溶血性黃疸

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[介紹]

    溶血黃疸:凡能引起溶血的疾病都可產生溶血性黃疸

[預防]

溶血性黃疸應該如何預防?

  對於這個病的治療,首先是治療原發疾病,消除病因,可以考慮激素治療。嚴重建議到醫院,進行系統治療,最後,祝願,您早日康復

[檢查]

溶血性黃疸應該做哪些檢查?

  溶血性黃疸,主要是細胞本身的內在缺陷或紅細胞受外源性因素損傷,使紅細胞遭到大量破壞,釋放出大量的血紅蛋白,致使血漿中非脂型膽紅素含量增多,超過肝細胞處理能力則出現黃疸。另外,脾臟機能亢進時,使紅細胞破壞破壞,由於大量紅細胞的破壞,形成大量的非結合膽紅素,超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力,另一方面,由於溶血性造成的貧血缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用,削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能、使非結合膽紅素在血中瀦留,超過正常的水平而出現黃疸.

  溶血性黃疸的皮膚與豬膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色,且常因貧血而伴有皮膚蒼白。溶血性黃疸原因是:①紅細胞本身內在缺陷;②紅細胞受外在因素所損害。受損紅細胞可在網狀內皮系統內提早破壞,或直接在血管內破壞。

  溶血性黃疸的診斷主要靠下列實驗室檢查:①糞膽原尿膽原含量增加;②血清膽紅素增加,凡登伯試驗呈間接反應;③血中網織紅細胞增多;④血清鐵含量增加;⑤骨髓紅系統增生旺盛。詳見溶血性貧血節。

[混淆]

溶血性黃疸容易與哪些癥狀混淆?

  一、肝細胞性黃疸

  肝細胞性黃疸的診斷與鑒別,除病史與臨床檢查之外,常須依靠實驗檢查。肝穿刺活檢對某些疑難病例鑒別診斷有重要幫助,但應嚴格掌握適應證與慎重施行。

  (一)黃增型病毒肝炎

  本世紀以來,認為病毒性肝炎僅有甲型和乙型。1965年以後明確了乙型肝炎病毒的性質以來,1974年提出還有輸血后及腸道傳播的非甲非乙型肝炎,1977年發現了丁型肝炎病毒(因子)1979年對甲型肝炎病毒體外培養成功。1989年在東京召開的國際會議上,根據當前的研究發現,將輸血后非甲非乙型肝炎的病原定名為丙型肝炎病毒,將腸道傳播的非甲非乙型肝炎的病原定名為戊型肝炎病毒。目前,病毒性肝炎至少應包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型)

  1、急性黃症型病毒性肝炎 其黃疸前期為數天至1周。最突出的癥狀是疲乏食慾缺乏噁心肝區痛不適感,伴有或不伴有發熱。有些病例因主要表現為消化不良與腹瀉,常被誤診為胃腸消化不良;有些主要表現上呼吸道癥狀,常被誤診為急性上呼吸道感染;少數病例可因發熱與多發XX節痛,被誤診為風濕熱。黃疸前期臨床診斷較困難,但此時血清氨基轉移酶活性常明顯升高陽性率達100%人最有早期診斷價值。黃疸出現后,自覺癥狀反而減輕,此時主要體征為黃疸、肝腫大脾腫大,質略鵬觸痛,肝區常有叩擊痛,也可無明顯肝腫大。肝功能試驗腦絮、摩濁、鋅濁大都陽性,尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽性,有助於診斷。黃疸經過一般為2-4周,有時較長。

  2、重型病毒性肝炎

  (1)急性重型肝炎(暴髮型肝炎)此型少見。在急性肝炎經過中,黃疸呈迅速進行性加深,或(及)體溫持續上升,應首先考慮此病。其他先兆癥狀為持續性嘔吐精神神經癥狀和出現肝臭。精神癥狀主要表現煩躁不安或神志談漠/性格改變、定向力障礙時翼狀震顫、捉衣飄動作、嗜睡昏睡,部分病例可發生診妄,進人深度昏迷(肝性昏迷腦電圖顯示異常波形,有助於早期診斷。體檢常發現深度黃染,肝濁育界縮小,時有皮膚與我膜出血尿量顯著減少,並出現蛋白尿及管型肝功能試驗提示嚴重肝損害。如不及早治療,患者往往于短期內死亡。病理表現為急性肝壞死

  (2)亞急性重型肝炎(亞急性肝壞死人本型就較暴髮型肝炎為慢。黃疸呈漸進性加深,血清膽紅素常>17umol/L,凝血酶原時間明顯延長,膽鹼脂酶活性明顯減低。且有精神不振。消化障礙、噁心嘔吐、體力衰退、發熱、肝腫大(或縮小)與觸痛。逐漸出現頑固性鼓腸腹水,嚴重時可出現肝腎綜合征,甚至進人昏迷。部分患者經積極治療可康復,或發展肝硬化,若病程中附加感染或肝功能衰竭嚴重,則預后多凶險。

  (3)慢性重型肝炎:此型即慢性肝炎亞急性肝壞死。臨床表現如同亞急性重型肝炎,但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、體征及化驗異常。

  3、慢性黃疸型病毒性肝炎 慢性黃疸型肝炎主要依據:①病程持續半年以上;②主要癥狀為乏力、食慾缺乏、食后飽脹、厭油膩,時有噁心嘔吐,黃疸可有可無,且常為輕度而有波動性,肝持續腫大與XX增加,伴有觸痛與叩擊痛,脾腫大診斷的意義較大。急性肝炎患者在恢復期脾腫大不回縮意味著病程為遷延性,或向慢性發展;③肝功能試驗異常,比較敏感的試驗為尿內尿膽素原試驗。血清氨基轉移酶活性測定及血清絮狀與濁度反應等。血清電泳丙種球蛋白增高,是提示慢性肝炎的標誌。急性甲型肝炎不致發展為慢性,而急性乙型肝炎與非甲非乙型肝炎則有慢性化傾向。如發展為肝硬化,則肝臟縮小而XX增加,脾臟腫大,血清清蛋白持續降低而丙種球蛋白持續增高。

  (二)黃恆型傳染性單核細胞增多症

  本病伴有黃疸者約5%-7%。黃疸一般為輕度。l%床表現發熱、肝脾腫大、食慾缺乏。肝功能試驗異常,血肉出現異型淋巴細胞,頗與急性黃疸型病毒性肝炎相似。傳染性單核細胞增多症常為流行性,咽炎較為明顯,常有明顯的淋巴結(尤其是頸淋巴結川大,胃腸道癥狀較輕,且有典型的血細胞形態學改變與嗜異凝集反應效價升高。急XX毒性肝炎時血內異型淋巴細胞絕對值每立方毫米一般在900個以下,持續僅為數天(發熱期L以後迅速減少;在傳染性單核細胞增多症時,異型淋巴細胞絕對值每立方毫米常在1000個以上,且常持續兩周以上。

  (三)全身性巨細胞性包涵體病

  此病主要侵犯嬰幼兒,國內文獻也有成人病例報告病原體巨細胞病毒(Cytomegalov-irus),可經無癥狀的帶病毒孕婦通過胎盤而感染胎兒新生兒在出生一個月內即出現精神不振、百日咳咳嗽、肝脾腫大、消化障礙、生長停滯,也可出現黃疸。嬰幼兒大多表現問質性肺炎或巨細胞肝炎。腦損害也可出現。成人可表現類似傳染性單核細胞增多症的病象及血象,但嗜異性凝集反應陰性。肝功能試驗血清氨基轉移酶活性升高,部分病例蜃濁反應異常。常發生於輸人大量新鮮血之後。診斷鬚根據特殊的血清補體結合試驗,尿(或唾液)中分離出巨細胞病毒,後者診斷意義尤大。

  (四)鉤端螺旋體病

  此病診斷需根據:①流行病學史,本病主要通過疫水接觸而感染,在農村多見於稻穀收割季節;②急驟發熱、球結膜充血洲腸肌痛出血傾向、黃疸、淋巴結腫大與肝腎功能損害等臨床表現;③發病早期作培養及動物接種可獲得陽性結果,發病1周血清凝集溶解試驗與補體結合試驗可陽性。重症肝炎起病不如鉤端螺旋體病急驟,常有中毒性鼓腸、腹水等癥狀,而無球結膜充血洲腸肌痛與腦膜刺激征肺部也無異常X線征,早期腎損害不明顯,特殊的病原學血清學檢查的鑒別診斷意義更大。

  (五)其他急性全身感染所致的黃值

  有些急性全身感染如大葉性肺炎回歸熱瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、波狀熱、急性粟粒型結核等,均可併發黃疸。黃疸一般為輕度,其原因由於肝實質損害或溶血,或二者兼而有之。急XX病併發黃疸者,病變大多位於右側,尤以右下葉多見。

  (六)原發性急性妊娠脂肪肝

  本病臨床甚少見,原因未明,是否繼發於內分泌營養障礙仍未定,是產科嚴重的併發症,常易被誤診為暴發性肝炎。臨床有以下特點與暴發性肝炎相鑒別:①多見第一胎妊娠第36~40周內;②有不同程度的妊娠水腫、蛋白尿或高血壓;③無誘因的噁心、嘔吐,繼而出現嚴重的出血傾向,如齒齦、皮膚、XX出血必啡殘渣樣嘔吐物或嘔鮮血;④血清直接膽紅素定量171 umol/L%)左右,而尿中膽紅素陰性;⑤血清腦絮狀反應陰性;③昏迷程度、黃疸深度、肝進行性縮小一般都不及暴髮型肝炎嚴重,急性腎功能不全較.早出現;①超聲或CT檢查發現典型的脂肪肝徵象。二者在病理組織學檢查鑒別也不難。文獻報告孕婦大量靜脈滴人四環素(約1.5 g/d)也可發生類似妊娠急性脂肪肝的表現,二者可從藥物治療史及上述特點相鑒另。

  (七)中毒性肝損傷

  有些藥物或毒物有肝毒素作用,可引起肝脂肪變性與肝小葉中心性壞死,臨床表現為肝腫大、黃殖及肝功能損害。

  1、下列藥物曾有報告引起類似病毒性肝炎的病象,如辛可芬、異煙助斤福平、PAS。氟烷甲基多巴、雙醋酚吁保泰松。鹼胺類、磺胺類金黴素新生霉素苯巴比妥、硫氧嚼暉等/但抗生素的一般治療劑量副作用很少,除非患者有過敏體質

  2、棉子、蒼耳子、某些毒率均含有細胞原漿毒,誤服之後可引起嚴重肝損害與黃疸,甚至發生肝昏迷

  3、可引起化學中毒性肝炎的主要化學物品有以下三類:①金屬、類金屬及其化合物如鉛。汞、錳、砷、黃磷、鉻、銻、鑰、豫等;②有機化合物:苯的氨基及硝基化合物,酚類、汽油、二硫化碳、讀甲烷氯甲烷甲醛乙醇、茶、四氯化碳四氯乙烯等。③農藥類:有機磷有機氯、有機汞等。

  急性化學中毒性肝炎有以下臨床特點.①潛伏期短,最快者2-3d,如黃磷,較長者約1周,如滴滴畏、M硫化碳、對氯硝基苯胺中毒;②常有黃疸與肝腫大,但常無明顯的發熱,脾不腫大;③血清氨基轉移酶與膽紅素增高;④有明顯的毒物接觸史。

  引起肝內阻塞性黃疸的藥物在本章下文討論。

  (八)急性醇性肝炎

  本病國外文獻報告不少。長年飲烈性酒的人,最近有酗酒,而出現下列情況時,須考慮此病:①新近出現的食慾缺乏、衰弱體重減輕、噁心嘔吐、黃疸與腹痛;②肝腫大與觸痛,有時脾腫大,伴有未能解釋的發熱;③血清膽紅素增高,血清清蛋白減少與球蛋白增多,血清絮狀反應陽性,血清氨基轉移酶升高,不少病例有血清鹼性磷酸酶血糖升高、貧血、白細胞增多及單核細胞增多;④肝活體組織檢查發現特別的炎症XX變。

  (九)心源性黃增

  心源性黃疸的原因複雜,最主要的是由於肝淤血、肝細胞缺氧,以致肝細胞處理膽紅素的功能不良而引起。輕度黃疸可見於各種原因引起的右心衰竭,尤其是伴有相對性或器質性三尖瓣關閉不全時。在反覆發作右心衰竭的病例中,心源性黃疸的發生率增高,但血清總膽紅素通常不超過51 umol/L(3mg/L )偶爾可出現較深的黃值,此時病者可呈現類似膽道阻塞時帶有綠色的黃疸。患者尿中尿膽素原排量常

  增多,偶爾可出現輕度膽紅素尿。磺波酞鈉滯留量常增加,血清絮狀與濁度試驗多屬正常,少數陽性。單純的肝淤血無明顯的血清轉氨酶活性增高。

  (十)肝硬化

  各類型肝硬化均可併發黃疸。

  (十一)甲狀腺功能亢進症井發黃疾

  甲狀腺功能亢進症可併發脂肪肝與肝細胞壞死,並出現黃疸,但此種情況少見,且發生於 較重的病例。此型黃疸不易與併發急XX毒性肝炎相區別。如患者無肝炎接觸史,無黃值前期癥狀,也無明顯的食慾缺乏、噁心、腹脹等消化障礙癥狀壩黃疸起源於甲狀腺功能亢進症的可能性大。如無高度的血清氨基轉移酶活性增高,更支持此型黃疸的診斷。

  二、阻塞性黃疸

  阻塞性黃疸是由於肝內毛細膽管J膽管。肝膽管或膽總管的機械性阻塞所引起。皮膚癌癢與心動徐緩是常見的癥狀。肝腫大是常見的體征。無合併感染的機械性阻塞不致引起脾腫大。黃疸早期呈金黃色,稍後呈黃綠色,晚期呈綠褐色,甚至近於黑色(黑色黃疸人如觸及脹大的膽囊,提示阻塞部位在膽總管,起源腫瘤者較多,而起源於結石者甚少。有關阻塞性黃值的確診以及肝內外阻塞性黃疸的鑒別詳見實驗室及器械檢查。

  (一)肝內阻塞性黃疾

  肝內阻塞性黃值多表現肝內淤膽綜合征。臨床與病理有獨特的內容,病程經過可區分為急性和慢性,臨床以急性型為多見,少數急XX例可發展為慢性,甚至演變為原發性膽汁性肝硬化肝內淤膽綜合征有下列臨床與病理特點:①有與肝炎患者密切接觸史或某些有關藥物治療史,黃疸起病較急,有皮膚癌癢、深色尿。淺色糞便、肝腫大等徵象;②血生化檢查符合阻塞性黃疸的特點,提示肝實質損害較輕或無肝實質損害的徵象;③肝活檢的主要改變是毛細膽管與小膽管內膽汁淤積與膽栓形成,而肝實質損傷輕微。

  一.肝內淤膽

  (1)毛細膽管炎XX毒性肝炎:此型肝炎是少見的病毒性肝炎的類型,也稱膽汁淤積型病毒性肝炎。主要臨床特點:①起病較急,黃疸逐漸加深,皮膚癌癢,黃疸深度與癥狀嚴重程度並不相稱;②查體顯示黃疸與肝腫大,或兼有脾腫大;③血生化檢查完全符合阻塞性黃疸,血清絮狀反應大多無顯著改變,但常有中等度血清鐵與血清氨基轉移酶活性增高,提示肝實質損害較輕。肝活檢顯示肝內淤膽,毛細膽管內膽栓形成,往往伴有輕度肝實質炎症;④給予腎上腺皮質激素診斷XX后,多數病例的黃疸在短期內明顯減退,有助於本病診斷,但必須排除細菌性感染,方可做本試驗。有人認為不宜在病程第三周之前給予此試驗,因可於擾機體的防衛功能,停葯后黃疸易再發,或可演變為慢性。如黃疸減退不明顯,也不能除外病毒性肝炎。⑤必須除外其他原因所致的肝內肝外阻塞性黃疸,特別是藥物性。毛細膽管炎XX毒性肝炎,預后一般良好,病程多不超過3-6個月,少數可遷延刃年以上,極少數病例可演變為繼發性膽汁性肝硬化

  (2)藥物性黃疸:很多藥物都可引起急性肝內淤膽綜合征,可區分為兩大類:

  a、伴有炎症反應的急性肝內淤膽綜合征:此型黃疸以氯丙嗓最為多見。還有新辟納明。氯磺雨豚、硫氧嚼院、他巴哩、磺胺類藥物、氯噎廢對氨基水楊酸、味哺咀曉紅黴素丙酸酯等,但發病率很低,一般為用藥者的1%以下。發病機理被認為是機體對藥物的變態反應,有以下臨床特點:①黃疸的發生與劑量大小無關係,通常于用藥l-4周內出現;②臨床常同時伴有發熱、皮疹嗜酸粒細胞增多症;③黃疸持續數周至數日不等,但再度用藥后黃疸很快再發;④病理活檢可見肝內淤膽,毛細膽管內膽栓形成,匯管區周圍嗜酸粒細胞浸潤,肝實質改變甚少,主要為肝細胞氣球樣變糖原消失,膽色素堆積等。國外文獻報告此類型偶可呈慢性經過,並發展為原發性膽汁性肝硬化。

  b、不伴有炎症反應的急性肝內淤膽綜合征:此型黃疸可見於應用甲基XX酮及口服避孕藥等藥物之後,其結構都含有17a一羥基,目前一般認為發病機理是由於此類藥物干擾了肝細胞對膽紅素和磺藻酸鈉的排泄作用,特別是作用於毛細膽管和溶酶體。臨床有以下特點:①服用此類藥物達到一定劑量后,幾乎每例均可發生磺潰酞鈉的滯留,部分病例出現黃疸;②臨床無發熱、皮疹與嗜酸粒細胞增多等現象;③停葯后黃擅於數天至數周內消退,再次用藥常引起再發;④肝活檢僅顯示肝內淤膽,而無炎症反應。

  (3)妊娠期特發性黃疸:此型黃疸原因未明,十分少見,國內僅有個別病例報告。黃疸多出現于妊娠中三月的後期,首發癥狀通常為皮膚癌癢,可在黃疸出現前幾周發生。可有深色尿與白陶土樣便,約在黃疸出現第一周后達高峰。其他自覺癥狀輕微,時有輕度肝腫大。黃疸符合肝內阻塞性,血清絮狀反應常為陰性,氨基轉移酶正常或輕度增加,黃疸在產後l-2周內迅速消退。黃疸常在再度妊娠時重新出現。母兒預后良好

  (4)醇肝綜合征(Alcohol-Liver-Syndrome)此綜合征是一種獨特的臨床病理類型,發病機理未明,但與大量飲酒有關,可為酒精性肝硬化末期表現。主要臨床表現是肝內阻塞性黃疸,患者有食慾缺乏、噁心、嘔吐、上腹痛與肝腫大,可被誤診為膽石絞痛。脂肪肝也可引起此綜合征,這時肝活體組織檢查除肝脂肪變與肝內淤膽外,肝實質無炎症XX變。臨床診斷只有根據飲酒史與除外其他原因所致的肝內阻塞性黃疸而確定之,必要時借助肝活體組織檢查。由於臨床上主要表現為膽道阻塞的病象,其原有的脂肪肝常被忽略。此綜合征國內未見報告。如醇中毒性脂肪肝合併黃疸、溶血性貧血與高脂血症,則稱為Zieve綜合征。近年來國內有個案報告。

  (5)良性手術后黃疸:黃疸出現于手術難度較大與手術時間長的病例,大多為腹部或胸腹部大手術。近年來國外文獻報告多例。患者大多在術后 l-2 d(個別在11d)出現黃疸,歷時2-3周而消退。患者無發熱、皮膚痛癢,無明顯肝脾腫大,而有膽紅素尿。血清氨基轉移酶活性正常或輕度增加。肝活檢證明為肝內小葉中心性淤膽而無實質性炎症,與甲基XX酮所致的藥物性黃疸相似。此型黃疸預后良好。發病機理不明。在確定良性手術后黃疸時,必須除外其他原因引起手術后黃疸,如手術引起的膽管炎、膽石症引起的阻塞性黃疸,偶發於手術后的病毒性肝炎,術後有隔下感染以及藥物性黃疸等。

  (6)特發性良性複發性肝內淤膽:本病罕見,國內尚無報告。起病年齡為l-37歲。有家族XX例報告。臨床表現為反覆發作的阻塞性黃疸,無腹痛、寒戰與發熱,常無肝腫大。黃疸期血清鹼性磷酸酶活性升高,氨基轉移酶活性輕度升高,血清膽酸、阿球蛋白與p球蛋白均

  增高,肝活檢顯示小葉中心性淤膽,而無任何炎症與壞死,經十二指腸膽道逆行造影顯示正常的膽道系統。黃疸緩解期上述血生化改變恢復正常。黃疸緩解期曾報告最長達九年。複發可為季節性。

  (7)原發性膽汁性肝硬化:本病是因肝內膽小管長期阻塞,淤膽所引起的膽汁性肝硬化。臨床少見,病因尚未明了臨床特點:①發病以20-4O歲為多,起病隱襲,病程徐緩,長時間內全身情況較好;②主要臨床表現是慢性阻塞性黃疸、肝脾腫大、胃腸道癥狀、皮膚癌癢與間歇右上腹痛寒熱發作,與急性膽管炎發作相似;③肝腫大多為中等度,也可為高度,質硬、表面平滑,晚期結節狀。④黃疸為波動性,在上腹痛與寒熱發作時加深。此時白細胞總數也增多,炎症控制后,黃疸也減輕或消退;⑤實驗室檢查符合阻塞性黃疸,血清抗線粒體抗體(AMA)陽性率為84%-96%,或伴有血清哪增高,肝活檢符合原發性膽汁性肝硬化的組織學改變。此病晚期可出現腹水和上消化道出血

  2、肝內機械性梗阻

  (1)原發性硬化性膽管炎:本病累及肝內或(及)肝外膽管,近年國內已有數十例報告。以①膽管內因素:如結石、蛔蟲、華支軍吸蟲、血凝塊的堵塞等;②膽管壁因素:如膽管狹窄膽管癌壺腹周圍癌、膽管炎、先天性膽管閉鎖等;③膽管外因素:如胰腺癌、腺炎肝門區淋巴結轉移癌等。本病往往有膽石症病史、膽道蛔蟲或過去有膽道手術史,可觸及脹大的膽囊,鋇餐檢查顯示十二指腸曲擴大或十二指腸降部內側壁部膜損壞,提示肝外阻塞的可能性。有條件時可做內鏡逆行胰膽管造影術,確診往往需要手術探查。

  1、急性梗阻性化膿性膽管炎 由於結石。蛔蟲或狹窄阻塞膽總管及(或)肝內膽管引起。患者常有右上腹陣發性絞痛,寒戰高熱弛張熱,噁心時有嘔吐,伴有不同程度的阻塞性黃疸,可併發感染中毒性休克。肝臟輕、中度XX,白細胞明顯增多以中性粒細胞佔優勢。如有急性右上腹痛、高熱、黃疸則稱為CoK三聯征,示急性化膿性膽道感染。如伴有中樞神經中毒癥狀、休克則稱Regnold五聯征,示急性梗阻性化膿性膽管炎

  2、膽總管結石 臨床特點是陣發性右上腹絞痛后出現黃疸,過去可有同樣的發作史。如合併感染,則出現寒戰和發熱。黃疸為中等度(膽紅素總量較少超過 120 umol/L)化驗檢查示阻塞性黃疸,而無肝功能損害的表現。黃值的發生不僅由於結石梗阻,還可由於膽總管平滑肌痙攣與或膜發炎,水腫所致;這時部分病例可觸及脹大的膽囊。炎症性水腫與痙攣消退後,膽總管結石雖未排除,膽汁仍可流出,黃疸也得以減輕。X線平片可顯示不透X線的結石影。靜脈膽囊造影可顯示膽總管擴張與透X線的結石影,但有黃疸時不宜做此項檢查。B型超聲地T檢查,結合臨床常可確定診斷。

  3、先天性膽總管囊腫 典型表現為三聯征:黃疸、腹痛和腹塊。80%為女性,大多為兒童及青少年。B型超聲對本病診斷有重要幫助。

  4、胰頭癌 男性為多見,發病多在40-60歲。癌最多發生在胰頭部,表現進行性阻塞性①膽管內因素:如結石、蛔蟲、華支軍吸蟲、血凝塊的堵塞等;②膽管壁因素:如膽管狹窄、膽管癌、壺腹周圍癌、膽管炎、先天性膽管閉鎖等;③膽管外因素:如腺癌、胰腺炎、肝門區淋巴結轉移癌等。本病往往有膽石症病史、膽道蛔蟲或過去有膽道手術史,可觸及脹大的膽囊,鋇餐檢查顯示十二指腸曲擴大或十二指腸降部內側壁部膜損壞,提示肝外阻塞的可能性。有條件時可做內鏡逆行胰膽管造影術,確診往往需要手術探查。

  1、急性梗阻性化膿性膽管炎 由於結石。蛔蟲或狹窄阻塞膽總管及(或)肝內膽管引起。患者常有右上腹陣發性絞痛,寒戰高熱呈弛張熱,噁心時有嘔吐,伴有不同程度的阻塞性黃疸,可併發感染中毒性休克。肝臟輕、中度XX,白細胞明顯增多以中性粒細胞佔優勢。如有急性右上腹痛、高熱、黃疸則稱為CoK三聯征,示急性化膿性膽道感染。如伴有中樞神經中毒癥狀、休克則稱Regnold五聯征,示急性梗阻性化膿性膽管炎。

  2、膽總管結石 臨床特點是陣發性右上腹絞痛后出現黃疸,過去可有同樣的發作史。如合併感染,則出現寒戰和發熱。黃疸為中等度(膽紅素總量較少超過 120 eL)化驗檢查示阻塞性黃疸,而無肝功能損害的表現。黃值的發生不僅由於結石梗阻,還可由於膽總管平滑肌痙攣與或膜發炎,水腫所致;這時部分病例可觸及脹大的膽囊。炎症性水腫與痙攣消退後,膽總管結石雖未排除,膽汁仍可流出,黃疸也得以減輕。X線平片可顯示不透X線的結石影。靜脈膽囊造影可顯示膽總管擴張與透X線的結石影,但有黃疸時不宜做此項檢查。B型超聲地T檢查,結合臨床常可確定診斷。

  3、先天性膽總管囊腫 典型表現為三聯征:黃疸、腹痛和腹塊。80%為女性,大多為兒童及青少年。B型超聲對本病診斷有重要幫助。

  4、胰頭癌 男性為多見,發病多在40-60歲。癌最多發生在胰頭部,表現進行性阻塞性黃疸。胰體、尾癌一般不引起黃疸,主要癥狀是跳上腹痛。胰頭癌主要特點是:①厭食,體重迅速下降,乏力,全身情況于短期內惡化;②慢性進行性黃疸,由不完全性阻塞發展為完全性阻塞;③常有上腹部持續性鈍痛,常向左腰背放XX;④肝腫大與膽囊腫大;⑤較晚期可觸到腹部腫塊;③實驗室檢查:血清胰澱粉酶與胰脂肪酶增加(早期由於胰導管阻塞而增加,後期因胰腺萎縮反而減少人血糖增高與輕型糖尿病葡萄糖耐量曲線,胰導管完全阻塞時出現脂肪瀉與肉質瀉;①X線檢查示十二指腸曲XX,十二指腸內側壁受壓及侵蝕,腸腔變窄及胃竇部浸潤或受壓的徵象。

  5、乏特壺腹周圍癌 此病同樣可引起進行性消瘦、深度黃疸〔膽紅素總量常達 255~510 umol/L(15~30mg/dl)〕、肝腫大與膽囊脹大等癥狀。黃疸可在病程中減輕,而血清膽紅素不致下降至正常,此點與結石阻塞有鑒別診斷意義。後者當結石移位,阻塞解除后黃疸可迅速消退,血清膽紅素也降至正常。上消化道出血可為壺腹部癌的嚴重癥狀。十二指腸引流液如為血液則癌可能性大,尤其是壺腹癌,最可靠 的是十一指腸引流液中發現癌細胞。x線診斷主要是根據鄰近器官的間接改變;靜脈膽囊造 影對早期病變可有診斷價值。近年來應用十二指腸鏡檢查,能直接觀察到壺腹部周圍的病變,並可做活組織檢查,有助於早期診斷。及時做 根治術,則預后較佳。壺腹癌比胰頭癌少見X線鋇餐檢查兩者有不同的徵象。纖維十二指腸鏡檢查更具有鑒別診斷意義。

  6、急性與慢性胰腺炎 國內報告18.2%急 性胰腺炎伴有黃疸。深度黃疸常提示病情嚴重。在慢性胰腺炎時,肉芽組織增生有時可引起慢性阻塞性黃疸,其膽囊腫大並可觸及,須與 胰頭癌鑒別。此種情況十分少見。偶爾急性胰 腺炎的病史不明顯,尤易於混淆。本病黃疸為 間歇性、波動性;胰頭癌時黃疸為進行性、無緩解的傾向。CT掃描、纖維十二指腸鏡、剖腹探查冰凍切片活檢,有助於二者明確的鑒別。

  7、膽總管或肝膽管癌 在膽總管或肝膽管,偶爾可發生癌,通常為腺癌,臨床表現無痛性肝外阻塞性黃疸。癌體積通常不大,但早期即可產生阻塞性黃疸的癥狀,如白陶土色便。膽紅素尿、肝腫大等。膽總管癌時膽囊常脹大。二者晚期常繼發膽道感染,可因癌組織破潰、膽汁引流稍暢黃疸暫時減輕,此種情況難見於胰頭癌。中年以上患者尤其男性,出現上述情況,黃疸較肝功能損傷的程度顯著,鋇餐反覆檢查十二指腸造影正常,應考慮膽總管或肝膽管癌的可能性。如觸及脹大的膽囊則支持前者。如伴有未明原因的上消化道出血(便隱血反應反覆強陽性),則二者之一可能性更大。兩種癌可做內鏡逆行胰膽管造影術初步證實之,但須經手術探查方能確診。

  膽總管腺肌瘤病很少見,多為老年人,以無痛性進行性阻塞性黃疸為臨床特徵,須經手術探查方能確診。

  8、原發性膽囊癌 少見,慢性膽囊炎往往是發病基礎,發病在中年以上,約40%-50%病例伴有黃疸,並逐漸加深。膽囊區疼痛往往先於黃疸。診斷先做B型超聲,必要時膽囊造影與CT掃描,早期手術可獲得根治的機會。

  9、十二指腸球后潰瘍 十二指腸球後部系指球部尖端與降部連接的彎曲部。所謂十二指腸球后潰瘍,則包括球後部以下各部的十二指腸潰瘍,但以球後部較多見,降部次之。球后潰瘍:2/3病例類似球部潰瘍,極少數可出現黃疸。黃疸為阻塞性,易誤診為膽道蛔蟲病,膽道感染或膽道出血。阻塞性黃疸是由於潰瘍癲痕牽引導致膽總管狹窄,或乏特XX水腫、或奧狄擴約肌反XX性痙攣所致。

  溶血性黃疸,主要是紅細胞本身的內在缺陷或紅細胞受外源性因素損傷,使紅細胞遭到大量破壞,釋放出大量的血紅蛋白,致使血漿中非脂型膽紅素含量增多,超過肝細胞的處理能力則出現黃疸。另外,脾臟機能亢進時,使紅細胞破壞破壞,由於大量紅細胞的破壞,形成大量的非結合膽紅素,超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力,另一方面,由於溶血性造成的貧血,缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用,削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能、使非結合膽紅素在血中瀦留,超過正常的水平而出現黃疸.

  溶血性黃疸的皮膚與豬膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色,且常因貧血而伴有皮膚蒼白。溶血性黃疸原因是:①紅細胞本身內在缺陷;②紅細胞受外在因素所損害。受損紅細胞可在網狀內皮系統內提早破壞,或直接在血管內破壞。

  溶血性黃疸的診斷主要靠下列實驗室檢查:①糞膽原及尿膽原含量增加;②血清膽紅素增加,凡登伯試驗呈間接反應;③血中網織紅細胞增多;④血清鐵含量增加;⑤骨髓紅系統增生旺盛。詳見溶血性貧血節。

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