C1q、C1r/s和C2缺陷具有一定的相關性。   (2)免疫細胞紊亂   SLE患者自身抗體產生與T細胞、B細胞和單核細胞等免疫細胞系統紊亂有關。T細胞和B細胞紊亂還可出現異常的免疫耐受。SLE患者體內除抗ds-DNA抗體滴度顯著升高外,核小體是SLE疾病發生的促發抗原。此外,細菌DNA具有特徵性核酸基序,可直接刺激TLR,具有潛在的免疫輔助特性,可誘導易感個體產生抗DNA抗體。在SLE的發病過程中,外來抗原的交叉反應促發機體的免疫應答,而自身抗原維持了ANA的持續產生。   (3)誘發因素   遺傳因素和體液微環境提供了SLE易感背景,但是SLE的發生或病情活動可能與環境或其他外源性刺激有關。其中,感染是重要影響因素之一。感染可通過分子模擬和影響免疫調節功能而誘導特異性免疫應答;應激可通過促進神經內分泌改變而影響免疫細胞功能;飲食可影響炎性介質的產生;毒品包括藥物,可調節細胞反應性和自身抗原的免疫原性;紫外線照XX等物理因素可導致炎症和組織損傷。這些誘發因素對不同個體的損傷存在很大差異。   許多SLE患者在臨床癥狀出現前數年即可出現血清學異常改變,從發病機制來說,SLE是進展性的疾病,首先表現為自身抗體產生,在某種因素的刺激下出現臨床癥狀。後天的誘發因素可導致自身抗原釋放、免疫複合物形成並促發細胞因子產生。[1-2]

臨床表現

  系統性紅斑狼瘡的發病可急可緩,臨床表現多種多樣。早期輕症的患者往往僅有單一系統或器官受累的不典型表現,隨著病程的發展其臨床表現會越來越複雜,可表現為多個系統和器官受累的臨床癥狀。全身表現包括髮熱、疲勞乏力體重減輕等。   (1)常見受累組織和器官的臨床表現:   1) 皮膚粘膜:蝶形紅斑、盤狀皮損過敏、紅斑或丘疹、口腔、XX或鼻潰瘍脫髮等。   2) 關節肌肉:關節痛、關節腫、肌痛肌無力缺血性骨壞死等。   3) 血液系統: 白細胞減少貧血血小板減少、淋巴結腫大脾腫大等。   4) 神經系統:頭痛周圍神經病變癲癇抽搐、精神異常等19種表現。   5) 心血管系統心包炎、心肌炎、心內膜炎等。   6) 血管病變:雷諾現象網狀青斑、動、靜脈栓塞及反覆流產等。   7) 胸膜及肺:胸膜炎肺間質纖維化、狼瘡肺炎、肺動脈高壓成人呼吸窘迫綜合征等。   8) 腎臟:蛋白尿血尿、管型尿腎病綜合征腎功能不全等。   9) 消化系統腹痛腹瀉噁心嘔吐腹膜炎胰腺炎等。   (2)少見的受累組織器官的臨床表現:   1) 腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸病或假性腸梗阻等屬於嚴重的消化系統受累的併發症,癥狀包括髮熱、噁心、嘔吐、腹瀉或血便腹部壓痛反跳痛等癥狀和體征。   2) 狼瘡眼部受累,以視網膜病變常見,表現為「棉絮斑」,其次是角膜炎結膜炎;可表現為視物不清、視力下降、眼部疼痛黑蒙等。   (3)特殊類型的狼瘡:   1) SLE與妊娠:SLE患者與正常人群的生育不孕率沒有顯著差異。但活動性SLE患者的自發性流產胎死宮內早產的發生率均高於正常健康婦女。SLE病情完全緩解6-12個月后妊娠的結局最佳。   2) 新生兒狼瘡:這是一種發生於胎兒或新生兒的疾病,是一種獲得性自身免疫病;通常發生於免疫異常的母親。患者的抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體可通過胎盤攻擊胎兒。可表現為新生兒先天性心臟傳導阻滯,還可出現皮膚受累(紅斑和環形紅斑,光過敏)等。   3) 抗磷脂綜合征:可表現為靜脈或動脈血栓形成以及胎盤功能不全導致反覆流產,抗磷脂抗體陽性。SLE繼發抗磷脂綜合征與原發性抗磷脂綜合征(APS)患者妊娠的結局無差異。   4) 藥物相關性狼瘡(drug-related lupus, DRL):是繼發於一組藥物包括氯丙嗪肼苯噠嗪異煙肼普魯卡因胺和奎尼丁后出現的狼瘡綜合征。診斷時需確認用藥和出現臨床癥狀的時間(如幾周或幾個月),停用相關藥物,臨床癥狀可以迅速改善,但自身抗體可以持續6個月到一年。[1]

診斷鑒別

輔助檢查

  1.常規檢查:   (1)血常規:觀察白細胞血小板及血色素。SLE患者可以表現為不明原因的血小板減少、白細胞減少或急性溶血性貧血。   (2)尿液檢查尿蛋白陽性紅細胞尿、膿尿、管型尿(>1個/高倍視野)均有助於診斷。   (3)便常規:潛血陽性時應注意消化系統病變。   (4)急性時相反應物:血沉(ESR)的增快多出現在狼瘡活動期,穩定期狼瘡患者的血沉大多正常或輕度升高。血清CRP水平可正常或輕度升高;當CRP水平明顯升高時,提示SLE合併感染的可能,但也可能與SLE的病情活動有關。   2.免疫系統檢查:   免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)是一組具有抗體樣活性及抗體樣結構

的球蛋白,分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等五類。系統性紅斑狼瘡患者的免疫球蛋白可表現為多克隆的升高,嚴重時出現高球蛋白血症。蛋白電泳顯示球蛋白明顯的升高、特別是球蛋白的升高較為顯著。   補體(CH50、C3、C4、C1q)水平的減低對SLE診斷有參考意義,同時對判斷疾病活動性有一定價值。補體C1q的基因缺陷可能與SLE的發病有明顯的相關性。   3.自身抗體的檢測:   SLE患者的血清中可檢測到多種自身抗體,但其在分類診斷中的敏感性和特異性各不相同(見表1)。

疾病診斷

  本病的診斷主要依靠臨床特點、實驗室檢查,尤其是自身抗體的檢測有助於診斷及判斷病情。出現多系統損害的臨床表現伴有自身免疫病的證據(如自身抗體陽性、免疫球蛋白升高及補體減低等)者,應考慮狼瘡的可能。目前常用的是1997年美國風濕病學會修訂的的系統性紅斑狼瘡分類標準。與82年的分類診斷標準比較,1997年的標準中取消了狼瘡細胞檢查,增加了抗磷脂抗體陽性(包括抗心脂抗體或狼瘡抗凝物陽性或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性三者之一)。但是,該標準對早期、不典型病例容易漏診,應予注意。對於有典型臨床癥狀或實驗室異常而不符合本病診斷的患者,應隨訪觀察。

系統性狼瘡活動性及複發指標

  各種臨床癥狀,特別是新近出現或近期加重的臨床癥狀,均可提示狼瘡疾病活動的可能,多數實驗室指標也與病情活動有關。目前國際上常用的幾個SLE活動判定標準包括:SLEDAI, SLAN及BILAG等,其中以SLEDAI最為常用,其總分為105分,但是判定疾病活動性的積分在10~20分以上不等,積分值越高病情活動的越明顯。

鑒別診斷

  由於系統性紅斑狼瘡表現複雜,診斷時應與其他風濕性疾病進行鑒別,同時應鑒別不典型的惡性腫瘤多發性骨髓瘤淋巴瘤等。[3-4][1][5][2][6]

疾病治療

  由於系統性紅斑狼瘡的臨床表現複雜,治療上強調早期、個體化方案及聯合用藥的原

則。根據患者有無器官受累及病情活動選擇不同的治療方案。對重症患者應積極用藥治療,病情控制后給予維持治療。   目前主要治療藥物、方法及其常用技術分別歸納于表2。[3-4]

疾病預后

  SLE患者的預后與多種因素有關,包括重要臟器是否受累及其損傷程度、藥物治療的種類及時機,患者的依從性等。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環境變化等因素而加重,甚至可XX狼瘡危象。   影響預后的主要因素主要包括:   (1)早期診斷是改善預后的關鍵。   (2)合理規範的治療是狼瘡緩解的關鍵因素。   (3)腎臟損害的程度是判斷狼瘡預后的主要指標,因此腎活檢病理檢查對於判斷預后非常重要。   (4)多系統損害,如肺動脈高壓、肺纖維化腦病、心功能受累等也是影響系統性紅斑狼瘡預后的因素。

疾病預防

  系統性紅斑狼瘡的病因複雜、發病機制不清,在疾病的發展過程中,預防疾病的複發及併發症的發生尤為重要,應注意以下因素:   (1)避光及消除疲勞:疲勞是SLE最常見的表現,它是多因素作用的結果,解除疲勞還需要依賴潛在病因鑒別。光過敏也可導致患者疲勞,常規的遮光傘和防曬乳以及防護服非常重要。   (2)預防感染:由於SLE體內的免疫功能紊亂以及長期免疫抑製劑的應用,合併感染是很常見的,對於不能解釋的發熱應積極就醫,而不要立即想到是狼瘡複發。合理的應用糖皮質激素和免疫抑製劑並及時調整劑量和應用時間能夠減少感染的風險。   (3)適當休息與鍛煉 :SLE患者的另一突出特徵是久坐的生活方式、疾病的慢性過程、精神壓抑及纖維肌痛等可使SLE患者的運動明顯減少。SLE患者的有氧運動水療法和散步等鍛煉是SLE患者非藥物治療方案的一部分。重症活動期患者應卧床休息,緩解期及輕症患者可適當運動或從事非體力性工作。鍛煉有助於防止長期類固醇激素治療造成的肌肉萎縮骨質疏鬆[2]

疾病護理

  戒煙、減輕體重、適當的鍛煉、血壓控制以及血脂監測均可以減低系統性紅斑狼瘡的心血管疾病的風險。長期應用糖皮質激素的患者常見骨質疏鬆,應適當補充鈣劑、維生素D以及雙磷酸鹽等預防和治療骨質疏鬆。

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