糖尿病視網膜病變

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糖尿病視網膜病變簡稱"糖網"。糖尿病會引起視網膜血管失調病癥的發生率隨著患糖尿病時間增加而提高。患有糖尿病十五年以上的病人中大約60%的病人眼部血管會受損,其中一部分有可能失明

疾病分類

  1、背景性視網膜病變:這是病發的初期。曾經普遍認

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為如果糖尿病的血糖控制不好,可以隨著歲月逐漸惡化。大部份的患者不會察覺視力受損,但視力會在不知不覺中逐漸模糊。   2、增殖性視網膜病變:是由背景性視網膜病變發展而成,也是導致大部份視覺受損的因素。新增血管可以生長在視網膜表層或視神經上。這些未成長的血管比正常血管脆弱,容易XX使血液流入玻璃體中,引致眼底出血而令患者視力模糊或完全失去視覺。從XX的血管上可能長出疤痕組織,如果收縮可以牽扯視網膜導致脫落。新增血管也可能長在虹膜上引發青光眼而導致失明。   3、黃斑水腫有些患者的黃斑血管(黃斑點是負責中央視覺的部分)可能出現滲漏導致視覺受損。

診斷鑒別

  1、病史:詳細詢問病史至關重要。除了有無多飲、多食、多尿消瘦等典型的糖尿病表現外,還應注意了解糖尿病的病程。病程越長,其糖尿病性視網膜病變發病率越高,程度越重。特別是有些糖尿病的發現時間並不代表真正的患病時間,因為全身癥狀不明顯,發現糖尿病時往往實際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控製程度的重要依據。   2、眼底檢查:眼底檢查是診斷糖尿病性視網膜病變的主要手段。微動脈瘤和(或)小出血總是最早出現並比較確切的視網膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑,說明血管系統功能異常,通透性XX,血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環重度紊亂,血管破壞嚴重。這階段沒有新生血管形成,故稱為單純型病變。隨著病情的發展,在這個階段上併發多處局灶性或廣泛的視網膜無灌注,則預示不久將出現新生血管。從發生新生血管開始,即XX增殖期,說明視網膜循環對組織缺氧已不能代償。   3、特殊檢查:糖尿病性視網膜病變在眼底未出現病變以前,已有某些亞臨床改變,如異常熒光形態,視網膜電生理及視覺對比敏感度等變化,均對其早期診斷有參考價值。在病變進展過程中,眼底熒光血管造影的各種特殊表現對該病的診斷和分期有重要意義。

疾病分期

  糖尿病視網膜病變是怎樣分期的?    1、我國眼底病學組于1984年參考國外分期標準制訂了我國的「糖尿病視網膜病變分期標準 」。分為單純型和增殖型,共六期。

糖尿病視網膜病變

單純型包括三期:Ⅰ期有微動脈瘤或並有小出血點。(+)較少,易數。(++)較多,不易數。Ⅱ期有黃白色「硬性滲出」或並有出血斑。(+)較少,易數。(++)較多,不易數。Ⅲ期有白色「軟性滲出」或並有出血斑。(+)較少,易數。(++)較多,不易數。   增殖型也有三期:Ⅳ期眼底有新生血管或並有玻璃體出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖,併發視網膜脫離。    2、國外學者為了使用簡便將本病分為三期:非增殖期、增殖前期、增殖期。   非增殖期(稱單純型、背景型):其特徵為局部視網膜毛細血管閉塞,血管滲透性增強,表現為微血管瘤、點狀出血、硬性滲出和視網膜水腫。   增殖前期:特徵為廣泛毛細血管閉塞,棉絮樣斑、點狀出血,廣泛微血管異常,靜脈串珠狀。   增殖期:視網膜產生新生血管和纖維增殖,收縮牽拉視網膜脫離。

糖網與高血壓

  糖尿病、高血壓病人,經內科醫生全面檢查以後,還要請他到眼科檢查眼底。糖尿病、高血壓與眼底有什麼關係呢?   糖尿病是一種分泌代謝病,可影響全身各器官

視網膜

但與眼睛的關係更為密切,可引起白內障、視網膜病變、暫時性屈光不正眼外肌麻痹等,其中視網膜病變最為常見。眼底病變隨糖尿病病程加長,發病率逐漸升高。據國內報道病程在5年以下者眼底改變為38%~39%;病程5~10年者發病率為50%~56.7%;10年以上者發病率增至69%~90%.早期眼底檢查可發現視網膜后極部散在微血管瘤和小點狀或小片狀出血,視網膜靜脈充盈擴張、輕度迂曲。隨著病情的發展,除了微血管瘤和點、片狀出血外,同時出現白色或黃白色滲出,病變往往波及黃斑區影響視力。進一步發展,視網膜和視XX上出現廣泛的新生血管,並有結締組織增殖,視網膜反覆出血,棉絮狀滲出增多,嚴重損害視力。晚期或嚴重病例,可反覆發生大量的玻璃體出血,出血如不能完全吸收可產生機化條索,與視網膜粘連,引起增殖性玻璃體視網膜病變,增殖條索牽拉視網膜引起視網膜脫離,最後導致失明。   高血壓病人由於血壓長期持續性升高,可引起視網膜的一些病理改變。早期視網膜小動脈痙攣,檢查可見小動脈變細、反光增強。如果持續痙攣則可發展為動脈硬化,動靜脈交叉處有壓跡現象,嚴重者可出現銅絲狀或銀絲狀動脈。如果病情發展,血壓急劇增高,可出現視網膜水腫、出血和滲出,進一步發展顱內壓增高可合併視XX水腫。   由此可見,糖尿病和高血壓的眼底檢查,對疾病的早期診斷、治療判斷預后提供了極其重要的參考依據。

發病率與致盲率

  世界矚目的WESDR(美國威斯康星糖尿病視網膜病變的流行病學研究)中,病程大於15年的患者中,97%的Ⅰ型糖尿病患者、80%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者伴有視網膜病變。其中30%Ⅰ型糖尿病患者、10%-15%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期視網膜病變。經過4年的前瞻性觀察,視網膜病變的發生率分別為20%、15%、10%。這表明:

視網膜

Ⅰ型糖尿病發病率遠遠高於使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者,使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者遠遠高於未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者。   另:糖尿病視網膜病變據國內外文獻報道,平均患病率高達50%。國內上海醫科大學華山醫院1960年報告922例,其中糖尿病視網膜病變占35.9%,北京協和醫院1980年報告1000例糖尿病患者,其中糖尿病視網膜病變占63.5%,1981年北京、天津糖尿病協作組報告糖尿病視網膜病變占54%,國外糖尿病視網膜病變發病率為50%~62%。   據美國1971年報告,美國已有15.4萬人因糖尿病視網膜病變而失明,每年增長率約為9%,估計到公元2000年,將有5.73萬盲人。1978年美國國家糖尿病委員會報告,糖尿病比非糖尿病的失明者多25倍。據國外報導,糖尿病性盲人每年死亡約14%,從盲到死亡的平均時間為5.8年,50%在5年內死亡。目前,糖尿病性視網膜病變已成為西方國家的四大主要致盲疾病之一,依次是老年性視網膜變性、糖尿病性視網膜病變、青光眼和老年性白內障。綜上所述,糖尿病視網膜病變發病率是很高的,致盲率也是十分嚴重的,必須引起高度重視。

疾病治療

  1、控制血糖。是治療糖尿病視網膜病變的關鍵,使眼底病變經過光凝和導升明治療,新病變不存在。如血糖再升高,可能在視網膜其他部位,特別是黃斑部位,又產生新病變、黃斑水腫,仍然會造成視力進一步惡化,只有適當的控制血糖,讓血糖不再高漲才能穩定眼底的病變,選用中藥進行體內調節血糖,才能不施加給眼部壓力,純中藥的恆濟悅泰膠囊才能緩解病痛,並從根底治療糖尿病。   2、控制血壓。高血壓是早期視網膜病變的重要危險因素,對高血壓的糖尿病患者,應特別注意,積極將血壓控制在正常範圍。   3、控制血脂。視網膜滲出的快速發生往往合併總膽固醇低密度脂蛋白甘油三酯的增高,所以要想預防視網膜病變的發生,也要積極地控制好血脂問題。   4、低脂低鹽高蛋白飲食,多食植物油,可以減少「硬性滲出」並對改善糖尿病性視網膜病變有利。對肥胖型糖尿病病人,還要控制總熱量,降低體重。   5、有視網膜病變時要避免劇烈運動,否則容易引起眼底出血,加重視網膜病變。   6、定期進行眼底檢查:本病早期臨床癥狀不明顯,易漏診。對病程較長的糖尿病人,不論有無視力減退,都應借助眼底鏡、裂隙燈、三面鏡等儀器檢查眼底,這是早期發現本病的最好方法。

現代治療

  1、積極控製糖尿病:早期確診糖尿病,早期採用控制飲食、口服降血糖藥物、注XX胰島

治療

素及適當運動等措施控製糖尿病,是防止、延緩或減輕糖尿病性視網膜病變的重要措施。   2、藥物保守治療:對早期糖尿病視網膜病變(單純型)除嚴格控製糖尿病外,可採用下列藥物治療:①抗血小板聚集葯,如阿司匹林、潘生丁等;②抗凝藥物,如肝素;③促纖溶藥物,如尿激酶鏈激酶等。   3、垂體手術一般認為血漿生長激素分泌增多是引起糖尿病性視網膜病變的因素之一,腦垂體切除甲狀腺激素腎上腺皮質激素及XX激素治療后,視網膜病變明顯好轉。但由於垂體手術治療后,終生需對垂體機能低下進行替代療法,因此本法在激光治療的今天已很少應用。   4、激光治療:是一種對症治療,最初是使用氙激光,最近是氬激光,進而使用氪激光。由於氬離子激光光斑小,綠色激光易被血紅蛋白吸收,故可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細血管,因而可制止玻璃體出血和視網膜水腫,而不致影響黃斑的功能。一旦發現有增殖性視網膜病變后,激光治療使部分視網膜血管被激光凝固,剩餘的視網膜可以得到較豐富的血氧供應,阻斷了引起新生血管的刺激作用,因此有可能阻止視網膜病變的發展。   5、玻璃體切割術:近年來對於增殖型糖尿病性視網膜病變患者,玻璃體內有較多機化物時,視網膜電圖正常者,可以採用切除玻璃體內機化物,以防止牽引性視網膜脫離,適當提高視力。

藥物治療

  1、前期應注重血糖的控制,主要的藥物有:   (1)磺脲類——格列齊特等 ;作用機制:刺激胰島素β細胞釋放和分泌胰島素,是血糖水平迅速降低。 不良反應:β細胞功能衰竭低血糖等。   (2)雙胍類——鹽酸二甲雙胍等 :作用機制:延緩葡糖糖在腸道的吸收。 不良反應:噁心嘔吐胃腸道反應;乳酸性酸中毒等。   (3)α-葡萄糖酶抑製劑——阿卡波糖等 :作用機制:延緩消化道對糖的吸收。 不良反應:胃腸道不適,噁心,腹瀉等。   2、後期糖尿病視網膜病變治療: 病情初期發現的早可以使用激光治療,病情後期如果沒有特別的惡化也可以用激光冷凝治療,後期病癥若有玻璃體出血持續不散和疤痕組織形成的現象,不可再用激光治療,可能會致盲,需要考慮接受手術治療。除手術治療外,也可選擇中醫治療。中醫在糖尿病併發症的治療方面已經越來越受到人們的關注及認可,代表產品有恆濟悅泰膠囊膠囊等。但中醫治療糖尿病視網膜病變需要一定的時間周期,可以作為減少手術風險的替代選擇。

中醫治療

  傳統中醫以消渴入手。上個世紀八十年代鍾學禮牽頭我國五家大學的臨床醫院與法國合作,發掘出黃連黃芪、金銀花等有效藥物。九十年代後期,聶文濤指出消渴是高消耗應激,而高消耗應激與眼病關係密切。中醫對糖尿病視網膜病變早期多採用中醫辨證論治。陰虛燥熱型:症見口渴多飲、消谷善飢舌紅苔黃。眼底檢查:視網膜出血、水腫、滲出。治宜滋陰清熱。方用:①玉女煎(生地知母麥冬石膏牛膝);②增液白虎湯(生地、元參、麥冬、知母、石膏、粳米甘草) ;③養陰益氣湯(生地、元參、麥冬、天冬玉竹、知母、生石膏、黃芪、甘草)。瘀血阻絡型:本病日久,熱灼營血,血瘀目絡,眼底見視網膜出血、久不吸收,甚則玻璃體出血,舌紫暗或有瘀斑瘀點。治宜涼血活血,方用:犀角地黃湯加味(犀角或用水牛角代替、生地、白芍丹皮丹參、麥冬、元參、三七粉茜草根)。腎陰虧虛型:症見口乾乏力腰膝酸軟舌淡暗、苔白或少苔,眼底見視網膜出血,滲出、水腫或機化,治宜滋陰補腎,方用增液湯合六味地黃丸(生地、元參、麥冬、山藥澤瀉茯苓山萸肉、丹皮)或六味地黃湯加女貞子旱蓮草、知母、黃柏。對於視網膜病變及糖尿病性白內障早期服用中成藥石斛夜光丸明目地黃丸杞菊地黃丸,也有一定療效;對於視網膜出血者可服用雲南白藥;對於眼底出血久不吸收者,採用靜脈滴注丹參注XX液有一定療效。

糖網應早期診治

  隨著糖尿病全身治療的進步,患者的壽命顯著延長,併發症也相應增多。據統計,70%~90%的糖尿病病人在他一生中會患上糖尿病視網膜病變,這是致盲的重要原因。   糖尿病視網膜病變的治療包括很多方面,激光治療是其中的一種比較有效的治療方法,它可有效控製糖尿病視網膜病變的發展,然而光凝治療並不是對所有的病人都有效,應用不當,可能帶來嚴重的不良反應。即使正確的光凝治療本身也是一種病理過程,會對視力、視野等造成一定損害。另外,糖尿病視網膜病變的臨床表現十分複雜,輕重程度不一。因此,如何把握激光治療的時機對患者的預后非常重要。   糖尿病人一旦出現眼部癥狀,如視力下降、復視等,應及時到眼科就診,散瞳檢查眼底,及時發現和治療糖尿病視網膜病變,對沒有視網膜病變的糖尿病人,要每年檢查一次眼底。有背景型糖尿病性視網膜病變的病人,應每隔2~4個月查一次眼底,並及時行眼底造影檢查,行激光光凝治療,以維持良好的視力,保證患者的生活質量和工作能力。

飲食療法

  1、合理控制總熱量:肥胖患者應先減輕體重,減少熱能的攝入。消瘦患者應提高熱能的攝入,增加體重,使之接近標準體重孕婦、乳母、兒童要增加熱能的攝入,維持其特殊的生理需要和正常的生長發育。   2、碳水化合物不宜控制過嚴:原則上應根據病人的具體情況限制碳水化合物的攝入量,但不能過低。飲食中碳水化合物太少,不易被病人耐受,同時,機體因缺少糖而利用脂肪代謝供給熱能,更容易發生酮症酸中毒。   3、減少脂肪攝入:脂肪的攝入應根據病人的具體情況而定。高脂肪飲食可妨礙糖的利用,其代謝本身會產生酮體,容易誘發和加重酸中毒。肥胖病人應嚴格限制脂肪的攝入,每日不宜超過40克。消瘦病人由於碳水化合物限量,熱能來源不足,可相應提高脂肪攝入量。   4、蛋白質的供應要充足:糖尿病飲食中的蛋白質供應要充足,攝入量要與正常人相當或稍高。有合併症時,應按醫生的指導決定蛋白質的攝入量。   5、適當補充維生素礦物質微量元素在感染、併發其它疾病或控制不良的情況下,更要多補充些。特別是要注意維生素B1的供應。一般穀類食品中含維生素B1較高,由於糖尿病飲食限制主食的攝入量,往往造成維生素B1來源的不足,容易出現因缺乏維生素B1而引起的神經系統疾患。維生素B12可以改變緩解神經系統癥狀,維生素C可以預防微血管病變,這些維生素都應當適當補充。   飲食中鈉鹽不宜過多,高鈉易誘發高血壓和動脈硬化。鋅的供給不足可以使胰島素分泌減少。飲食中鋅最好的來源是肉類、海產品和家禽。   6、食物中要富含食物纖維食物纖維可使葡萄糖的吸收減慢,改善葡萄糖耐量試驗,降低空腹血糖餐后血糖濃度,並可降低血脂濃度,還可以預防心血管疾病慢性膽囊炎、膽石症等併發症。食物纖維最好食用來自天然的食品。   糖尿病視網膜病變,是引起失明的最重要的原因。其他眼病都是由於併發症引起失明,比如說糖尿病視網膜病變,到後期,可以併發輕光眼。這些眼病各自並非是完全隔裂的,都是有聯繫的。糖尿病視網膜病是指由糖尿病引起的對眼睛血管的損害,它是導致年齡20 到 65 歲的成人出現新型失明的主要原因。

疾病預防

  糖尿病患者眼部併發症是常見的,其中最常見的是糖尿病性視網膜

視網膜概況

病變及白內障,長期控制不好的糖尿病,隨著病程的延長,幾乎100%都會出現視網膜病變。糖尿病比非糖尿病失明者多25倍。目前糖尿病性視網膜病變已成為四大主要致盲疾病之一。因此糖尿病人應採取下列措施保護眼睛。   1、積極有效地控製糖尿病,使血糖降至正常或接近正常。   2、積極治療高血壓。高血壓促使糖尿病視網膜病變的發生,且加速其發展。   3、早期發現眼部併發症。在下列情況下應做眼部全面檢查:①在確診糖尿病時就要全面檢查眼部,包括:測視力、測眼壓、查眼底。以後每年複查一次,已有視網膜病變者,應每年複查數次。②糖尿病婦女在計劃懷孕前12個月內及確定懷孕時應查眼底,以後按照醫生要求定期複查。③眼壓增高,視力下降。已發現視網膜病變,不能解釋的眼部癥狀,增殖性視網膜病變黃斑水腫,都要請眼科醫生全面檢查。   4、及時治療。早期視網膜病變除有效地控制血糖及血壓外,採用中醫藥辨證治療確有一定作用。出現增殖性視網膜病變及黃斑水腫時可採用激光治療。出現白內障需手術治療。