陣發性室上性心動過速
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陣發性室上性心動過速是一種陣發性快速而規則的異位心律。其特點是突然發作突然停止。發作時，病人感覺心跳得非常快，好像要跳出來似的，很難受。發作時心率每分鐘150～250次，持續數秒、數分鐘或數小時，數日。有時當醫生趕到，病人已終止發作了。心慌可能是唯一的表現，但如果有冠心病或其他心臟病史，就可能出現頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥、心電圖檢查有心肌缺血的改變。多數情況下，房室旁道的存在，或房室結功能上的傳導性和不應性的差異是其發生的基礎。
疾病概述
陣發性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機製造成，少數為自律性增高或平行心律，本病是對藥物反映良好的兒科急症之一，若不及時治療易致心力衰竭。本病可發生於任何年齡，容易反覆發作，但初次發病以嬰兒時期多見。多見於無器質性心臟病。心動過速突發突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現頭陣發性室上性心動過速
昏，甚至意識喪失。由於小兒的心臟傳導系統發育未成熟、生理功能不健全和植物神經不穩定，更易發生心律失常。竇性心律失常健康的兒童心髒的竇房結按一定的頻率，規律發放衝動。絕大多數竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神經張力變化有關，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改變，屏息時心律不齊消失。少數竇性心律不齊與呼吸無關。頻繁出現的早搏可有自覺癥狀，較大的兒童可主訴心悸、自覺心跳有「漏搏」或有心跳到嗓子眼的感覺，小的孩子可表現有乏力、蒼白及氣促等。 早搏一般分為：「良性」（功能性、生理性）早搏，無器質性心臟改變，多無癥狀又可稱之為無癥狀性早搏，此類早搏不必治療，經過觀察一段時間之後可自然消失。另一類為病理性早搏。陣發性室上性心動過速是一種陣發性的室上性心動過速。主要特點為突然發作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時處理可引起心力衰竭。應立即採取刺激迷走神經方法使心搏減慢，如用筷子刺激嗓子的懸雍垂（「小舌頭」）或令患兒深吸氣后屏住氣，然後做用力呼氣的動作；小嬰兒還可應用冰袋蒙面法等。疾病病因
可發生於先天性心臟病、預激綜合征、心肌炎、心內膜彈力纖維增生症等疾病基礎上，但多數患兒無器質性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術時手術后，心導管檢查等誘發。發病機理
1、折返性SVT，可分為以下幾種類型： （1）房室結折返性心動過速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室結具有快慢兩條或多條傳導通路引起的折返而發生心動過速的。 （2）房室折返性心動過速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由於房室之間除有正常的傳導通路之外，還存在旁道（accessorypathways），從而形成折返。根據旁道的不同該型還可分為以下幾型： ①典型預激綜合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W綜合征）是有位於房室溝的Kent束參與的折返環引起的心動過速。其中有90%的為由房室結順傳，而由旁道逆傳，有10%的陣發性室上性心動過速
為相反的反向，出現寬大的QRS波； ②隱匿性預激綜合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆傳功能而無前傳功能； ③短PR綜合征：是由連接竇房結與房室束遠端的旁道即James束參與的折返環引起的心動過速。由於竇房結的激動越過房室結的下端與房室束相連，故PR間期短； ④異型預激綜合征：是由連接房室結或房室束與心室的旁道即Mahaim束參與的折返環引起的心動過速。但近年來電生理研究發現，在右房側壁與右束支之間有一旁道，稱房束支，亦屬於此種類型； ⑤持久XX接性心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年來發現在室間隔右後部與心房下部冠狀竇附近存在有遞減性逆向傳導的隱匿旁道而引起的心動過速。多為順傳型折返，激動在旁道逆傳非常緩慢，RP間期明顯延長，又稱長RP心動過速，多呈持續性發作，故又稱持久XX接性心動過速。 （3）竇房結折返性心動過速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激動在竇房結或竇房結與心房連接處折返形成心動過速。其在兒童中非常少見，發作時類似於竇性心動過速，但具有突發突止的特點。應用β受體阻止劑非常有效終止發作。 （4）房內折返性心動過速（IART）：是房內傳導束或心房肌縱向功能分為兩條途徑，構成房內折返途徑。異位的P波易見，頻率110-170次/分。 2、自律性增高性室上性心動過速，可分為以下幾型： （1）房性異位性心動過速（artialectopictachycardia,AET）：是由於心房潛在的異位節律點自律性增高所致； （2）交接性異位心動過速（junctionalectopictachycardia，JET）：房室交接區異位起播點自律性增高，頻率超過交接區自身固有頻率而形成； （3）非陣發性房室交接性心動過速：交接區內起搏點自律性增高所致，又稱交接性自律性心動過速，較為少見。 3、並行心律性室上性心動過速：心臟內存在與主導節律點並存的異位節律點，當其外出阻滯消失和自身固有頻率高於主導節律的頻率時，異位搏動即可連續出現形成並行心律性心動過速。 4、其他類型的室上性心動過速： （1）慢性房性心動過速：產生機製為激動為在房內折返，也可能為房性異位灶，較少見； （2）紊亂性房性心律：又稱多源性房性心動過速（multifocalatrialtachycardia）發病機制可能為心房內多個異位節律點自律性增高，或由於心房肌生理性或病理性的不應期不均衡致激動在心房內形成微折返。很少見； （3）短陣性室上性心動過速：指早搏連續出現三次以上或短陣發作持續20秒以上。其發病機制同早搏，依起源不同分為房性及交接性。臨床表現
1、陣發性室上性心動過速常見於無器質性心臟病者，亦可見於風心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進、心肌病及預激綜合征者。伴有房室傳導阻滯的陣發性室上性心動過速多見於洋地黃過量、肺心病缺氧、低鉀時。陣發性室上性心動過速
2、發作特徵為突然發作與突然終止，心率常在160～250/min，室上性者心律絕對規則，而室性者可有輕度不齊，刺激迷走神經的機械方法和藥物對室上性者常可奏效。 3、多數有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續發作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛，心肌梗死。扭轉型室性心動過速常呈短陣反覆發作，可引起反覆暈厥或抽搐。癥狀體征
小兒常突然煩躁不安，面色青灰，皮膚濕冷，呼吸增快，脈搏細弱常伴有乾咳，有時嘔吐之年長兒童或可自訴心悸、心前區不適，頭暈等。發作時心率突然增快在160—300次/min之間，一次發作可持續數秒鐘至數日，發作停止時心率突然減慢，恢復正常。此外，聽診時第一心音強度完全一致，發作時心率較固定而規則等為本病的特徵。發作持續超過24小時者，易引發心力衰竭。診斷檢查
（一）病史、癥狀 癥狀突發突止，可由運動或情緒激動誘發，多有反覆發作史。病史應詢問以往是否進行過心電圖檢查，結果如何，非發作期的心電圖表現，是否應用過異搏定、西地蘭等藥物，療效如何。 （二）體檢發現 發作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。 （三）X線檢查 取決於原來有無心臟器質XX變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱。輔助檢查
心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返（含顯性和隱性預激綜合征）者多在QRS波后見到逆行的P'波，而房室結折返性室上速者QRS波后無P'波，當預激綜合征旁道前傳或室陣發性室上性心動過速心電圖
上速伴有束支傳導阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調搏在多數病人能誘發室上速，明確診斷，並可初步分型。鑒別診斷
1、竇性心動過速：一般心率很少超過150次/分且受呼吸運動及體位影響心電圖可見竇性P波出現可助鑒別。 2、房撲及房顫：心電圖可助鑒別。 3、陣發性室性心動過速： （1）連續3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形時間≥0.12秒頻率規則或略不胸悶
規則； （2）竇性P波與QRS無關，呈房室分離P波頻率較慢埋于QRS波群內故不易發現； （3）有時見心室奪獲和心室融合波，心室奪獲的QRS波群形態接近正常，偶有1:1室房逆行傳導，QRS波群後有P`波併兼有不同程度的室房傳導阻滯，壓迫頸動脈竇心率不變。常見於冠心病特別是急性心肌梗塞等有器質性損傷心臟病患者。心電圖可有室性心動過速特徵性改變可助鑒別。 4、陣發性房性心動過速： （1）持續3次以上快速而規則的心搏其P波形態異常； （2）P-R間期>0.12s； （3）QRS波群形態與竇性相同； （4）心房率每分鐘160-220次； （5）有時P波重疊於前一心搏的T波中，而難以認出可伴有一或二度房室傳導阻滯 5、陣發XX界區性心動過速： （1）連續3次或3次以上房室交界區過早搏，動頻率每分鐘160-250次，節律規則； （2）P`波和QRS波群形態具有前述房室交界處性早搏的特徵，P`波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向傳導阻滯。同時或不同時都可出現房室分離。治療與預防
1．XX迷走神經終止發作 對無器質性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產生噁心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反XX法 2．以上方法無效或當即有效但很快複發時，可考慮下列藥物治療。 （1）洋地黃類藥物 適用於病情較重，發作持續24小時以上，有心力衰竭表現者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此葯。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。 （2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導阻滯，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。 （3）異搏定 此葯為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子XX細胞內，療效顯著。不良反應為血陣發性室上性心動過速
壓下降，並能加重房室傳導阻滯。 3．藥物通過升高血壓，使迷走神經XX對陣發性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜，因增加心臟后負荷，需慎用。 4．電學治療 對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律。有條件者，可使用經食管心房調搏或經靜脈右房內調搏終止室上速度。 5．XX頻消融術（radifrequencyablation）藥物治療無效，發作頻繁，逆傳型房室折返型可考慮使用此方法。 6. 無血流動力學障礙者可選擇刺激迷走神經或靜脈給葯的方法終止室上速。刺激迷走神經的方法包括： （1）刺激懸雍垂誘發噁心嘔吐； （2）深吸氣后摒氣（Valsalva法），如無專業人員指導不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球。無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。快速靜推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發作。藥物不能終止發作者可選用經食道快速心房調搏。伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經導管XX頻消融能有效根治陣發性室上性心動過速。