前葡萄膜炎

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[介紹]

概述:  葡萄膜(anterior uveitis)是一組累及虹膜和(或)前部睫狀體炎症疾病臨床上表現為3種類型,即虹膜炎虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎。

[病因]

葡萄膜炎是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  前葡萄膜炎的病因和類型有許多種,如與HLA-B27抗原相關的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫應答所致的前葡萄膜炎、與交感神經血管功能紊亂有關的前葡萄膜炎、眼內腫瘤所致的偽裝綜合征以及特發性前葡萄膜炎等(表1)。

  

  根據炎症的持續時間,前葡萄膜炎可以分為急性和慢性兩種類型,急性前葡萄膜炎發病急,消退快;慢性前葡萄膜炎則發病隱匿,有時在發病後相當長一段時間內都不被患者所察覺,但有些慢性炎症則是由急性炎症轉化而來。急性前葡萄膜炎與慢性前葡萄膜炎的病因有明顯不同,與HLA-B27抗原相關的前葡萄膜炎、強直性脊椎炎伴發的前葡萄膜炎、Behcet病性前葡萄膜炎等為急性前葡萄膜炎常見的病因和類型(表2),而幼年型慢XX節炎伴發的前葡萄膜炎、Fuchs綜合征和Vogt-小柳原田病則為慢性前葡萄膜炎的常見病因和類型(表3)。

  

  

  (二)發病機制

  根據炎症的起源,前葡萄膜炎可以是原發於虹膜睫狀體的炎症,可以是針對晶狀體抗原的炎症反應,可以是由鄰近組織炎症蔓延而來,也可以是眼後段炎症「溢出」的結果,還可以是一些非炎症性疾病(如視網膜母細胞瘤、眼內淋巴瘤等)引起的臨床表現。前葡萄膜炎可作為一種獨立的臨床類型,也可以是作為全葡萄膜炎的一部分。

[癥狀]

前葡萄膜炎早期癥狀有哪些?

  1.急性前葡萄膜炎

  (1)癥狀:眼痛眼紅畏光流淚是急性前葡萄膜炎共有的表現,但其嚴重程度可有很大不同。在非肉芽腫性炎症,患者往往訴有嚴重的眼痛、畏光和眼紅;而在肉芽腫性炎症,這些表現往往較輕或缺如,患者可有視物模糊,一般無明顯的視力下降,但前房出現大量纖維素滲出或出現反應性視盤水腫黃斑水腫時可導致嚴重的視力下降。

  (2)體征:檢查可見明顯的睫狀充血,在嚴重前葡萄膜炎患者可出現混合性充血(圖1),前房( )以上的細胞和閃輝。一般來說,急性炎症時,前房炎症細胞往往較前房閃輝顯著,KP在發病初期可能不明顯甚或缺如,但在發病2天後往往出現大量的塵狀KP;嚴重的患者可出現前房積膿(圖2)、房水大量纖維素性滲出甚至凝固性房水。數天後,在肉芽腫性炎症則逐漸顯示出肉芽腫炎症的體征,如羊脂狀KP(圖3)、Busacca結節等。不管是肉芽腫性還是非肉芽腫性前葡萄膜炎,均可引起虹膜后粘連(圖4)。有時虹膜后粘連發生很快,在發病後數小時即可形成,但此時的后粘連往往是不牢固的,在使用睫狀肌麻痹劑和擴瞳劑后易被拉開。虹膜后粘連如被部分拉開,可形成多種形狀的瞳孔。一旦形成牢固的虹膜后粘連,藥物則難以奏效。完全性虹膜后粘連可引起虹膜膨隆、繼發性青光眼併發症,可導致視力下降或喪失。急性虹膜睫狀體炎往往伴有輕微眼壓降低,但眼壓也可不受影響。在某些類型如單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎和急性視網膜壞死綜合征,往往有眼壓的升高。前葡萄膜炎一般不引起眼後段改變,但在少數患者可出現反應性視盤水腫和(或)黃斑囊樣水腫,這些眼底改變一般隨炎症的消退而消退。

  

  

  

  

  2.慢性前葡萄膜炎

  (1)癥狀:慢性前葡萄膜炎患者多無明顯的眼紅、眼痛和畏光等,甚至完全沒有這些癥狀。患者可有視物模糊,但無明顯視力下降,也可因出現併發性白內障、繼發性青光眼、帶狀角膜變性、反應性視盤炎和(或)黃斑囊樣水腫(圖5)而出現嚴重的視力下降。

  

  (2)體征:患者多無明顯的睫狀充血,KP可以是塵狀(非肉芽腫性)、羊脂狀(肉芽腫性)或星形。新鮮的KP往往呈白色、圓形,並顯得緻密光滑濕潤,而陳舊性KP則顯得皺縮、脫水、無光澤、有稀疏感,有時呈毛玻璃樣外觀,間雜以色素沉著,前房炎症細胞一般較少,但前房閃輝往往比較顯著,尤其在慢性肉芽腫性前葡萄膜炎更是如此,甚至在炎症靜止期仍可有明顯的前房閃輝,這是由於血-房水屏障功能破壞造成的。肉芽腫性炎症可出現虹膜Koeppe結節或Busacca結節,甚至虹膜肉芽腫。虹膜腫脹有時呈海綿狀外觀。慢性前葡萄膜炎往往有虹膜后粘連,造成多種不同形狀的瞳孔,如梅花狀、梨形、不規則形等。

  慢性前葡萄膜炎持續時間不等,一些可表現為自限性,一些則可持續數年。長期的前葡萄膜炎症易導致帶狀角膜變性、併發性白內障和繼發性青光眼等併發症。

  1.診斷步驟 前葡萄膜炎本身的診斷一般並不困難,困難的是確定病因和診斷是何種類型的前葡萄膜炎。

  2.注意全身性疾病 多種全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎症。詢問有關的全身病史和熟悉這些全身疾病的眼外表現,對做出正確診斷有很大幫助。如口腔潰瘍存在對Behcet病性葡萄膜炎、炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、Reiter綜合征伴發的葡萄膜炎等的診斷有幫助;結節性紅斑對類肉瘤病性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎等葡萄膜炎有重要幫助;白癜風提示Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等診斷;關節炎有助於診斷強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎、Reiter綜合征伴發的葡萄膜炎、炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、牛皮癬XX節炎伴發的葡萄膜炎;中樞神經系統異常可見於Vogt-小柳原田病、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、皰疹病毒性葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎多發性硬化伴發的葡萄膜炎等葡萄膜炎類型。

[食療]

前葡萄膜炎吃什麼好?

[預防]

前葡萄膜炎應該如何預防?

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[治療]

前葡萄膜炎治療前的注意事項?

  (一)治療

  1.治療原則 前葡萄膜炎的治療原則是儘快消除炎症、預防和減少眼組織的破壞和併發症的發生。

  2.治療方法 前葡萄膜炎的治療分為兩大類,即特異XX和非特異XX。前者主要針對那些感染因素所致的前葡萄膜炎,後者則針對那些非感染性前葡萄膜炎。非特異XX又可分為兩大類,一類為抗炎治療,另一類為睫狀肌麻痹葯和擴瞳葯治療。根據給葯途徑,又分為眼局部給葯治療和全身給葯治療。

  (1)抗炎藥物的局部治療:抗炎治療主要有兩類藥物,一類為糖皮質激素,另一類為非甾體消炎藥。糖皮質激素有滴眼劑、眼周注XX製劑和全身應用製劑。對於絕大多數前葡萄膜炎來說,滴眼劑因能很好地穿透角膜XX前房,因此,點眼往往能收到很好的效果。應用的頻度和方法應視患者的嚴重程度而定(表4)。對前葡萄膜炎患者一般不需要進行結膜下注XX糖皮質激素,通常也不需要全身用藥。但對那些有黃斑水腫、視盤腫脹和視盤水腫的患者,可考慮給予后筋膜囊下注XX糖皮質激素或短期給予中等劑量糖皮質激素口服治療。非甾體消炎藥主要是通過抑制脂氧酶的活性而抑制花生四烯酸代謝產物的產生。這些產物是重要的炎症介質,特別是在手術外傷后引起的炎症反應中起重要作用。常用的非甾體消炎藥有阿司匹林吲哚美辛(消炎痛)、保泰松片劑和吲哚美辛及雙氯芬酸鈉滴眼劑。由於口服藥物多有胃腸道及其他系統的副作用,目前多選用滴眼劑點眼治療。常用的藥物有普拉洛芬滴眼劑、雙氯芬酸鈉滴眼劑等。

  

  (2)睫狀肌麻痹劑點眼治療:睫狀肌麻痹劑可以解除睫狀肌的痙攣減輕疼痛、充血、水腫等炎症反應,有利於炎症的恢復。此外,此類藥物的一個重要作用是擴瞳,可預防虹膜后粘連和拉開新鮮的虹膜后粘連,因此是一類治療前葡萄膜炎的重要藥物。常用的擴瞳劑和睫狀肌麻痹劑有托吡卡胺去氧腎上腺素、環噴托酯(環戊醇胺酯)、后馬托品東莨菪鹼硫酸阿托品等。

  阿托品具有強烈的睫狀肌麻痹作用,僅用於非常嚴重的急性前葡萄膜炎,一天可點眼數次。由於此葯具有持久的擴瞳作用,使瞳孔處於固定狀態,此時也可引起虹膜后粘連,因此,此葯不宜長期使用。在非常嚴重的前葡萄膜炎得到遏制后,應改為后馬托品眼膏或滴眼劑治療。

  后馬托品既有快速的擴瞳作用,又具有睫狀肌麻痹作用,其作用時間持續1~3天,可使瞳孔處於不斷活動狀態,對預防虹膜后粘連至關重要。因此,對於多數前葡萄膜炎它是首選的睫狀肌麻痹葯。

  托吡卡胺有快速的擴瞳和睫狀肌麻痹作用,但作用時間短,可用於輕度至中度的前葡萄膜炎,點眼1~2次/d;去氧腎上腺素僅有散瞳作用,一般僅用於散瞳檢查,或應用於非常輕微的不易形成虹膜后粘連的前葡萄膜炎患者。

  前房閃輝和前房炎症細胞代表了不同的臨床意義,可根據二者的不同程度選擇抗炎藥物(糖皮質激素,非甾體消炎藥)和睫狀肌麻痹劑進行治療。有作者總結出下圖(圖7),以期對前葡萄膜炎的治療有所幫助。

  

  3.中醫中藥治療 根據中醫辨證施治的理論對前葡萄膜炎進行治療,往往有較好的輔助效果。急性者多屬風熱犯目,證見頭痛目赤、畏光、流淚或鼻塞流涕,或有口乾咽痛,治宜疏風清熱,藥用銀花20g、連翹15g、菊花18g、薄荷12g、蘆根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g;伴有口渴者加石膏20g、元參15g;大便秘結者加大黃12g、川朴12g。

  (二)預后

  不同類型前葡萄膜炎的預後有很大差別。一般單純前葡萄膜炎的預后較好,多數經過正確的治療都可獲得較好的視力,但此類炎症的複發目前尚無有效的預防方法。一些伴有全身性疾病的前葡萄膜炎的預后一般也較好,但如果患者同時有眼後段受累,預后則主要取決於是否正確使用了免疫抑製藥和患者對免疫抑製藥的反應。幼年型慢XX節炎伴有的前葡萄膜炎往往反覆發作,預后較差。

前葡萄膜炎中醫治療方法

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前葡萄膜炎西醫治療方法

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[檢查]

前葡萄膜炎應該做哪些檢查?

  主要涉及某些原因引起的前葡萄膜炎時,以臨床特徵為切入點,有針對性的開展的HLA抗原分型檢查。

  對一些臨床上難以確定病因或歸類的前葡萄膜炎,則應根據臨床的一些線索進行有關的實驗室檢查輔助檢查。如發現患者為急性複發性雙眼交替發作的非肉芽腫性前葡萄膜炎要進行HLA-B27抗原分型、骶髂關節拍片等檢查;如發現有前房積膿和多型性皮膚病變,應進行皮膚過敏反應性試驗、熒光素眼底血管造影、HLA-B5抗原或B51抗原分型等檢查;如發現患者有肉芽腫性前葡萄膜炎和腹瀉便血等病變,應行腸道內鏡檢查和活組織檢查等。

  熒光素眼底血管造影檢查對確定前葡萄膜炎伴發的黃斑囊樣水腫、視盤輕度水腫有重要價值。不少急性前葡萄膜炎可引起反應性的眼底改變

  由於裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、三面鏡檢查等都難以了解虹膜后及睫狀突附近的病變,所以以往對前葡萄膜炎所致的虹膜后和睫狀突改變了解甚少。近年來,活體超聲顯微鏡檢查的問世為評價虹膜后和睫狀突附近的病變提供了非常有用的工具。用此種檢查可發現前葡萄膜炎患者虹膜后的滲出物、睫狀體水腫、滲出、萎縮、脫離、機化膜形成等改變。

[混淆]

前葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆?

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