急性闌尾炎

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[介紹]

概述:  急性闌尾外科常見病,居各種急腹症的首位。轉移右下腹痛及闌尾點壓痛反跳痛為其常見臨床表現,但是急性闌尾炎病情變化多端,因此對每一具體病例都應認真對待,詳盡詢問病史,仔細檢查,這樣才能準確診斷,早期手術,防止併發症提高治愈率。

[病因]

急性闌尾炎是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  急性闌尾炎的發病因素尚不肯定。但多數意見認為幾種因素綜合而發生。其中公認的因素有以下幾種:

  1.梗阻 闌尾為一細長的管道,僅一端與盲腸相通,一旦梗阻,可使管腔內分泌物積存,內壓增高,壓迫闌尾壁阻礙遠側血運,在此基礎上管腔內細菌侵入受損黏膜,易致感染。有人發現壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。常見的梗阻原因為:①堵塞闌尾腔的糞石、乾結的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等;②闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄粘連;③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲,阻礙管道通暢;④闌尾壁內淋巴組織增生水腫引起管腔變狹窄;⑤闌尾開口於盲腸部位的附近有病變,如炎症息肉結核腫瘤等,使闌尾開口受壓,排空受阻。其中糞石梗阻最為常見,約占1/3。

  梗阻為急性闌尾炎發病常見的基本因素,因此急性闌尾炎發病初期經常先有劍突下或臍部絞痛,這是闌尾管腔受阻、內壓增高引起的癥狀。此外,切除闌尾的標本中常可見到糞石梗阻管腔,遠端明顯炎症甚至壞疽穿孔

  2.感染 也有無梗阻而發病者,其主要因素為闌尾腔內細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通,因此具有與盲腸腔內相同的以大腸桿菌厭氧菌為主的菌種和數量。若闌尾黏膜稍有損傷,細菌侵入管壁,引起不同程度的感染。少數病人發生於上呼吸道感染后,因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官化膿性感染,侵入闌尾。

  3.其他 被認為與發病有關的其他因素中有因腸道功能障礙(腹瀉便秘等)引起內臟神經反XX,導致闌尾肌肉血管痙攣,一旦超過正常強度,可以產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損,細菌入侵而致急性炎症。此外,也有人認為急性闌尾炎發病與飲食習慣和遺傳有關。多纖維素飲食的地區發病率低,可能與結腸排空加快、便秘減少有關。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血,也可影響闌尾。有人認為遺傳因素與闌尾先天性畸形有關。過度扭曲、管腔細小、長度過長、血運不佳等都是易發生急性炎症的條件。

  (二)發病機制

  1.病理類型 急性闌尾炎的基本病理改變為管壁充血水腫,大量炎性細胞浸潤,組織不同程度的破壞,因此分為單純性、化膿性和壞疽性3種類型。三者通常是炎症發展的3個不同階段,但也可能是由於發病因素的不同而得到的3種不同的直接後果。由於併發穿孔,因而合併有局限或瀰漫性腹膜炎,使急性闌尾炎的病理更為複雜多變。

  (1)單純性闌尾炎:闌尾有輕度炎症改變,水腫充血不嚴重;或漿膜充血發紅,闌尾壁各層中均有炎性細胞浸潤,以黏膜層較重,有淺表小出血點或潰瘍(圖3)。此類闌尾炎屬早期輕度感染。臨床癥狀和機體反應也較輕,如能及時處理,可達到炎症吸收、感染消退,闌尾可恢復正常。

  

  (2)化膿性闌尾炎:由早期炎症加重而致,或由於闌尾管腔梗阻,內壓增高,遠端血運嚴重受阻,感染形成和蔓延迅速,以致數小時內即成化膿性甚至蜂窩織炎性感染。闌尾腫脹顯著,漿膜面高度充血並有較多膿性滲出物,有的部分或全部為大網膜所包裹。闌尾壁內有大量炎性細胞浸潤,有的已形成微小膿腫,或已為大小不一的大量微小膿腫所占。闌尾腔內有膿性分泌物,有明顯大腸桿菌和厭氧菌感染現象。化膿性闌尾炎可引起闌尾周圍的局限性腹膜炎,也可因為穿孔而致瀰漫性腹膜炎。此類闌尾炎的闌尾已有不同程度的組織破壞,即使保守恢復,闌尾壁的瘢痕攣縮,可使管腔狹窄,導致炎症反覆發作(圖4)。

  

  (3)壞疽性闌尾炎:由於闌尾化膿性感染加重所致,或因闌尾管腔嚴重梗阻,闌尾血運在短時間內完全阻斷而致闌尾壞疽,達到闌尾急性炎症中最嚴重的程度。根據闌尾血運阻斷的部位,闌尾呈現部分或全部壞死。壞死部分呈紫黑色,黏膜幾近全部糜爛脫落,闌尾腔內有血性膿液(圖5)。多數合併有穿孔,併為大網膜所包蓋,周圍有局限膿液積存或已成瀰漫性腹膜炎。此類闌尾炎既可發生於特定的發病條件,也可發生於臨床上誤診和延誤治療后,一旦出現,不但有嚴重的局部體征。同時有劇烈的周身反應如毒性休克,會出現致死性的後果,因此有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎(advanced appendicitis),也是急性闌尾炎發展過程中應盡量防止發生的。

  

  上述三類急性闌尾炎如仍局限於闌尾而不涉及四周,則其感染對機體的影響較輕,處理容易,效果良好。但當闌尾炎症嚴重,涉及四圍,尤其是併發穿孔,感染侵至腹腔,炎症由闌尾局部擴散至部分或全部腹腔,病理因此而複雜,也造成處理上的困難。

  闌尾炎合併局限性腹膜炎是指感染由急性闌尾炎擴展至周圍腹腔,可以發生於闌尾穿孔早期或並無穿孔,僅是漿膜上膿性滲液積于周圍而形成。腹膜炎症常因大網膜或周圍腸袢包圍而局限,積存的膿性滲液所產生的局限性腹膜炎也可以因未及時處理而轉化成為闌尾周圍膿腫。局限性腹膜炎有可能吸收消失,一旦形成膿腫,除膿量很少外,均需手術引流。膿腫可因膿液多、內壓高,潰破膿腫壁而成瀰漫性腹膜炎;或形成腹腔內多發膿腫;或潰破至附近臟器(腸道、膀胱、XX)而形成內瘺;或潰破腹壁形成竇道;或因膿腫壁纖維化加重,形成局限性炎症包塊而誤為腫瘤。

  闌尾穿孔併發瀰漫性腹膜炎是急性闌尾炎中最為嚴重的病理改變。闌尾炎症嚴重,進展迅速,局部尚來不及有大網膜或腸袢粘連保護,一旦穿孔,感染很快蔓及全部腹腔,因此常見於壞疽性闌尾炎。感染涉及全部腹腔時,因腹腔面積大,滲液量大,很快導致病人血容量不足,同時腹腔內感染的細菌和毒素大量被吸收,使病人在很短時間內處於全身性的膿毒血症和休克中,往往因此而病情危急,死亡率很高。急性闌尾炎併發瀰漫性腹膜炎與闌尾穿孔有關,穿孔發生於壞疽性闌尾炎但也可發生於化膿性闌尾炎的病程晚期,多數在闌尾梗阻部位或遠側。有人統計1000例急性闌尾炎中,穿孔占21%而只有7%併發瀰漫性腹膜炎,關鍵在於機體有一定的防禦能力,大網膜、附近的腸系膜小腸袢可迅速黏附穿孔處,使之局限。只有當病人缺乏此種能力時,闌尾穿孔所致的感染擴散才能漫及全腹腔。嬰幼兒大網膜過短、妊娠期的XX妨礙大網膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷症的病人,缺乏局限感染的能力,都是易於在闌尾穿孔后出現瀰漫性腹膜炎的原因,必須重視。急性闌尾炎併發膿毒血症還可見於嚴重感染經闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發性肝膿腫時,雖屬少見,但有極高的病死率

  2.疾病轉歸 上述不同病理類型可隨機體防禦機制強弱,治療是否及時、正確而有不同轉化。

  (1)炎症消退:單純性闌尾炎在黏膜尚未形成潰瘍前,及時抗炎可能使炎症消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經治療即使炎症消退,也將是瘢痕性愈合,致闌尾腔變窄、壁增厚,闌尾發生扭曲,易複發

  (2)炎症局限化:化膿或壞疽、穿孔后,闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫,或粘連成炎性包塊,這是炎症被局限化的一種轉歸,如膿液不多可被完全吸收。

  (3)炎症擴散:如機體防禦機制差,或未予及時治療,炎症加劇而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至瀰漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。

[癥狀]

急性闌尾炎早期癥狀有哪些?

  臨床表現與病理類型密切相關。

  1.腹痛 典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛,數小時后腹痛轉移並固定於右下腹。早期階段為一種內臟神經反XX性疼痛,故中上腹和臍周疼痛範圍較彌散,常不能確切定位。當炎症波及漿膜層和壁層腹膜時,因後者受體神經支配痛覺敏感、定位確切,疼痛即固定於右下腹,原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據統計70%~80%的患者有典型轉移性右下腹痛病史。少數病人的病情發展快,疼痛可一開始即局限於右下腹。因此,無典型的轉移性右下腹疼痛史並不能除外急性闌尾炎。

  單純性闌尾炎常呈陣發性或持續性脹痛鈍痛,持續性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續劇痛波及中下腹或兩側下腹,常為闌尾壞疽穿孔的徵象。有時闌尾壞疽穿孔,神經末梢失去感受和傳導功能,或因腔內壓力驟減,腹痛反而有所緩解,但這種疼痛緩解的現象是暫時的,且其他伴隨的癥狀和體征並未改善,甚至有所加劇。為此,須綜合臨床現象加以分析才不會被假象誤導。

  2.胃腸道癥狀 單純性闌尾炎的胃腸道癥狀並不突出。在早期可能由於反XX性胃痙攣而有噁心嘔吐盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數增多。併發腹膜炎、腸麻痹則出現腹脹和持續性嘔吐。

  3.發熱 一般只有低熱,無寒戰,化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見於闌尾壞疽、穿孔或已併發腹膜炎。伴有寒戰和黃疸,則提示可能併發化膿性門靜脈炎。

  4.壓痛和反跳痛 腹部壓痛是壁層腹膜受炎症刺激的表現。闌尾壓痛點通常位於麥氏(McBurney)點,即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾的這一體表解剖標誌並非固定不變,它也可位於兩側髂前上棘連線中、右1/3交界處的Lanz點。隨闌尾解剖位置的變異,壓痛點可相應改變,但關鍵是右下腹有一固定的壓痛點。壓痛程度和範圍往往與炎症的嚴重程度相關。

  反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人,壓痛可能較輕,但有明顯的反跳痛。

  5.腹肌緊張 闌尾化膿即有此體征,壞疽穿孔併發腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱,須同時檢查對側腹肌,進行對比,才能判斷有無腹肌緊張。

  6.結腸XX試驗 也稱Rovsing征,先以一手壓住左下腹降結腸區,再用另一手反覆按壓其上端、病人訴右下腹痛為陽性(圖6),只有陽性結果才有診斷價值

  

  7.腰大肌試驗 病人左側卧位,右下肢向後過伸,引起右下腹痛者為陽性,有助於盲腸后闌尾炎的診斷。

  8.閉孔肌試驗 仰卧位,右腿前屈90°,引起右下腹痛為陽性,有助於盆腔位闌尾炎的診斷。

  9.直腸指檢 位於盆腔的闌尾炎症時腹部可無明顯壓痛,但在直腸右前壁處有觸痛,如壞疽穿孔直腸周圍積膿時,不僅觸痛明顯,而且直腸周圍有飽滿感。直腸指檢尚有助於除外盆腔及XX附件炎XX變。

  10.皮膚感覺過敏 在早期,尤其在闌尾腔有梗阻時,可出現右下腹皮膚感覺過敏現象,範圍相當於第10~12胸髓節段神經支配區,位於右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區,也稱Sherren三角,它並不因闌尾位置不同而改變,如闌尾壞疽穿孔,則在此三角區的皮膚感覺過敏現象即消失。

  至今多數急性闌尾炎的診斷仍以轉移性右下腹痛或右下腹痛、闌尾部位壓痛和血白細胞數增多三者為決定性依據。典型的急性闌尾炎(約占80%)均有上述很明確的癥狀和體征,易據此作出診斷。對於臨床上不典型的病人則需其他輔助檢查手段協助診斷。

[食療]

急性闌尾炎吃什麼好?

  食療方:(資料僅參考,具體請詢問醫生)

  瘀滯型

  [臨床表現]微熱、右中下腹脹悶、噁心噯氣、食慾不振大便或秘結、尿或黃,舌質略紅,苔薄白,脈弦緊。

  [食療葯膳]

  1.桃仁薏苡仁粥:桃仁10克(去皮尖),薏苡仁30克,粳米50克,加水同煮粥至極爛服用。

  2.芹菜瓜仁湯:芹菜30克,冬瓜仁20克,藕節20克,野菊花30克。水煎,每日分2次服。

  濕熱型

  [臨床表現]發熱、腹痛加劇、拒按,口乾欲飲、唇紅,大便秘結小便黃短,舌質紅絳苔黃膩,脈滑數。

  [食療葯膳]

  1.冬瓜仁苦參:冬瓜仁15克,苦參30克,甘草10克,水煎,調蜂蜜適量飲服。

  2.敗醬草湯:敗醬草30克,忍冬藤20克,桃仁10克,薏苡仁30克,水煎,每日分2―3次服。

  3.蛇舌草敗醬草湯:白花蛇舌草30克,敗醬草20克,煎水,調入蜂蜜適量飲服。

  患者吃什麼好?

  多吃膳食纖維可以達到預防腸道疾病(包括闌尾炎)作用。

  患者不適宜吃什麼?

  飯後切忌暴急奔走,盛夏酷暑切忌貪涼過度,尤其不宜過飲冰啤酒,以及其他冷飲。平時飲食注意不要過於肥膩,避免過食刺激性食物。

[預防]

急性闌尾炎應該如何預防?

[治療]

急性闌尾炎治療前的注意事項?

  飯後切忌暴急奔走,盛夏酷暑切忌貪涼過度,尤其不宜過飲冰啤酒,以及其他冷飲。平時注意不要過於肥膩,避免過食刺激性。應積极參加體育鍛煉,增強體質,提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史,更應注意避免複發,平時要保持大便通暢。

  1.增強體質,講究衛生

  2.注意不要受涼和飲食不節。

  3.及時治療便秘及腸道寄生蟲

急性闌尾炎中醫治療方法

暫無相關信息

急性闌尾炎西醫治療方法

  (一)治療

  目前公認急性闌尾炎的治療方法為手術切除闌尾和處理其併發症。但是闌尾炎症的病理變化比較複雜,非手術治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位,不應忽視。

  1.非手術治療 當急性闌尾炎處在早期單純性炎症階段時,一旦炎症吸收消退,闌尾能恢復正常,也不再反覆,因此闌尾不必切除,可採用非手術治療,促使闌尾炎症及早消失。當急性闌尾炎診斷明確,有手術指征,但因病人周身情況或客觀條件不允許,也可先採取非手術治療,延緩手術。若急性闌尾炎已合併局限性腹膜炎,形成炎性腫塊,也應採用非手術治療,使炎性腫塊吸收,再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫,則應先行切開引流,以後再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定,需等待觀察時,也可一邊採用非手術治療,一邊觀察其病情改變。此外,非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。總之,非手術治療有其重要地位。非手術治療包括:

  (1)一般治療:主要為卧床休息、禁食,給予水、電解質熱量的靜脈輸入等。

  (2)抗生素應用:在非手術治療中抗生素的應用頗為重要。關於其選擇與用量,應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染,以往採用青、鏈黴素聯合應用,效果滿意,以後發現耐葯菌株增多且厭氧菌感染率增高,隨即改用「金三聯」即氨苄西林(氨苄青黴素)、慶大霉素甲硝唑聯合,其抗菌覆蓋面大,價格也不貴,甚受推崇。近年來新型高效抗生素出現,更有頭孢霉素不斷更新。因此目前常採用頭孢霉素或其他新型β-內酰胺類抗生素與甲硝唑聯合。其優點為抗菌譜更廣,抗耐葯菌力更強,而毒性、副作用則更少。對輕型急性闌尾炎,抗生素應用近似預防性質,可選用一般抗生素短時間應用。只有對炎症嚴重的病人才適合正規治療性應用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張採用第三代頭孢霉素加甲硝唑聯用或用亞胺培南能收到良好效果。

  (3)止痛藥應用:止痛有時非常必要。強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低體內免疫功能,從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛,嗎啡類葯的應用可以考慮但必須謹慎,可適用於已決定手術的病人,但禁用於一般情況,尤其是體弱者。

  (4)對症處理:如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。

  2.手術治療 原則上急性闌尾炎,除黏膜水腫型可以保守后痊愈外,都應採用闌尾切除手術治療,去除病灶以達到:①迅速恢復;②防止併發症的發生;③對已出現併發症的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以後有可能反覆發作的病灶;⑤得到正確的病理結果。但是急性闌尾炎由於病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質強弱等等原因,情況極為複雜,更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑒別,因此處理上應因病而異,決不應因「闌尾炎」手術小而草率從事。因手術操作不當而出現的各種併發症為5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術,加重原發疾病,則危險性更大,所以闌尾雖小,必須認真對待,不容絲毫疏忽。

  闌尾切除術為腹部外科中經常進行的手術。一般說來,並不複雜,但有時也較困難。

  (1)手術適應證:①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反覆性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術治療后形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;⑤其他闌尾不可逆XX變。對病人體質極差、有重度心肺等伴發症者,則不宜行手術治療。

  (2)術前準備:即使無併發症的急性闌尾炎,也應有必要的術前準備,包括對病人生命器官功能的一般了解,常規化驗和較短時間的補液胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等,以保證麻醉順利,手術安全。對有併發症的重型闌尾炎情況則有所不同,因為闌尾炎癥狀嚴重,甚至化膿壞疽,並且同時有局限性或瀰漫性腹膜炎,以致合併有不同程度的膿毒血症表現,或出現早期多器官功能衰竭(MOF)現象,術前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大,有時還需一定量的膠體液以補充血容量;抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐葯菌株有效並聯合應用;對症處理也要積極,包括對各生命器官的保護和調整,其目的在於使病情可以在短時間內趨於平穩,以便及早進行病灶切除,使病人能及早得到良好的治療效果。

  (3)切口選擇:一般採用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上,作與聯結線垂直的4~5cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動,以直接暴露出闌尾。斜行切口優點是按肌纖維方向分開肌肉,對腹壁血管和神經無損傷,發生切口疝機會小。切口也可呈橫形,與皮膚褶皺相吻合,其瘢痕不顯。橫切口開始時應用於兒童,目前也應用於成人。

  切口長度應隨腹壁厚度而加以調整,肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口,必然增加手術難度,甚至會產生不必要的意外,得不償失,不值得採取。

  嚴格保護切口,是預防術后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術重要步驟,應在直視下找到盲腸,再沿結腸帶找到闌尾根部,用環鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾,如闌尾顯露不清,應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾,當闌尾基底易暴露,而闌尾其餘部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定,可採用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除,沒有殘留。如闌尾基底部壞死,盲腸壁亦有壞死,可將闌尾全切,壞死的盲腸壁亦切除,然後將切口內翻縫合

  (4)尋找和切除闌尾方法:闌尾根部與盲腸頂端的解剖關係恆定,沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部,此方法亦適用於尋找異位闌尾。如未見到闌尾,應考慮闌尾位於腹膜外的可能,須剪開側腹膜,將盲腸與升結腸向內側翻轉尋找闌尾。也可循迴腸末端尋找盲腸和闌尾。

  順位法切除闌尾,操作方便,污染少。如炎症嚴重,闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出,或逆行切除,如有困難,可行黏膜下闌尾切除術:先將闌尾根部切斷,殘端按常規結紮荷包埋入盲腸,再完整剝除闌尾黏膜,僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽,盲腸壁水腫、脆弱,則不宜勉強行荷包埋入縫合,以免放腹腔引流。

  (5)闌尾殘端的處理:一般採用結紮斷端,用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水塗殘端,荷包縫合,內翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證,創面腹膜化防止粘連,斷端燒灼可滅活腺體,使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎症顯著,腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時,可單純結紮。

  (6)腹腔探查:術中見闌尾炎症明顯,不必探查腹腔其他部位。如術中發現闌尾正常或炎症輕,則應系統探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變,然後從迴腸末端開始探查小腸,觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎,繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最後再探查膽囊十二指腸和胃等腔內其他臟器。

  (7)腹腔沖洗與引流:一般不宜沖洗腹腔,以避免炎症擴散。盡量吸盡膿液,除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流,連續縫合腹膜,切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用於:①闌尾炎症較重,粘連廣泛,闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深,或盲腸后闌尾,闌尾壞疽,切除不很順利者;④闌尾根部結紮不很可靠,又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。

  3.術后併發症及治療:闌尾切除術雖然並不複雜,但仍有發生各種併發症的可能,其發生率與闌尾炎症程度、病人全身情況及手術操作有無失誤有關。

  (1)切口感染:是闌尾切除術后最常見的併發症。未穿孔的闌尾切除術后,切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術后切口感染率7%~9%;穿孔併發瀰漫性腹膜炎時,切口感染率高達30%,充分說明闌尾炎應及早發現並手術。當闌尾炎還在早期時,闌尾切除術后切口感染的機會不多,即使感染,程度也輕,易於處理。關於預防切口感染,除早期手術外,還有預防性應用抗生素,切口在手術中嚴加保護、切口縫合前局部應用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴重污染時,可採用延期縫合等。預防性抗生素應在手術前半小時就開始應用,對一般非壞疽性闌尾炎,預防應用24~48h已足夠。對嚴重炎症的闌尾炎手術后,抗生素作為治療應用,應根據情況延長應用日期。切口是否延期縫合應慎重考慮,多數情況無此必要。對切口縫合后感染機會極大者,可先放置縫線而不結紮,敞開切口,引流包紮,24h后流液不多時,再將縫線結紮作為二期縫合。

  (2)腹腔膿腫:闌尾切除后併發腹腔膿腫發生率不高(<1%),見於闌尾炎症嚴重,併發穿孔,尤其是穿孔后引起瀰漫性腹膜炎的病人,既屬於腹膜炎的延續,又與闌尾手術時預防措施不力有關。腹腔膿腫常見於膈下、盆腔及腸間。病人持續高熱,血白細胞計數升高。B型超聲檢查可以發現局部積液。有時膈下膿腫可出現呃逆,盆腔膿腫可出現排便次數增加,里急后重感覺和肛診觸到包塊和壓痛點。一旦證實應及時引流,膿液稀薄及穿刺條件許可時,可採用B型超聲引導下穿刺置管引流,否則應手術引流。在行闌尾手術時應盡可能防止術后腹腔膿腫的發生,包括:①對瀰漫性腹膜炎病人,沖洗腹腔應該積極,物理性沖洗遠較局部應用抗生素重要;②腹腔內有可能引發膿液的壞死組織應清除,如膿苔粘連,脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織,嚴重感染的網膜也最好去除;③凡屬能繼續滲液和有可能繼發壞死的局部應放置引流。

  (3)殘株炎與盲腸壁膿腫:發生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時殘留根部過長(1~5cm),以後局部反覆發作炎症,近似闌尾炎。殘根留長的原因常是:①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋,不易辨認;⑦闌尾根部水腫,解剖不清;③反覆炎症使闌尾與盲腸緊密相連,根部不易分離;④切口過小,暴露不夠,闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術時應注意,遇到上述情況應細緻解剖,勿草率從事。殘根埋入盲腸內時荷包縫合過寬,致使殘株周圍留有較大空隙,易致盲腸壁膿腫,也應防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發生於闌尾切除后,常反覆出現闌尾炎癥狀,並被延誤,有達30年後才被發現。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對診斷有一定價值。

  (4)糞瘺:闌尾炎症嚴重,周圍組織也水腫變脆,因此手術時易損傷附近腸管,也易致闌尾根部結紮不牢,術后炎症將已損腸壁潰破或根部結紮的線結脫落,發生術后糞瘺。有時闌尾周圍膿腫與糞瘺相通,在切開引流后很快出現糞瘺。除術中誤傷腸道而又疏忽極為危險外,術后糞瘺均較局限,只要向外引流通暢,下段腸道並無梗阻,易於自愈。治療原則為積極支持治療和創面清潔。如有可疑,應作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因,多數情況不必手術修補。

  (5)其他:闌尾切除術后也有嚴重的併發症。如闌尾動脈結紮線結脫落,發生術后腹腔內大出血;術中誤傷腸管未被發現,術后出現瀰漫性腹膜炎,均應立即再手術處理。術後門靜脈炎或膿毒血症有時合併多發肝膿腫為罕見極為嚴重的併發症,必須在發現后積極處理,方可避免不良後果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或XX等。至於少見的尚有術后局部炎性包塊,發生於1個月后,為慢性炎症的增殖性改變。病人全身情況佳,困難在於與回盲部腫瘤或結核不易鑒別。近年來對闌尾切除術后是否易致結腸癌問題時有論及。有認為40歲以上病人闌尾切除術后其結腸癌發病率較正常人明顯高,雖無定論但值得注意。結腸癌與急性闌尾炎並存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意,因此闌尾切除術后觀察發現可能被遺漏的結腸癌,應予重視。

[檢查]

急性闌尾炎應該做哪些檢查?

  1.血常規 急性闌尾炎病人白細胞計數增多,約占病人的90%,是臨床診斷中重要依據。一般在(10~15)×109/L。隨著炎症加重,白細胞數隨之增加,甚至可超過20×109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人,白細胞數不一定增多。與白細胞數增多的同時,中性多形核細胞數也有增高(約80%)。二者往往同時出現,但也有僅中性多形核細胞比數明顯增高(>80%),具有同樣重要意義。當病情正在發展,癥狀惡化,已經增多的白細胞數突然降低,往往是膿毒血症的表現,屬於危象,應予重視。

  2.尿常規 急性闌尾炎病人的尿液檢查並無特殊,但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統疾病,如輸尿管結石,常規檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎症並與輸尿管或膀胱相粘連,尿中也可出現少量紅、白細胞,不應與結石相混淆。

  1.腹部X線平片 無併發症的急性闌尾炎,其X線平片可能完全正常,無診斷意義。在併發有局限或瀰漫性腹膜炎時,則可發現有:①右下腹盲腸和迴腸末端部位腸腔積氣和液氣平面;②腰椎側彎和右腰大肌陰影模糊;③有時可見闌尾糞石;④右下腹軟組織塊影,由周圍XX腸曲襯托,邊緣可以比較清晰;⑤穿孔所致氣腹極為少見;⑥橫結腸擴張等有助於診斷與排除輸尿管結石、腸梗阻等其他可能,但特異性很差(圖7,8)。

  

  

  2.CT檢查 正常闌尾僅偶見於CT檢查時,炎症闌尾可顯示闌尾周壁對稱性增厚,管腔閉塞或充滿膿液而擴張。有時可見盲腸周圍脂肪模糊、密度XX,右腰大肌腫脹,特別容易發現闌尾周圍膿腫,對有併發症者可見腹腔內多處膿腫,但CT發現率僅13%~60%,因此只有用於發現闌尾炎併發周圍炎性腫塊或膿腫時。雖然其敏感性高達94%,特異性僅為79%,可作為必要時的輔助診斷和排除與闌尾炎相混淆的腹部病變(圖9)。

  

  3.超聲檢查 目前已被公認為急性闌尾炎診斷中的一項有價值的方法,此檢查于20世紀80年代始應用於診斷急性闌尾炎,採用加壓探測法,將四圍腸內氣體驅開而闌尾形態不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結構,較僵硬,其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影,直徑≥7mm,是急性闌尾炎的典型圖像。準確率高達90%~96%,敏感性和特異性也均在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎症已擴散為腹膜炎時,大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎,因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用,因為它可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等,因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。有人報道臨床典型病人即使超聲檢查為陰性,也應考慮手術治療,如果二者均不肯定則宜觀察。超聲檢查為一種非侵入性檢查,具有方便、無痛苦、可重複、可床邊應用和值得普及推廣的優點(圖10,11)。

  

  

  4.腹腔鏡檢查 應認為是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結果的一種方法。因為通過下腹部XX腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎症,也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病,不但對確定診斷可起決定作用,並可同時進行治療。但此法有下列缺點:①必須具備昂貴的腹腔鏡;②必須在麻醉下在下腹部作小切口,雖然切口不大,但也是手術;③術者必須操作熟練以達到診斷目的而又不至引起併發症,不是一般醫生可能完成;④無法在床旁進行;⑤不方便,有痛苦。因此只有非常必要時才採用此法,當AIDS病人(包括AIDS/HIV、抗癌化學治療、應用大量激素治療、器官移植后應用免疫抑製劑的病人)出現不典型急性闌尾炎臨床表現,既不能等待觀察以致病情加重,又不能盲目手術甚至誤切正常闌尾,腹腔鏡檢查肯定診斷為一可取的方法。一般情況下,除非採用腹腔鏡進行手術,否則無此必要。

[混淆]

急性闌尾炎容易與哪些疾病混淆?

  急性闌尾炎臨床誤診率相當高,國內統計為4-5%,國外報道德規範高達30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多,其中最主要的有下列十幾種疾病。

  一.與內科急腹症的鑒別:

  1、右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎XX變,可反XX性引起右下腹痛,有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀,胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯,右下腹壓痛多不存在。胸部X線,可明確診斷。

  2、急性腸系膜淋巴結炎:多見於兒童,常繼發於上呼吸道感染之後。由於小腸系膜淋巴結廣泛腫大,迴腸未端尤為明顯,臨床上可表現為右下腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛,有時尚可觸到腫大的淋巴結。

  3、局限性迴腸炎:病變主要發生在迴腸末端,為一種非特異性炎症,20-30歲的青年人較多見。本病急性期時,病變處的腸管充血,水腫並有滲出,刺激右下腹壁層腹膜,出現腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。位置局限於迴腸,無轉移性腹痛的特點,腹部體征也較廣泛,有時可觸到腫大之腸管。另外,病人可伴有腹瀉,大便檢查有明顯的異常成分。

  二、與婦產科急腹症的鑒別:

  1、右側輸卵管妊娠:右側宮外孕XX后,腹腔內出血刺激右下腹壁層腹膜,可出現急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經及早孕史,而且發病前可有XX出血。病人繼腹痛後有XX和肛門部腫脹感,同時有內出血及出血性休克現象。婦科檢查可見XX內有血液,XX稍大伴觸痛,右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。

  2、卵巢囊腫扭轉:右側卵巢囊腫蒂扭轉后,囊腫循環障礙、壞死、血性滲出,引起右腹部的炎症,與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史,且發病突然,為陣發性絞痛,可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊,並有觸痛,腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。

  3、卵巢濾泡XX:多發生於未婚女青年,常在月經后兩周發病,因腹腔內出血,引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕,診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。

  4、急性附件炎:右側輸卵管急性炎症可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發生於已婚婦女,有白帶過多史,發病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛,但無典型的轉移性,而且腹部壓痛部位較低,幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見XX有膿性分泌物,XX兩側觸痛明顯,右側附件有觸痛性腫物。

  三、與外科急腹症的鑒別:

  1、潰瘍病急性穿孔:潰瘍病發生穿孔后,部分胃內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩,引起右下腹急性炎症,可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史,發病前多有暴飲暴食的誘因,發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈板狀,腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見遊離氣體,診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

  2、急性膽囊炎、膽石症:急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別,前者常有膽絞痛發作史,伴右肩和背部放散痛;而後者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性,甚至可觸到腫大的膽囊,急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。

  3、急性美克爾憩室炎:美克爾憩室為一先天性畸形,主要位於迴腸的末端,其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎症時,臨床癥狀極似急性闌尾炎,術前很難鑒別。因此,當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時,應仔細檢查末段迴腸至1米,以免遺漏發炎的憩室。

  4、右側輸尿管結石:輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛,有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛,難以忍受,疼痛沿輸尿管向XX部、大腿內側放散。腹部檢查,右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯,腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石,而尿常規有大量紅細胞。