小兒慢性腎功能衰竭

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小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時的小兒年齡密切相關。5歲以下的慢性腎衰常是解剖異常的結果,如腎發育不全、腎發育異常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5歲以後的慢性腎衰則以後天性腎小球疾病如小球腎炎溶血尿毒綜合征或遺傳XX變如Alport綜合征、腎囊XX變為主。慢性腎功能衰竭(chronic renal failure)簡稱慢性腎衰,由於腎單位受到破壞而減少,致使腎臟排泄調節功能和分泌代謝功能嚴重受損而造成水與電解質酸鹼平衡紊亂出現一系列癥狀體征併發症

治療措施

  對小兒慢性緊衰的處理監測小兒臨床體檢血壓)及化驗檢查包括血紅素、電解質(低鈉血症高血鉀症、酸中毒)、血尿素氮及肌酐測定、鈣及磷水平以及鹼性磷酸酶活性。定期查甲狀旁腺內分泌水平及骨X線片以便早期檢出骨營養障礙胸片心臟超聲檢查可能有助於了解心功能。營養狀態可用定期查血清白蛋白、鋅、轉化鐵、葉酸及鐵水平來監測。   1.慢性腎衰的飲食 當小兒腎小球過濾到正常50%以下時,小兒生長速度下降,其主要原因有攝入熱量不足。雖不了解腎功能不全時,合適的熱量攝入是多少,但盡可能使熱量攝入相當或高於該患兒的年齡組。可用不受限制碳水化合物增加飲食中熱量的攝入如糖、果醬、蜂蜜葡萄糖聚合物以及脂肪類如中鏈三甘油脂油,但須病人耐受。   當尿素氮高於30mmol/L(80mg/dl)時患者可用噁心嘔吐厭食,這些可回限制蛋白質攝入而緩解。因小兒在腎衰時仍須一定量的蛋白質用以生長,故給蛋白質1.5g/(kg·d),並應給予含有多量必需氨基酸的高質量蛋白質(蛋類及瘦肉)如蛋、奶,其次為肉、魚、雞及家禽。牛奶含磷太高,不宜多用,須用葡萄糖、花生油一類食物以補充熱量。   由於攝入不足或透析丟失,小兒有腎功能不全時,可能有水溶性維生素缺乏,須常規補充。如有微量元素有鐵、鋅等缺乏時也須供應,脂溶性維生素如A、E、K則不必補充。   2.水與電解質的處理 小兒腎功能不全時,罕見須限制入量,因有及腦「渴中心」進行調節,除非發展到終末期腎衰時則須用透析。絕大多數小兒有腎功不全時用合適的飲食可維持正常的鈉平衡。有些病人因解剖異常發生腎功能不全時,由尿丟失大量鈉時,則須由飲食補充鈉;反這病人有高血壓水腫充血心力衰竭時須限制鈉,有時聯合速尿,1~4mg/(kg·24h)。   由於飲食中有過多的鉀攝入、有嚴重酸中毒醛固酮缺乏(近腎小球裝置的破壞),即使有中度腎功能不全也可發生高血力爭上遊症,但在絕大多數腎功能不全的小兒可以維持力爭上遊平衡,如腎功能進一步惡化時,須做透析治療。高血鉀症可先試用控制飲食中鉀攝入加口服鹼性物或降鉀樹脂聚苯乙烯磺酸鈉,Kayexalate)治療。   小兒腎功能不全地幾乎均有酸中毒,一般不需要處理,除百血清碳酸氫鹽低於20mmol/L,則須用碳酸氫鈉加以矯正。   3.腎性骨營養不良 當有高血磷症、血鈣症、甲狀旁腺內分泌水平上升及血清鹼性磷酸酶活性增高時,常併發腎性骨營養不良。一般當腎小球過濾率低到正常的30%以下,則血清磷水平上升。血清鈣下降,繼發四狀旁腺功能亢進。高血磷症可用磷低的的飲食控制,也可用碳酸氫鈣抗酸劑口服以促進磷從腸道排出。小兒也須注意鋁中毒問題,須定期監測血清鋁水平。   嚴重腎功不全時可和Vit.D缺乏,Vit.D用於持續低血鈣、X線片顯示佝僂病及血清鹼性磷酸酶活性增高時。   4.貧血 多數病人血紅蛋白穩定於60~90g/L(6~9g/dl),不需輸血,如血紅蛋白低於60g/L則小心輸入紅細胞10ml/kg(小量可減少血循環超負荷的危險。)。   5.高血壓 對高血壓緊急情況可舌下含服硝苯吡啶或經靜脈注入二氮嗪降壓嗪(5mg/kg,極量300mg,在10秒鐘內注入)。嚴重高血壓併發血循環超負荷時可給速尿(2~4mg/kg,速度為4mg/min)。腎功能不全時,須小心應用硝普鈉,因可有毒硫氰酸積聚。   對持續高血壓可聯合用限制攝入(2~3g/d)、用速尿〔1~4mg/(kg·d)〕、心得安〔1~4mg/(kg·d)〕及肼苯達嗪(1~5mg/kg)、長壓定(minoxidil)及甲巰丙脯酸(captopril)。   總之應爭取早期診斷,去除病因,如發現太晚,雖去除病因,腎組織損害已難於恢復。如病因為尿路梗阻,應做相應的手術治療,但患兒往往處於腎功能不良,不能耐受太大的手術,可先做腎造瘺術或恥骨膀胱造瘺術,以利引流。如有持續性或間斷性膿尿,應積極控制感染,並追蹤複查。對於終末期腎臟疾病或難於恢復的腎功能衰竭病人,近年來應用慢性血透析(人工腎,亦稱長期間歇性血透析),使很多病人能繼續存活或恢復正常生活。現行的長期規律性透析,一般每周透析2~3次,可於夜間睡眠時進行透析。在接受慢性因透析治療的兒童第二性徵的發育,體重增長等均無明顯影響,僅身高稍受影響。近年來,國外慢性轎透析的施行已由醫院轉移至病人家庭中,在兒童透析期已有長達4~5年者。腹膜透析亦已用於慢性腎衰,主要在腹腔內長期固定導管,每日按時進行透析,在家庭中亦可遵照醫囑進行。   小兒終末期腎衰治療的最終目的是腎移植。在國外5歲以上小兒腎移植的成功率與成人相同,腎移植之前(為了使患兒生命延續下來,以等待適宜的供腎)或腎移植在出現排異現象之後,均有賴於有效的慢性血透析。

發病機理

  不論腎損害的原因如何,一旦腎功能損害達到危險水平時,則難於避免進展到終末期腎衰。雖然進展到腎功能損害的不完全了解,但與下述重要因素有關,包括進行性免疫性損害、血液動力學所影響存活腎小球的高過濾、飲食中蛋白及磷的攝入、持續性蛋白尿及高血壓。   如免疫複合物或抗-GBM抗體繼續沉著于腎小球可導致腎小球炎症以致最終形成瘢痕。   與最初引起腎損害的機制無關,高過濾的損傷可能是造成最終腎小球破壞的常見過程。任何原因引起的腎單位丟失可引起剩餘腎單位的功能及結構肥大,至少部分腎小球血流量增加。增加的血流量增加腎單位內腎小球過濾的力量。存活腎小球的高過濾可用以保持腎功能但也可損害這些腎小球的機制尚不清楚。損害的潛在機制包括增高的靜水壓力直接作用於毛細血管的完整性,導致蛋白質通過毛細血管增多或兼有二者。最終引起腎小球環間膜及上皮細胞的改變,發生腎小球硬化。當硬化進展時,剩餘的腎單位排瀉負擔增加,形成腎小球血流量增多和高過濾的惡性循環抑制血管緊張素轉化酶減少高過濾可能減緩腎衰的進展。   慢性腎衰的運動模型顯示高蛋白飲食加速腎衰的發展可能是由於輸入小動脈擴張及高過濾的損傷。反之,低蛋白飲食減緩腎功能損害的速度。在人類的研究也證實正常人腎小球過濾率與蛋白質攝入直接相關,並提示如限制飲食中蛋白質會計師,可減緩慢性腎功能不全患者腎功能損害的速度。   有些研究在動物模型上顯示慢性腎功能不全如限制飲食中磷的攝入,可保護腎功能。這是由於防止鈣一磷鹽沉積于血管及組織或是因為抑制甲狀旁腺分泌激素即潛在的腎毒素的緣故尚不清楚。   持續蛋白尿或高血壓可直接損害腎小球毛細血管壁,導致腎小球硬化及高過濾損傷。   當腎功能開始惡化,剩餘的腎單位發揮代償作用來維持正常內在環境。如腎小球過濾率低至相當正常20%時,病人即出現尿毒症臨床癥狀與生化改變和代謝異常。尿毒症的病理生理表現如下:   ⑴氮質血症:是由於腎小球過濾下降所致。   ⑵鈉低或鈉貯留:腎失去調節鈉和水的能力,在長期限鹽的病兒或用利尿劑易引起低鈉血症。如腎病綜合征充血性心力衰竭無尿或攝入鹽過時則有鈉瀦留。   ⑶酸中毒:由於腎排氫與氨離子減少,致使鈉離子和碳酸氫離子大量隨尿排出,加之酸性代謝產物體內貯留,故發生酸中毒。但病兒對酸中毒的耐受力較高,因此即使有中度酸中毒時,臨床上可不出現癥狀。   ⑷高血鉀症:引起高鉀血症的原因有腎小球過濾減少、代謝性酸中毒、攝入含鉀高的食物如水果等,或應用安體舒通氨苯喋啶等葯抑制醛固酮分泌,減少腎小管分泌鉀的能力。   ⑸尿濃縮力障礙:因丟失腎單位、用利尿葯髓質血流增加的結果。   ⑹腎性骨營養障礙:①腎功能失常時,磷酸鹽不能經腎臟排出而由糞便排出,在腸道內磷與鈣結合形成不溶性的複合物,因此造成鈣吸收不良,以致血鈣低落、骨質疏鬆,發生畸形。②因血磷高血鈣低,使甲狀旁腺功能亢進成骨變化。③腎功能不足時,1,25-(OH)2D3合成障礙。   ⑺貧血:由於①紅細胞生成素形成減少;②溶血:③失血;④紅細胞壽命縮短;⑤鐵及葉酸攝入不足;⑥由於代謝產物蓄積(如紅細胞生成素抑制因子)可抑制紅細胞生成素的活性。   ⑻生長遲滯:由於蛋白及熱量不足、骨營養障礙、酸中毒、貧血以及其他不明原因。   ⑼出血傾向:由於血小板減少及血小板功能不良。   ⑽感染:粒細胞功能不良及免疫功能低下,易繼發感染,是造成慢性腎衰加劇的主要因素。   ⑾神經系統癥狀:疲乏、集中力降低、頭痛、困倦、記憶力減退、說話不清楚、神經肌肉應激性增加、痙攣抽搐昏迷周圍神經病變,是由於尿毒症、鋁中毒所致。   ⑿胃腸道潰瘍:是由於胃酸分泌過多所致。   ⒀高血壓是由於水、鈉瀦留及腎素產生過多。   ⒁高三甘油脂症是因血漿脂蛋白脂酶楚。   ⒂心包炎心肌病變的原因:尚不清楚。   ⒃葡萄糖不耐受:是由於組織抗胰島素所致。

臨床表現

  在病人發展到腎功能不全前,常已診斷有腎臟疾病如腎小球或遺傳XX變。可隱漸地發展至腎衰,患者雖有解剖上的異常,但其表現可能是非特異性頭疼、疲乏、困倦、厭食、嘔吐、煩渴多尿、生長遲滯。體格檢查偶可見顯著的異常,但絕大多數腎衰患者表現蒼白、無力及高血壓可有生長遲滯及佝僂病。

腎衰竭的危害:

  腎衰竭最後就是尿毒症,腎臟不能產生尿液或只有很少尿,不能將體內的代謝產物排除,代謝產物在體內積聚,相當於毒物積于體內   一樣,全身各器官都會出問題。   由於患者的腎功能差,體內代謝的廢物如尿素氮、肌酐等有害物質,無法通過腎臟排出體外。這些廢物可隨血液週遊四方,若XX消化道,胃腸黏膜受到刺激后可引起噁心、嘔吐、腹瀉等癥狀,口腔黏膜也會發生潰爛,病人嘴裡會有尿臊味。廢物若經呼吸道排出,可導致尿毒性支氣管炎、胸膜炎肺炎等。心包膜受到尿素刺激后可引起尿毒性心包炎。廢物若經皮膚汗腺排出,病人的皮膚上會出現尿毒霜。尤為嚴重的是,毒性物質侵害神經系統,可使病人出現精神萎靡、疲乏無力、四肢麻木頭暈頭痛等癥狀,重者會出現嗜睡煩躁不安、抽搐、昏迷,如不及時救治可危及生命。   如果患了腎衰,通常都需要接受緊急治療。治療的形式規情況而定。如果診斷檢查顯示造成急性腎衰竭的原因是阻塞,可能需要接受腹部手術將阻塞排除。如果肇病的原因是腎臟本身的疾病,即使引起腎衰竭的基本原因獲得成功的治療,但腎臟仍繼續受到嚴重的損害(此情形經常發生),治療的方法就有所不同了。

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