原發性甲狀旁腺功能亢進

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原發性甲狀旁腺機能亢進症,在臨床上極易被忽略,但當出現不明原因的骨痛病理性骨折尿路結石血尿尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時,均應想到此病,並做相應檢查以確診。不同病因治療原則不同,原發性甲旁亢宜儘早手術切除腺瘤不適宜手術者,則應根據併發症的不同,選擇的藥物亦有不同。繼發性甲旁亢則以治療原發病為主,三發性甲旁亢應作甲狀旁腺次全切除,而對假性甲旁亢切除腫瘤方可達到治療目的。

病因及機理

  病因尚不明了,可能的原因有以下幾點:   1. 頭頸放XX治療:10%-30%甲旁亢病人曾有放XX治療史,而且常有甲狀腺結節疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%-50%,惡XX變為6%-11%。   2. 酗酒   3. 藥物:噻嗪類利尿葯糖皮質激素,硫氧嘧啶高血糖素等均可導致PTH增高。   4. 遺傳:在一個家族中可有一個以上的成員存在甲旁亢,部分多發性內分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia, MEN),MEN I是指垂體胰腺,甲狀旁腺,腎上腺皮質的多發性內分泌腺瘤,有第二對染色體q13等位基因缺失;MEN II是指甲狀旁腺增生同時伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細胞瘤,有10對染色體的基因缺陷

臨床表現

  1.骨關節損害:全身性瀰漫性骨病,大多為承受重力的骨骼,如下肢腰椎足底病最常見,活動后加劇。體檢時可有長骨部位壓痛,向發生自發性骨折,尤其在囊XX變部位多發生在長骨,偶發生在下頜骨關節痛,系軟骨下骨折或侵蝕XX節炎所致,極易誤診類風關。   2.泌尿系統:約2/3患者可有腎損害,常見的是複發性泌XX結石,腎絞痛,血尿,特別是雙側性泌XX結石患者中約有5%-10%病因為本病腎小管濃縮功能下降產生多尿多飲,加之血鈣增高,嚴重時產生尿崩。腎小管結構破壞易反覆尿路感染,最後導致腎單位減少,形成不可逆的腎功能衰竭。   3.消化系統高血鈣使平滑肌XX性降低,胃腸張力減低。病人有消化不良納差噁心嘔吐便秘。PTH可使胃泌素分泌增加約10%,可伴有複發性消化性潰瘍,藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可使痊愈。鈣離子易沉著于鹼性胰管及胰腺內,激活胰蛋白酶,使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎發作。   4.血管系統:高血壓使血管平滑肌收縮,血管鈣化,形成高血壓,發生率20%-25%,心內膜心肌鈣化使心功能減退。   5.神經精神病變:當血鈣3-4時有精神衰弱癥狀。4時呈器質性精神病,出現譫妄精神錯亂。接近5時昏迷不醒。少數有頭痛腦卒中椎體外系病變、麻痹,可能與顱內鈣化有關。   6.肌肉系統:肌無力,以近端肌群易受累,近端肌肉疼痛萎縮,肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經源性,可誤診為周圍神經炎。   實驗室檢查:先定性后定位,當有生化改變后再行影象學檢查予以定位診斷。   定性檢查:   (1)血清鈣:高血鈣是本症最主要的生化指標,最具診斷價值。若只測定一次,僅1/2病人呈現。有許多病人需要在同一實驗室重複幾次化驗才能發現。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。   (2)血清磷:正常成人為0.97-1.45mmol/l,兒童為1.29-2.10mmol/l。甲旁亢時80%病人血磷降低,因PTH「溶骨排磷」作用所致。必須強調空腹測定血磷反可下降。   (3)24小時尿鈣排量:我國成人24小時尿鈣排量1.9-5.6mmol(75-225mg)甲旁亢時尿鈣排量增加。>250mg有診斷意義。   (4)24小時尿磷排量:正常24小時尿磷小於1克,甲旁亢時常增高。但受飲食因素的影響,其診斷意義不如尿鈣排量那麼重要。磷清除率(Cp)對甲旁亢有60-70%診斷意義。   (5)尿cAMP(環磷酸腺苷)測定:80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循環中有生物活性的PTH的濃度。   (6)腎小管再吸收試驗(T.R.P):正常時若每天攝入800-900mg磷的條件下,磷從腎小球濾過,腎小管能吸收80-90%即TRP80-90%。PTH抑制腎小管對磷的重吸收。甲旁亢時抑制到10-70%,低於78%即有診斷意義。   (7)尿羥脯氨酸(HOP)測定:PTH可以起溶骨,使骨有機基質溶解,因此尿中HOP增加。   (8)PTH測定:原發性甲旁亢中,55-95%病人的血清中iPTH明顯增高。如血鈣增高時PTH增高對甲旁亢有特殊診斷意義,所以PTH和血鈣必須同時測定。   (9)鈣負荷試驗:正常人靜脈輸鈣后,血鈣濃度增高,PTH減少。但甲旁亢患者血鈣對PTH的負反饋障礙。所以鈣負荷后PTH並不下降或輕度下降。正常人明顯下降,甚至抑制到0。該試驗僅使用於PTH增高,血鈣增高不明顯的可疑病人。   (10)皮質醇抑制試驗:主要用於鑒別其他原因引起的高鈣血症。甲旁亢患者口服劑量糖皮質激素(強的松60mg/天)連續一周,血鈣大多不下降。其他原因如維生素D中毒骨髓瘤轉移性腫瘤,類癌牛奶鹼中毒血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。   (11)X線檢查:對骨型及混合型患者必須作各部分的X線檢查,即顱骨,下頜骨,胸骨骨盆,胸、腰椎,四肢長骨,雙手,雙腳攝片,最早的 線徵象為骨膜骨吸收,可發生在骨質疏鬆前。   定位檢查:   由於原發性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤,故影象學檢查可提示病變部位利於手術探查。   (1)B超:有效率為70-79%,可以發現0.5-1cm的腫瘤,陽性僅4%。但不能發現異位和胸骨后甲狀旁腺病變。   (2)頸部縱隔CT檢查:對頸部病變意義不大,后縱隔無法用CT發現。上縱隔的陽性率67%,發現的最小病變為1.6cm,僅限於第一次頸部手術失敗患者,利用CT對縱隔病變可能有效,總的陽性率為29%。   (3)放XX性核素檢查:近年來,鍀-99 (99m Tc-MIBI)替代了原來鍀-99m(99m-Tc)和陀(201TI)雙重放XX性核素減影掃描。報道與手術符合率達92%,可檢出直徑1cm以上的病變。   (4)選擇性甲狀腺靜脈取血測iPTH:此項檢查為創傷性,血iPTH的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。由於是創傷性檢查,初次手術病人無需作此檢查。   (5)選擇性甲狀腺動脈造影:由於該檢查可致嚴重的併發症,該慎重對待。已不被多數醫院所採用。   綜觀術前定位的方法至今尚不理想,鑒於首次手術探查的成功率可高達95%,即使再次探查頸部的陽性率仍可達80%。所以定位確診后可考慮手術探查。在再次手術前頸部超聲及放XX性核素檢查MIB。縱隔CT或放XX性核素檢查尚有一定意義。

治療

  一.手術探查:   二.內科治療:   當有嚴重心血管和代謝性疾病時只能藥物治療。   1.限制含鈣食物攝入;   2.抑制PTH分泌:(1)β3腎上腺素受體抑製劑心得安40mg/d(2)甲氰咪呱作用欠可靠。   3.抑制PTH對骨的作用:(1)磷酸鹽:有增加血磷,使鈣鹽沉積在骨內引起血鈣降低;其次抑制1,25(OH)2D3的生成,導致腸鈣吸收減少使血鈣降低; (2)雌激素適用與絕經婦女患者,要權衡使用。

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