慢性硬膜下血腫

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慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚硬腦膜下腔、傷后三周以上出現癥狀者。目前對於血腫的出血來源和發病機理尚無統一的認識。其發生率約占顱內血腫的10%,血腫常發生於額頂顳半球凸面,積血量可達100—300毫升。臨術表現以顱內壓增高為主,頭痛較為突出,部分有痴呆淡漠智力遲鈍等精神癥狀,少數可有偏癱失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

臨床表現

  1、顱內壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、視神經XX水腫。嬰幼兒常有驚厥

慢性硬膜下血腫

、嘔吐、喂飼困難,前囟膨隆和頭圍XX等。   2、精神障礙;痴呆、淡漠、記憶力下降定向力障礙和智力遲鈍等。   3、局源性腦癥狀:偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。

檢查方法

  1、顱骨X線攝片列入常規檢查,其能提示有顱內壓增高的跡象,如腦回壓跡加深、蝶鞍擴大和骨質吸收局部顱骨變薄。患病多年的病人,血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴大、顱縫分離和頭顱XX等。   2、頭部CT或MRI檢查是較為理想診斷方法,具有簡便、安全、可在短

慢性硬膜下血腫CT表現

時間顯示血腫的位置、大小和數目等優點,對於腦血管造影難以同時顯示的兩側性血腫,CT檢查能準確地診斷。當CT及MRI顯示的血腫為等密度時,可增強掃描或作MR檢查。

診斷依據

  1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史,癥狀常在傷后3周以上出現。   2、慢性顱內增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經XX水腫,嬰幼兒出現驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍XX,至晚期可出現腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。   3、頭部X線攝片多顯示慢性顱內壓增高表現,少數可見血腫鈣化徵象。幕上血腫者,超聲波檢查中線波向對側移位。腦血管造影、頭部CT或核磁共振檢查可顯示血腫部位和範圍。   4、顱骨鑽孔探查發現硬腦膜下血。   5、嬰幼兒患者常有急產或生產困難史。

鑒別診斷

  1、慢性硬腦膜下積液:又稱硬腦膜下水瘤,多數與外傷有關,與慢性硬膜下血腫極為相似,甚至有診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI,否則術前難以區別。   2、大腦半球佔位病變:除血腫外其他尚有腦腫瘤腦膿腫肉芽腫等佔位病變,均易與慢性硬膜下血腫發生混淆。區別主要在於無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能

雙側慢性硬膜下血腫

體征。確診亦需借助於CT、MRI或腦血管造影。   3、正常顱壓腦積水萎縮:這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似,均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內壓增高表現,且影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質萎縮,為其特徵。

治療

  一旦出現顱內壓增高癥狀,即應施行手術治療。   一、首選的方法是鑽孔引流療效堪稱滿意,如無其他併發症預后多較良好。因此,即使病人老年病篤,亦需儘力救治,甚至進行床旁錐顱引流,只要治療及時,常能轉危為安。   1、鑽孔或錐孔沖洗引流術:根據血腫的部位和大小選擇前後兩孔(一高一低)。于局麻下,先於前份行顱骨鑽孔或採用顱錐錐孔,XX血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出,然後用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔,長度不能超過血腫腔半徑,進一步引流液態血腫。同樣方法于較低處(后份)再鑽孔或錐孔引流,放入導管,繼而通過兩個導管,用生理鹽水輕輕反覆沖洗,直至沖洗液變清為止。術畢,將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外,接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣,低位的排液,約3~5日拔除。最近,有報道採用單純錐顱沖洗術,可在床旁直接經頭皮錐顱,排出陳血,用生理鹽水沖洗至清亮,每隔3~4天重複錐顱沖洗,一般2~4次左右,在CT監測下證實腦受壓解除、中線結構複位後為止。   2、前囪側角硬腦膜下穿刺術:小兒慢性硬腦膜下血腫,前囪未閉者,可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭,經前囪外側角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下,進針0.5~1.0cm即有棕褐色液體抽出,每次抽出量以15~20ml為度。若為雙側應左右交替穿刺,抽出血液常逐日變淡,血腫體積亦隨之減小,如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小,則需改行剖開術。   二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術:   適用於包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述,掀開骨瓣后,可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔,緩緩排出積血,待顱內壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜,一併翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網膜多無愈著,易於分離,應予切除,但不能用力牽拉,以免撕破內外膜交界緣,該處容易出血,可在近緣0.5cm處剪斷。術畢,妥善止血,分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3~5天。對雙側血腫應分期分側手術。   三、術后血腫複發處理:無論是鑽孔沖洗引流還是開顱手術切除,都有血腫複發的問題。常見的複發原因有:老年病人腦萎縮,術後腦膨起困難;血腫包膜堅厚,硬膜下腔不能閉合;血腫腔內有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫複發。因此,須注意防範,術后宜採用頭低位、卧向患側,多飲水,不用強力脫水劑,必要時適當補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除;血腫腔內有固態凝血塊時,或有新鮮出血時,應採用骨瓣或窗開顱,徹底清除。術后引流管高位排氣,低位排液,均外接封閉式引流瓶(袋),同時經腰穿或腦室注入生理鹽水;術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10~20天,故應作動態的CT觀察,如果臨床癥狀明顯好轉,即使硬膜下仍有積液,亦不必急於再次手術。

用藥原則

  1、輕症病人對症處理即可。   2、有精神障礙者給予抗精神病藥物,有癲癇表現者給予抗癲癇藥物。   3、顱內壓增高的病人,給予脫水利尿藥物降低顱內壓。   4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物,特別是維生素K。   5、病人術后給予適量抗生素預防感染的發生。   6、重症病人加強支持療法和防止併發症。

預后

  1、治愈:血腫消失、癥狀和體征消失,恢復正常生活和工作。   2、好轉:血腫消失、癥狀好轉、遺有神經功能障礙,生活可自理,有一定的工作能力或喪失部分勞動能力。   3、未愈:血腫未完全消失,癥狀和體征無改善,生活不能自理。

預防常識

  本病多見於老年人和6個月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時間(3周以上),逐漸出現頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀,均應考慮發生本病,應及時找專科醫生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者,臨床上有時難與顱內腫瘤和先天性腦積水相區別,但CT、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術是最佳的治療方法,及時手術的患者大多預后良好。部分術後患者再次出現癥狀或療效欠佳,均應CT複查。

注意事項

  本病表現為慢性過程,如能及時明確診斷和手術,效果滿意。療效欠佳或病死者,多因未及時診治、病情危重或伴有併發症者。