酒精性肝病

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[介紹]

概述:  酒精性肝病是長期酗酒所致酒精中毒肝臟疾病,包括脂肪肝、酒精性肝類和酒精性肝硬化本病在西方國家多見,80%~90%的肝硬化病因是由飲酒所引起。在我國對肝炎后引起的肝硬化比較重視,對酒精性肝硬化認為少見而重視不夠。隨著我國酒的消耗量增加,臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢。值得今後注意

[病因]

酒精性肝病是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  酒精80%~90%在肝臟代謝。經過肝細胞漿內的乙醇脫氫酶的催化氧化乙醛,再經乙醛脫氫酶催化轉成乙酸,最終形成二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子輔酶Ⅰ結合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ,則使其與輔酶Ⅰ的比值上升,從而使細胞的氧化、還原反應發生變化,造成依賴於還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質代謝發生改變,而成為代謝紊亂和致病的基礎。

  同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物,能幹擾肝細胞多方面的功能,如影響線粒體對ATP的產生、蛋白質的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積,引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰

  由於酒精被氧化時,產生大量的還原型輔酶Ⅰ,而成為合成脂肪酸的原料,從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發生障礙,導致脂肪肝的形成。

  酒精引起高乳酸血症,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,而使脯氨酸增加,從而使肝內膠原形成增加,加速肝硬化過程。並認為高乳酸血症和高脯氨酸血症,是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標誌。

  (二)發病機

  近年證明酒精性脂肪肝的發病機制:

  1.遊離脂酸XX血中過多。

  2.肝內脂肪酸的新合成增加。

  3.肝內脂肪酸的氧化減少。

  4.三酰甘油合成過多。

  5.肝細胞內脂蛋白釋出障礙。

  目前認為酒精對肝細胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。

  酒精性肝炎的發病機制近年證明有免疫因素參與,且有重要意義。目前認為腫大的肝細胞不能排出微絲(filaments)且在肝細胞內聚積形成酒精性透明小體,並引起透明小體的抗體產生。自身肝抗原分離的酒精透明小體,可以刺激病人淋巴細胞轉化和遊走移動抑制因子(MIF)活力

  酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特徵的天然DNA抗體,和肝細胞膜產生IgG和IgA抗體。這些抗體能被肝浸液吸附

  近年證明酒精和乙醛可以改變肝細胞膜抗原,並非由乙醛的毒性直接作用於肝細胞膜。

[癥狀]

酒精性肝病早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  酒精性肝病臨床分3型:脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者常混合存在。肝病的發生與飲酒時間長短、飲量多少及營養狀態優劣呈正相關;飲酒量每天80g以下,肝臟受損害較少,160g/d持續11年,25%發生肝硬化;210g/d持續20年,50%發生肝硬化。遺傳形成個體對酒精有不同的敏感性,因此發生酒精性肝炎和肝硬化者,以HLA-B8、B40者較多見。

  1.脂肪肝 一次飲酒量接近酗醉,幾小時后即可發生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖,癥狀隱襲,呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區疼、上腹不適腹疼等。少數有黃疸水腫維生素缺乏。肝大觸診柔軟,光滑邊鈍,有彈性感或壓痛脾臟XX較少。由於肝細胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞,可造成門靜脈高壓表現有腹水發生,但無硬化。嚴重者可因血糖脂肪栓塞而死亡。

  2.酒精性肝炎 消化道癥狀較重可有噁心嘔吐食慾減退乏力消瘦,肝區疼加重等。嚴重者呈急性重型肝炎肝功衰竭

  3.酒精性肝硬化 歐美國家占全肝硬化的50%~90%,我國尚少見。多在50歲左右出現,80%有5~10年較大量的飲酒史,除一般肝硬化癥狀外,還有營養不良貧血蜘蛛痣肝掌神經炎肌萎縮腮腺腫大男乳女化,XX萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見,並可見Dupuytren掌攣縮舌炎,腮腺腫大時可伴胰腺炎。早期肝大,晚期肝縮小脾大不如肝炎后肝硬化多見。腹水出現較早,常合併潰瘍病

  診斷

  1.有飲酒史,較重的肝硬化可呈大細胞性貧血

  2.血清谷丙轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST)增高,前者增高不明顯。AST/ALT比值大於2有診斷意義。ALT不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降。肝組織內ALT比AST活性受抑制更顯著。

  3.γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GTP),分佈在肝細胞細胞質和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。

  4.氨基酸譜中α氨基丁酸亮氨酸比例的升高。

  5.靛氰綠滯留試驗異常為早期指標

  6.血清內特異性,酒精性透明小體抗原抗體陽性。重症時抗原抗體均陽性;恢復期抗原陰性,抗體仍短時間陽性。若抗原抗體持續陽性表明病情進展。血清IgA升高,並有低鋅血症,高鋅尿症。故肝病時腎鋅清除率,有助病因診斷。

  7.間接免疫熒光法 可測酒精性肝病血中肝細胞膜抗體陽性,其陽性率為74%。

  8.酒精口服負荷試驗 測糖蛋白前白蛋白,d2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化。酒精性脂肪肝時均減低,酒精性肝炎和肝硬化時均增高。

  9.酒精肝病再飲酒時,血中前膠原Ⅲ肽(PⅢP)明顯增加。

  10.肝臟活組織檢查 可見肝組織內酒精性透明蛋白小體(Mallorys alcoholic hyalin),巨線粒體。

[食療]

酒精性肝病吃什麼好?

  食療方:(資料僅參考,具體請詢醫生)

  當歸鬱金楂橘飲:當歸、鬱金各12克,山楂橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2~3次飲服。

  白朮棗:白朮、車前草、鬱金各12克,大棗120克。將白朮、車前草、鬱金紗布包好,加水與棗共煮,盡可能使棗吸干藥液,去渣食棗。

  當歸鬱金楂橘飲:當歸、鬱金各12克,山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2~3次飲服。

  紅花山楂橘皮飲:紅花10克,山楂50克,橘皮12克。將上述3味加水煎煮,取汁。分2~3次服。

  紅花山楂橘皮飲:紅花10克,山楂50克,橘皮12克。將上述3味加水煎煮,取汁。分2~3次服。

  黃芪鬱金靈芝飲:黃芪30克,靈芝、茯苓各15克,鬱金10克,茶葉6克。將上述4味水煎取汁,煮沸后浸泡茶葉。

  黃芪鬱金靈芝飲:黃芪30克,靈芝、茯苓各15克,鬱金10克,茶葉6克。將上述4味水煎取汁,煮沸后浸泡茶葉。

  飲食注意事項:

  1酒精肝的注意飲食、絕對禁酒。

  2.選用去脂牛奶酸奶

  3.每天吃的雞蛋黃不超過2個。

  4.忌用動物油;植物油總量也不超過20克。

  5.不吃動物內臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚籽、蟹黃

  6.忌食煎炸食品

  7.不吃巧克力

  8、常吃少油的豆製品麵筋

  9.每天食用新鮮綠色蔬菜500克。

  10.吃水果后要減少主食的食量,日吃一個大蘋果,就應該減少主食50克。

  11.山藥、白薯、芋頭土豆等,要與主食米、麵粉調換吃,總量應限制

  12.每天攝入的鹽量以5――6克為限。

  13.蔥、蒜,姜、辣椒等「四辣」可吃,但不宜多食。

  14.經常吃魚、蝦等海產品

  15、降脂的食品有:燕麥、小米等粗糧黑芝麻黑木耳海帶、發萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜。

  16.晚飯應少吃,臨睡前切忌加餐。

  17、每天用山楂30克、草決明子15克,加水1000毫升代茶飲。

  18酒精肝的注意飲食.如果肪肝引起肝功能異常,或者轉氨酶升高時,應在醫生指導下服用降脂葯、降酶藥物魚油保健品,但不宜過多服用。

[預防]

酒精性肝病應該如何預防?

  酒的主要成分是酒精,化學名稱為乙醇。肝臟是酒精代謝的惟一器官,飲酒後酒精被吸收而XX肝臟,經代謝轉變為乙醛,以後再被肝組織處理掉。乙醛比乙醇對肝臟更有毒性,過量蓄積能損害肝細胞,可使肝細胞發生反覆的脂肪變性壞死,產生脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化,總稱為酒精性肝病。

[治療]

酒精性肝病治療前的注意事項?

  1.一級預防 不飲用含有酒精的飲料是預防酒精性肝病的根本。在現實生活中,要完全做到這點是不可能的。因此,退而求次之,只能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒後及時補充高蛋白高維生素飲食,並服用解酒藥物如葛根

  2.二級預防 對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者,應予以定期檢查肝功能,必要時行肝穿刺組織活檢,早期發現酒精性肝病,並確定其發展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標,有待于進一步研究。酒精性肝病的早期治療包括:

  (1)終身禁酒。

  (2)高蛋白高維生素飲食,尤其維生素B族維生素A、C、K等,應予大量葉酸

  (3)有報告認為腎上腺皮質激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效,但也有報告認為效果不能肯定。

  (4)丙硫氧嘧啶曾被試用過,效果不能確定。

酒精性肝病中醫治療方法

  輕症酒精性肝病一般無臨床癥狀,如及時自行戒酒針灸耳針戒酒,或服葛花、葛根、陳皮、茯苓、砂仁黃芩、黃連等解酒護肝中藥,病變可以完全恢復,如繼續嗜酒,病情將繼續發展。

  酒精性脂肪肝臨床可無癥狀,或輕度不適,如身體肥胖,全身倦怠,易疲勞食慾不振腹部脹滿,噁心嘔吐,右上腹及臍周或劍突疼痛等,約75%的病人肝臟腫大,肝功能不正常。主要是血清轉氨酶及r-谷氨酰轉肽酶增高。中醫屬「脅痛」、「積聚」、「痞滿」等範疇。其病因病機為酒食不節傷及脾胃脾失健運,水濕內停,濕聚成痰,痰郁日久化熱,痰濕阻滯,氣機不暢瘀血內停,阻滯脈絡。治療除及時戒酒外,可服用中藥白朮、茯苓、澤瀉絲瓜絡廣鬱金梔子等,以健脾化濕,清熱化痰,活血通絡,消除脂肪,消除疲勞,降低血脂,使脂肪肝得以逆轉。

  酒精性肝炎常因近期集中大量飲酒,出現食慾減退,噁心嘔吐,甚至出現發熱及黃疸,肝臟出現腫大和壓痛,同時還可有脾大、腹水、水腫及蜘蛛痣等。實驗室檢查常見貧血和白細胞增多,谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、r-谷氨酰轉肽酶和血清磷酸酶升高。易出現多種併發症:①肝功能衰竭發病後病情急劇惡化,臨床表現與重症肝炎相似,常併發肝昏迷消化道出血腎功能衰竭繼發感染而死亡。②肝內膽汁瘀積黃疸顏色較深,肝明顯腫大,腹痛發熱,膽紅素和血清磷酸酶明顯增高,穀草轉氨酶輕或中度增高。③酒精中毒高脂血症溶血綜合征即黃疸、高血脂溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型,停止飲酒後,癥狀可消失。④酒精性低血糖大量酗酒後出現血糖過低,病人表現為心悸出汗神志喪失等,注XX葡萄糖后可緩解。酒精性肝炎屬中醫「黃疸」、「脅痛」、「嘔吐」、「積聚」等範疇。其病因病機為縱酒過度,損傷脾胃,濕濁內生,郁而化熱,熏蒸肝膽,膽汁不循常道,浸淫肌膚發黃。應立即戒酒,進行中西醫結合治療。臨床可予柴胡、黃芩、半夏、茯苓、陳皮、党參茵陳山梔、大黃等中藥,疏肝利膽,清熱退黃,並結合茵梔黃注XX液、醒腦靜注XX液、清開靈注XX液靜脈點滴,可獲得較好的療效

  酒精性肝纖維化癥狀與酒精性肝炎相似,往往需做肝穿刺進行診斷。其病因病機為縱酒日久,痰濕蘊結,阻於中焦,氣機不暢,脈絡受阻,血行不暢,氣滯血瘀,氣、血、痰互結于腹中而成積塊。應立即戒酒,並服用中藥柴胡、黃芪、丹參、半夏、莪術鱉甲等,疏肝健脾,活血化瘀,以抗纖維化,否則轉為肝硬化,預后不良。

  酒精性肝硬化在早期可無癥狀,常出現體重減輕、食慾不振、乏力、牙齦出血鼻衄。晚期可出現黃疸、腹水、水腫和上消化道出血。體征可有鞏膜黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌,B超示肝縮小,質硬,結節性,脾大,實驗室檢查可有貧血,白細胞和血小板減少,血清白蛋白降低和球蛋白升高。谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、r-谷氨酰轉肽酶和血清磷酸酶增高,凝血酶原時間延長,嚴重酒精性肝硬化約有30%發生原發性肝癌。如繼續飲酒,不進行治療,多於2~4年內死亡。但嚴格戒酒者,進行中西醫結合治療,可望獲得很長的生存期。酒精性肝硬化病因病機為縱酒日久,氣、血、痰日久不化,肝脾不調,久則及腎、肝、脾俱損,氣、血、水凝聚腹中而成酒臌。中藥可予柴胡、枳實、丹參、茯苓、車前子、澤瀉、益母草、莪術、鱉甲、焦三仙等,疏肝理氣,活血利水,消食和胃,以改善脅痛、腹脹、黃疸、納呆、厭油膩、腹水等癥狀,促進肝纖維化逆轉,肝硬化得到控制,肝硬化腹水即可隨之消退

酒精性肝病西醫治療方法

  (一)治療

  無特效療法,支持療法為主。

  1.戒酒後10天左右肝內脂肪可明顯改善,部分肝功異常者戒酒後反應較好。

  2.肝功異常時,應休息,進食高蛋白及高熱低脂飲食

  3.膽鹼蛋氨酸對肝功恢復有幫助。維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等補充,可使被抑制的肝細胞活性恢復,刺激核酸合成和細胞再生,鋅可以促酶活性,改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲症

  4.肝得健磷脂及多種B族維生素復方製劑,作用是使肝細胞膜組織再生,加速肝臟脂肪代謝,合成蛋白質及有解毒功能。口服2片,3次/d,如需用靜點,應根據患者病情決定,無明顯副作用

  5.肝膽能 由對-甲基苯甲醇煙酸酯-5α萘乙酸組成的復方製劑,作用是促進膽汁分泌、護肝、抗炎、並能抑制酒精中毒時,肝細胞的破壞作用。副作用輕微,個別出現輕度腹瀉

  6.泰特(TAD) 其有效成分是谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽,其中硫氫基團(―SH)與眾多有毒化學物質及其他代謝物質結合起解毒作用。可用於酒精中毒、藥物中毒及其他化學中毒。用法:300~600mg肌注,1次/d,或300~600mg小壺內加入,1~2次/d,依據病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內靜點,防止氧化失效。副作用:偶有皮疹,停葯后消失。

  7.去脂葯 腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內三酰甘油的增加,刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯(安妥明)可以減少三酰甘油的合成,並經酶的誘導氧化長鏈脂肪酸。

  8.酒精性肝病 因代謝旺盛而缺氧,加拿大作者報告用丙硫氧嘧啶短期治療,每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率累積死亡0.13%,對照組為0.2%。可用於重症酒精性肝病和肝硬化。

  9.輔酶Ⅰ注XX 可使半年γ-GTP升高者,經半個月治療而下降。肝細胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進蛋白合成、腎上腺皮質激素可以抑制膠原形成和免疫反應

  10.抗肝纖維化參閱肝硬化的治療

  (1)青黴胺可以抑制膠原分子的交聯,減少膠原生成,但不改善肝功能及生存率

  (2)秋水仙鹼抑制細胞內微管作用的膠原轉運,也可使血乳酸和脯氨酸下降,改善臨床指標。

  (二)預后

  脂肪肝戒酒後可以完全恢復,急性酒精性肝炎病死率約40%~50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動性酒精性肝炎,少部分活動型發展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復,比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%~63%,10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%,上消化道出血發生率59%,黃疸47.9%,腹水的發生率亦高,從而增加死亡。死因為消化道出血、肝性腦病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝細胞癌的發生相對增高,原因是戒酒後,病人生命常延長;酒精對肝細胞再生的抑製作用被釋放,肝細胞再生過程中發生癌變

[檢查]

酒精性肝病應該做哪些檢查?

  實驗室檢查

  1.血象 可有貧血,肝硬化時常有白細胞及血小板減少。

  2.穀草轉氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉移酶(ALT),在酒精性肝炎及活動性酒精性肝硬化時增高,但AST增高明顯,ALT增高不明顯,AST/ALT之比大於2時,對前述兩病有診斷意義。

  3.γ-谷氨酰轉移酶(γ-GTP),分佈在肝細胞漿和毛細膽管內皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。

  4.氨基酸譜中α-氨基丁酸和亮氨酸成比例的增高。

  5.靛氰綠滯留試驗異常為早期酒精性肝病指標。

  6.血清內特異性,酒精性透明小體、抗原抗體陽性,重症時抗原抗體均陽性;恢復期抗原陰性,抗體仍短時間陽性。若抗原抗體陽性表明病情進展。血清IgA升高、並有低鋅血症,高鋅尿症。故肝病時腎鋅清除率有助病因診斷。

  7.血三酰甘油及膽固醇增高有助於脂肪肝之診斷。白蛋白降低、球蛋白增高,凝血酶原時間延長有助於肝硬化診斷

  影像學檢查

  1.B型超聲檢查

  (1)脂肪肝:顯示體積XX,實質出現均勻一致的細小回聲,並有細小光點密集,聲束衰減增強的「明亮肝」。

  (2)酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實質回聲增強,尾葉相對XX。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm,後者為1.5cm)。

  2.CT檢查

  (1)脂肪肝:其特點為全肝、肝葉或局部密度低於脾髒的改變。增強掃描時正常肝區及脾臟明顯強化,與脂肪肝區的低密度對比更明顯。

  (2)肝硬化:其特點為肝裂增寬,肝葉各葉比例失調,尾葉相對XX,肝有變形,脾XX,大於5個肋單元。

  3.肝活組織檢查 可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化,並可通過組織學檢查與其他病毒性肝炎鑒別。

  (1)脂肪肝:肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。

  (2)酒精性肝炎:其組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體);伴有嗜中性白細胞浸潤細胞壞死;肝細胞的氣球樣變

  (3)酒精性肝硬化:典型的肝硬化呈小結節性。結節內不含有匯管區和中央靜脈,結節的大小相似,並被纖維隔所包圍,結節直徑常小於3mm,一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結節或壞死後性肝硬化

[混淆]

酒精性肝病容易與哪些疾病混淆?

  1.酒精性脂肪肝 應與肥胖、藥物性、營養不良性脂肪肝等鑒別。糖尿病及Reye征常合併脂肪肝。

  2.與病毒性肝炎鑒別 飲酒史、流行病學史AST/ALT比值>1,特異的血清學,肝組織學檢查可資鑒別。

  3.淤膽型酒精性肝病應與外科急腹症鑒別 前者常有血清γ-GTP升高,AKP升高。肝大停止飲酒後肝臟可以明顯回縮。

  4.肝大與肝癌鑒別 可查胎甲球(AFP)或B超、CT等。


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