外周血幹細胞移植

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細胞骨髓大量生成,其中少量的幹細胞被釋放到血液中,這就是外周血幹細胞(PBSC)。通過使用一種叫做Filgrastim的藥物重組粒細胞集落刺激因子),我們能夠增加釋放到血液中的幹細胞數量,從而有可能直接從血液中採集到幹細胞移植所需要的足量的幹細胞。

現狀

  1979年Goldman等為一組加速期或急變期慢性粒細胞白血病患者移植初診時採集凍存的外周血細胞,使患者重新回到慢性期,開始了外周血造血幹細胞移植(PBSCT)的臨床應用。 80年代中期以後,由於細胞分離機性能提高,1990年以後G—CSF應用於PBSC動員獲得成功之後,PBSCT得到迅速發展。   據統計,1995年歐洲PBSCT達6476例,遠遠超過ABMTl384例。已成為治療惡性血液病淋巴瘤和乳腺瘤等實體瘤的有效方法,尤其多用在多發性骨髓瘤惡性淋巴瘤乳腺癌等實體瘤的治療。   1990年以來,自體造血幹細胞移植的數量已超過異基因移植。   1993年以後,自體外周血幹細胞移植的數量又超過了自體骨髓移植。   1990-l994年,用於淋巴瘤和乳腺癌患者的自體造血幹細胞移植增加了5倍,同期,外周血幹細胞移植百分比也由15%增至75%,成為造血幹細胞的主要來源。   異基因PBSCT病例迅速增加。我國自1995年異體PBSCT成功以采,發展也極為迅速。   外周血幹細胞動員的方式有3種,即大劑量化療、單用造血生長因子或二者合用。異體供者單用HGF動員,腫瘤患者則採用大劑量化療加HGF。   與BMT相比,PBSCT最大優點是可以採集到大量的造血幹細胞,具有造血恢復快,術后併發症少,3年LFS及複發率與ABMT相當,尤其適合實體瘤的治療。   Allo -PBSCT近年發展也較快。它具有造血、免疫功能恢復快,治療費用少,不用采髓術。供者更容易接受等優點,療效與Allo-BMT相當。以往人們擔心Allo-PBSCT所輸入的PBSC中含有大量淋巴細胞會引起嚴重GVHD,但實踐證明急性GVHD發生率不比Allo-BMT高,但慢性GVHD發生率則高於Allo-BMT。

外周血造血幹細胞移植存在的問題

  1、收集的外周血幹細胞可能混雜有腫瘤細胞;   2、移植物中存在大量T細胞,可能誘發嚴重GVHD ;   3、初步的結果表明,PBSCT急性GVHD的發生率與骨髓移植相似,但慢性GVHD為Allo—BMT的2-3倍;   4、重組細胞因子作為動員劑對供者的安全有待于觀察。

採集

採集方法:

  外周血幹細胞(PBSC)的採集方法與成分血的單采術類似,即用血細胞分離機分離採集外周血的單個核細胞組分。目前最常用的細胞分離機機型是FewnalCS—3000(或CS—3000Plus)。多採用分離淋巴細胞的程序分離。一般情況下行大靜脈穿刺即可,外周靜脈穿刺困難(尤其是小兒)時需中心靜脈穿刺。   採集成人時的血流速度為50—60m1/min,每次分離4—6循環(約3—4h),分離血液的總容積9L,依據情況連續或隔日採集。對兒童採集時的血流速度和分離的總容積依年齡體重而定。

採集的時間

  一般情況下,惡性腫瘤患者大劑量化療+造血生長因子動員PBSC時,外周血白細胞>1.0x109/L、血小板>(20- 50)x109/L、CD34+細胞>1%時開始採集,根據血象的恢復速度連續或隔日採集,至血象達到高峰時止,一般採集1—3次。   健康供者用G-CSF動員時,雖在4-6h即可見白細胞增多,但血中CD34+細胞只有在3天後才持續增加,在用G-CSF 5-6天達峰值,其後即使繼續用G-CSF,血中CD34+細胞數量逐漸下降,故採集時間應在動員后5-6天,多數1次即能采夠,少數需于次日再采1次。為避免血中白細胞過高可能引起的副作用,在白細胞>70×l09/L時,應減少G—CSF劑量。

採集的質量指標

  目前多數醫生主張用CD34+細胞數作為採集PBSC時的質量指標。也有作者認為,用處於DNA合成期的MNC數作為 PBSC的質量指標,它比用CD34+細胞更快捷更穩定

植活所需的細胞數量:

  PBSCT植活所需PBSC量遠超過BMT所需的骨髓細胞量,根據多數作者的報告,MNC>(5-8)×108/kg,CFU-GM> (20-50) ×104/kg,CD34+細胞> (2.0-50) x106/kg,可以作為PBSCT植活所需的參考閾值。   如何進行

外周血造血幹細胞的動員

  正常情況下,外周血中的干/祖細胞的含量占單個核細胞的 0.01%—0.1%相當於骨髓的1%—10%,動員后外周血MNC中CD34+細胞數及CFU—刪數均明顯高於骨髓。迄今已發現多聚陰離子化合物(如硫酸葡聚糖)、糖皮質激素細菌內毒素、抗腫瘤藥物、四氫葉酸以及造血生長因子等均能有效地動員骨髓和其它部位的造血干/祖細胞XX外周血。   但由於一些藥物本身的局限,目前廣泛用於臨床動員PBSC的主要是抗腫瘤藥物和造血生長因子。   常用的方式有3種:   1) 大劑量化療;   2) 單用造血生長因子(HGF);   3) 化療十造血生長因子。   異體供者單用HGF動員。   腫瘤患者則採用大劑量化療或大劑量化療加HGF。   HGF較常用的是G-CSF或GM-CSF,其中G-CSF效果優於GM-CSF,因後者的副作用多於前者。

進行外周血幹細胞移植的優點

費用低,效益好

  造血及免疫功能恢復快,移植的費用/效益之比優於BMT。   不管是自體還是異體PBSCT,移植后的植活時間 (白細胞>1.0x109/L,中性粒細胞>0.5x109/L和血小板>20×109/L) 大都在2周左右,比BMT至少提早1周;如果在移植后加用G-CSF或GM-CSF,則植活時間可以縮短至10天左右。   由於PBSC中含有大量淋巴細胞,為骨髓10倍,故移植快速重建免疫。   由於PBSCT后造血免疫功能恢復較快,移植后的感染等併發症及移植相關死亡率明顯降低,抗生素及血製品等支持治療減少,住院時間縮短,因而其費用及效益優於BMT。

採集幹細胞安全簡便

  採集PBSC可以避免採集骨髓幹細胞時的麻醉及由麻醉引起的意外,也可避免采髓穿刺的痛苦。對於異體移植而言,動員供者採集PBSC可能比獻髓更易被接受,有可能擴大供者尤其是無關供者的隊伍。   對於部分晚期MM和腫瘤患者,由於 骨質破壞和腫瘤浸潤等原因不宜或不能采髓時,採集PBSC是其幹細胞的唯一來源。

受腫瘤細胞浸潤或污染的機會較少

  對於這一點尚有爭議。 MM、惡性淋巴瘤和一些實體瘤動員採集的PBSC產物檢測表明,PBSC並不能完全避免瘤細胞的污染,但其檢出率及水平均低於骨髓。部分CML在聯合化療后可以採集到 Ph (-)的PBSC,而骨髓仍然 Ph (+)。   然而從現有的ABSCT臨床資料看,其移植后的複發率並不比ABMT低,有作者認為 PBSC受腫瘤細胞浸潤或污染少,其占採集細胞的比例低,但由於ABSCT時所回輸的細胞數是ABMT的幾倍至數十倍,因此ABSCT時所回輸的瘤細胞總數可能並不比ABMT少。

潛在的抗殘留病優勢

  PBSCT后免疫功能重建較早,可能有利於移植后的抗殘瘤病作用。對於異基因移植而言,回輸大量的異體T細胞和NK細胞,在理論上有可能增強移植后的移植物抗腫瘤細胞效應(GVLR),有利於清除殘瘤病,減少複發。   自身外周血造血幹細胞移植的臨床應用如何?   APBSCT已成為治療惡性血液病、淋巴瘤和乳腺瘤等實體瘤的有效方法,尤其可用於多發性骨髓瘤及惡性淋巴瘤和乳腺癌等實體瘤的治療。

外周血造血幹細胞移植臨床應用存在問題

  1)外周血幹細胞數量採集困難,不能滿足移植所需數量。   2)收集的外周血于細胞會混雜有腫瘤細胞。   3)異基因外周血移植物中存在大量T細胞,可能誘發嚴重GVHD,初步的結果表明Allo-PBSCT急性GVHD的發生率與骨髓移植相似,但慢性GVHD顯著高於Allo-BMT。   4)PBSCT后腫瘤複發。

外周血造血幹細胞移植臨床應用的發展趨勢

  動員的外周血移植較骨髓移植可獲得更快的造血和免疫重建,還可以使大劑量化療更安全,現已成為自體移植的主要細胞來源。動員的異基因外周血移植在快速重建造血的   同時,伴有較高慢性GVND,因此目前尚不能判斷從Allo-PBSCT是否能得到廣泛應用。所以今後的發展趨勢:   1) 細胞因子和化療方案進一步優化組合,減少細胞分離的次數和過程,並發展正常   細胞和腫瘤細胞的不同動員方案。   2) 提高PBSC的凈化技術,一方面採用各種方法如化療、免疫凈化、生物學凈化消滅可能混雜腫瘤細胞;另一方面直接選擇CD34+細胞,以減少腫瘤細胞或T細胞,降低GVHD的發生。   3) 此外動員的外周血移植,還將用於非腫瘤疾病的治療和基因治療載體淋巴系統的重建也將使之用於自身免疫性疾病的治療。