嗜鉻細胞瘤

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[介紹]

概述:  嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)是由嗜鉻細胞所形成的腫瘤腎上腺外的嗜鉻細胞瘤可發生於自頸動脈體至盆腔的任何部位。可導致血壓異常(常表現為高血壓)與代謝紊亂癥候群。某些患者可因長期高血壓致嚴重的心、腦、腎損害或因突發嚴重高血壓而導致危象,危及生命,但如能及時、早期獲得診斷治療,又是一種可治愈繼發性高血壓病。

[病因]

嗜鉻細胞瘤是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  嗜鉻細胞瘤位於腎上腺者占80%~90%,且多為一側性;腎上腺外的瘤主要位於腹膜外、腹主動脈旁(占10%~15%),少數位於腎門肝門膀胱直腸后等特殊部位。多良性,惡性者占10%。與大部分腫瘤一樣,散髮型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。有報道在多發性分泌腺瘤病(MEN-2A,MEN-2B)中的嗜鉻細胞瘤有1號染色體短臂的缺失,也有人發現以上兩者均有10號染色體REI原癌基因種系(germ-line)突變,MEN2A表現為RET10號外顯子的突變,此突變可以編碼細胞外蛋白質配體結合區域的半胱氨酸殘基,從而影響細胞表面酪氨酸激酶受體,而MEN-2B則有10號染色體RETB原癌基因突變,該突變影響細胞內蛋白質結合區域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶與細胞生長變異調節有關。從而導致易感人群發病。von Hippel-Lindau綜合征中的嗜鉻細胞瘤,基因損害存在於3p25~26的VHL基因(又稱腫瘤抑制基因),突變多種多樣,3個外顯子(1,2,3號外顯子)均可發生突變,可表現為無義突變錯義突變移碼突變缺失突變等,嗜鉻細胞瘤與其錯義突變有關;當基因發生突變時,細胞生長失去控制而形成腫瘤。VHL基因XX細胞系突變決定VHL家族的腫瘤易感素質及發病情況,而VHL基因的體細胞系突變則與所發生的腫瘤的惡性傾向有關。在多發性神經纖維瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中,嗜鉻細胞瘤只與Ⅰ型有關,其基本的基因損害為17號染色體的RFl基因的失活性突變。此基因也是一個腫瘤抑制基因,其失去表達后,可導致嗜鉻細胞瘤及其他腫瘤的發生。  (二)發病機制  1.病理學 嗜鉻細胞瘤來源於交感神經系統的嗜鉻組織,分為散髮型和家族型兩大類。散髮型嗜鉻細胞瘤常為單個,80%~85%的腫瘤位於腎上腺內,右側略多於左側,少部分腫瘤位於腎上腺以外的嗜鉻組織。家族型嗜鉻細胞瘤常為多發性,也多位於腎上腺內,可累及雙側腎上腺,腎上腺外少見。在兒童患者中,腎上腺外和雙側腎上腺的嗜鉻細胞瘤的發病率較高。腎上腺內的嗜鉻細胞瘤直徑常小於10cm。多為3~5cm,平均重量10g左右,大的腫瘤偶爾可超過1000g。腫瘤多為圓形或橢圓形,極少數為啞鈴型;瘤體切面為灰色或棕褐色,或雜色相間,常有出血壞死,囊性變或鈣化,光鏡下可見腫瘤由較大的,多角形的嗜鉻細胞組成,在電子顯微鏡下可見細胞核周圍有密集的富含腎上腺素去甲腎上腺素的嗜鉻顆粒惡性嗜鉻細胞瘤的直徑較良性腫瘤大,在形態學上二者無明顯差異,惡性者可有包膜浸潤血管內可有瘤栓形成,但單憑顯微鏡所見很難鑒別,主要是觀察其有無局部浸潤和遠處轉移。轉移的主要部位常為肝臟骨骼淋巴結和肺部。家族性嗜鉻細胞瘤常為雙側多小結,多中心XX變,其惡性的發生率和複發率較散髮型嗜鉻細胞瘤高。  腎上腺外嗜鉻細胞瘤(或稱副神經節瘤)占散髮型嗜鉻細胞瘤的15%~20%,腎上腺外的腫瘤直徑常小於5cm,重量在20~40g之間。腫瘤可在交感神經節內或節外,與腎上腺外嗜鉻組織的解剖分佈一致;大部分在腹部,可位於腹膜后腹主動脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動脈開口處、主動脈旁的嗜鉻體(Zuckerkandl器),還可見於頸動脈體、頸靜脈竇、腎上極、腎門、肝門、肝及下腔靜脈之間、腹腔神經叢、近胰頭處、髂窩或近髂窩血管處、卵巢內、膀胱內、直腸后等處;胸部的腫瘤常位於縱隔后交感神經幹上,也可位於心包或心臟;馬尾及其他部位的腫瘤罕見。約20%腎上腺外嗜鉻細胞瘤是多發的。腎上腺外嗜鉻細胞瘤惡性的發生率較大,表現為腫瘤切除后的複發和遠處轉移。腎上腺外嗜鉻細胞瘤有多發、多病灶特點,要注意仔細查找,以防遺漏。  和其他內分泌腺腫瘤一樣,腎上腺髓質腫瘤的病理診斷不能單靠形態表現,除激素測定和臨床表現外,必須重視腫瘤細胞生物學行為(激素合成、分泌和浸潤能力)的評價。  在激素合成和分泌能力方面,用免疫組化方法可從瘤細胞中鑒定出如下激素:腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺血清素乙酰膽鹼腦啡肽、CGRP、CRH、VIP、PACAP、ANP、AM、SS、神經肽YP物質、甘丙素等。一般腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤的多激素分泌特點較腎上腺外者明顯。  在遺傳方面,散發性嗜鉻細胞瘤的遺傳標誌不明,而家族性者(如MEN 2A型)多有明顯的基因缺陷。最近的研究顯示,嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤具有共同的染色體缺陷,用基因組比較雜交法發現兩者的拷貝數變化很相似,兩種腫瘤都存在1 cen-p3l(82%)及11q22-25(41%)等的丟失及其他改變。在組織病理形態學方面,單純的細胞形態提供的診斷依據,特別是鑒別良惡性的依據是有限的,必須用免疫組織化學來協助鑒別。腫瘤細胞呈鉻粒素、Leu7、S-100蛋白陽XX僅說明其為神經外胚胎層來源,不能鑒別其良惡性。有時在細胞的生長、浸潤行為模稜兩可、確診有困難時,可借助流式細胞儀診斷。如仍困難,則需依賴於臨床的長期追蹤觀察。  本病的一般組織病理學診斷原則和方法可參照全美病理醫師學院癌症委員會公布的診斷草案進行。  腎上腺髓質增生主要指嗜鉻細胞的數目增多,按腎上腺髓質/皮質厚度比值計,如>1∶10認為可能有髓質增生腎上腺髓質增生可為單純性或伴有MEN-Ⅱ.單純性腎上腺髓質增生大部分表現為雙側腎上腺髓質增生,少數為單側增生。有報道維生素D3通過其促進有絲分裂的作用而使腎上腺髓質嗜鉻細胞數量增加。另外,21-羥化酶缺陷者除有腎上腺皮質增生外,同時有腎上腺髓質功能減退和髓質增生。腎上腺髓質增生的臨床表現與嗜鉻細胞瘤相似,有陣發性高血壓和發作高血壓危象,血、尿兒茶酚胺及其代謝產物水平均可增高,但B超、CT及MRI不能發現腎上腺腫塊,131Ⅰ-MIBG可以表現為雙側或一側(增生側)腎上腺髓質攝取MIBG的量增多,確診依靠病理學檢查,病理改變為多發性結節性增生或瀰漫性增生。手術治療后血壓可恢復正常。  一些免疫組化指標可用來判斷腫瘤細胞的生物學行為。例如,單克隆抗體MIBl陽性細胞率在良惡性嗜鉻細胞瘤中的差別很大,腎上腺的良性腫瘤細胞的MIBl陽性率低(0.81%)、惡性時高(3.30%);在腎上腺外,這種差別更明顯(0.44%vs5.1%),故當MIB陽性細胞率>2%時,要高度疑為惡性嗜鉻細胞瘤。  2.生化改變  (1)兒茶酚胺的合成、儲存和釋放:在嗜鉻細胞瘤瘤細胞內的兒茶酚胺的合成和釋放與正常腎上腺髓質中的嗜鉻細胞不同,但嗜鉻細胞瘤細胞中的嗜鉻顆粒在形態和生理功能上與正常腎上腺髓質內的嗜鉻顆粒完全一致。嗜鉻顆粒內富含腎上腺素和去甲腎上腺素,但二者比例在不同的嗜鉻顆粒內並不相同,由於腎上腺素(E)合成時必須有高濃度糖皮質激素存在,故除腎上腺內及主動脈旁的嗜鉻體內的腫瘤細胞產生較多的腎上腺素外,其他部位的腫瘤細胞一般僅能合成去甲腎上腺素(NE),此一特點對腫瘤的定位診斷有一定的幫助。可能是由於酪氨酸羥化酶的反饋抑制受到損害,兒茶酚胺的合成調節有所改變,腫瘤細胞合成兒茶酚胺的水平或多或少地要較正常的嗜鉻細胞高。而且嗜鉻細胞瘤不像正常的。腎上腺髓質一樣受神經支配,兒茶酚胺的釋放與神經衝動不一致,腫瘤的血流變化、直接加壓、化學和藥物刺激、血管緊張素-2的增加等均可引起腫瘤細胞組織中的兒茶酚胺釋放,但其機制並不十分清楚。  (2)兒茶酚胺的排泄:不同於正常腎上腺髓質中的嗜鉻顆粒(約85%為腎上腺素),大部分嗜鉻細胞瘤中的嗜鉻顆粒所含的NE較腎上腺素多,因此大部分病人尿中以去甲腎上腺素佔優勢。偶可全部是腎上腺素,從而臨床上表現為β受體XX為主的症群如心動過速和高代謝狀態,然而除非分別測定尿中的腎上腺素和去甲腎上腺素,大部分病人不可能從臨床特徵上來推斷所排泄兒茶酚胺的種類。因其臨床表現不典型,分泌、排泄腎上腺素的嗜鉻細胞瘤診斷較為困難。腫瘤細胞僅合成和分泌腎上腺素(E)的機制未明。苯乙醇胺-N-甲基轉移酶(PNMT)是催化NE轉換為E的惟一限速酶,此類腫瘤細胞表達PNMT量大,與其他類型的嗜鉻細胞瘤比較,PNMT僅在分泌E的腫瘤細胞中表達,並與17α-羥化酶及其受體蛋白一同表達。這提示,控制腎上腺素生成量的PNMT在腎上腺素分泌性嗜鉻細胞瘤細胞呈過度表達,而過度表達的原因是皮質醇和Egr-1含量豐富。  家族型嗜鉻細胞瘤患者腫瘤細胞內含有大量的兒茶酚胺,但血中和尿中的兒茶酚胺和兒茶酚胺代謝產物水平增加很少,特別是在多發性內分泌腺瘤綜合征時,血漿中和尿中的腎上腺素增多僅僅是生化上的改變,一般不引起臨床癥狀,其機制尚不清楚,此時診斷往往非常困難。  腎上腺外嗜鉻細胞瘤除Zuckerkandl器的嗜鉻細胞瘤外典型的僅分泌去甲。腎上腺素,但有報道胸腔內的嗜鉻細胞瘤也可產生腎上腺素。在嗜鉻細胞瘤早期,多巴胺和多巴胺代謝產物如高香草酸(HVA)的排泄常正常,如果尿液中多巴胺和HVA的排泄增加,多提示惡性的可能性較大。  (3)腫瘤大小與兒茶酚胺水平:腫瘤的大小與遊離的兒茶酚胺轉化為兒茶酚胺代謝產物的比例有關。小的嗜鉻細胞瘤,腫瘤內的兒茶酚胺的濃度低,但其排出多,故尿中VMA與CA的比例低;反之大的嗜鉻細胞瘤,腫瘤內兒茶酚胺濃度高,但排出少,尿中VMA與兒茶酚胺的比例高。因為小腫瘤排出率高,因此分泌未代謝的兒茶酚胺,具有生物學活性並可產生臨床表現,這類腫瘤往往在很小時即可診斷。相反,對於能儲存較多的兒茶酚胺的腫瘤,在腫瘤內兒茶酚胺即可轉化為其代謝產物,分泌有生物活性的兒茶酚胺少,因此在出現臨床癥狀之前,腫瘤就已經較大。了解CA的合成及代謝過程將幫助我們對CA的生化來源,物質組成及代謝產物有明確的認識。其CA的合成代謝途徑(圖1)。     CA在體內是通過刺激受體而發揮作用的,其相關的腎上腺素能受體分為α、β及DA受體(DAC),各自又分為α1α2、β1β2及DAC1 DAC2受體。各種受體受刺激時的生理反應(表2)。     (4)腫瘤產生的其他物質:嗜鉻細胞瘤除能合成腎上腺素和NE外,也能合成或分泌一些肽類物質,並且這些肽類在循環中的水平也可增高,其中包括促腎上腺皮質激素(ACTH)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、生長激素釋放激素(GHRH)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、甲狀旁腺素相關肽(PTHrP)、心鈉素(ANP)、舒血管腸肽(VIP)、神經肽Y物質(NPY)、生長抑素紅細胞生成素及腎上腺髓質素(AM)、α-MSH等,這些肽類激素合成和分泌增多的機制不明,似乎不是由於神經刺激所致,可能與嗜鉻顆粒分泌通道的反XX性活動增加有關。這些肽類激素對臨床表現有何影響也不十分清楚,但有些肽類可以引起特殊的內分泌綜合征,如FTHrP分泌可引起繼發性的高鈣血症紅細胞生成素分泌增多導致繼發性紅細胞增多症。  3.家族型嗜鉻細胞瘤及其相關疾病  (1)多發性內分泌腺瘤綜合征:在多發性內分泌腺瘤Ⅰ型(MEN-1,Wermer綜合征)中,嗜鉻細胞瘤不常見。多發性內分泌腺瘤Ⅱ型(MEN-2A,Sipple綜合征)則包括嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺瘤;約40%~50%的MEN-2A個體可發生嗜鉻細胞瘤,其來源於腎上腺髓質增生,常為多發性,雙側性的,腫瘤周圍可有增生改變[瀰漫性和(或)結節性增生],腎上腺外嗜鉻細胞瘤罕見;腫瘤分泌的激素主要是腎上腺素,故早期臨床癥狀可不典型,僅有血液或尿生化的改變。多發性內分泌腺瘤Ⅲ型(MEN-2B)由神經節神經瘤表現型(類馬凡體型,多發性黏膜神經瘤)、甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤組成,嗜鉻細胞瘤的發病率為40%~50%。  (2)von Hippel-Lindau綜合征(VHL綜合征):von Hippel-Lindau綜合征是一種常染色體顯性遺傳病,由視網膜血管瘤中樞神經血管網狀細胞瘤、腎癌腎臟胰腺囊腫及多發囊腺瘤組成。嗜鉻細胞瘤的發生率占10%~20%,常為多發性的,在不同家族中嗜鉻細胞瘤的發病率不同,在某些家族中可高達90%。且其發生往往較早。  本綜合征的病因和發病機制已基本查清,染色體3p25區含有腫瘤抑制基因(tumol supprssor gene,TSG),由於TSG的突變或缺失可導致血管性腫瘤(良性)、囊腫(肝、腎、胰腺等)和囊腺瘤的形成。約70%的病人可伴有腎透明細胞癌,嗜鉻細胞瘤的外顯率差別很大。但近年來有較多報道指出,本征易合併內淋巴囊腫瘤(endolymphtic sac tumors)是耳鳴耳聾的重要病因之一。在臨床上,遇到家族性視網膜、腦組織的血管細胞瘤或多發性胰腺囊腫時要想到VHL綜合征可能,但單憑XX或腎囊腫不能診斷為VHL。對無家族史者,必須在具備兩個或兩個以上的視網膜和(或)腦組織血管網狀細胞瘤時,或在具備一個血管網狀細胞瘤伴一個內臟腫瘤時,才可作出VHL的臨床診斷。確診有賴於TSG基因突變的分子生物學檢查或證明有3p 25區的缺失存在。凡家族成員都必須作DNA或3P 25區缺失的篩查試驗,陽性攜帶者必須接受嚴密的追蹤觀察。  TSG基因(又稱VHL基因)含3個外顯子,編碼兩種mRNA,約20%的病人用Southerm分析可查出有XX系突變(累及所有細胞),27%有無義突變或移碼(frameshift)突變,VHL家族成員中陽性檢出率約80%,家族中患嗜鉻細胞瘤者(VHL2型)約占7%~20%,多數VHL 2型家族中的VHL,基因為無義突變,而VHL 1型家族(不患嗜鉻細胞瘤)的VHL基因為完全缺乏或部分缺乏(因終止密碼子提前出現所致)。VHL的臨床不均一性來源於基因缺陷和外顯率的不均一性,有時,還與腫瘤細胞存在嵌合染色體有關。  腎上腺髓質和交感神經系統共同起源於胚胎期的交感神經元細胞,經分化演變而成為交感神經節細胞及嗜鉻細胞,這些細胞的異常分化而形成神經細胞瘤、神經節瘤及PHEO。其分化及演變過程(圖2)。     (3)多發性神經纖維瘤和其他相關疾病:多發性神經纖維瘤有兩種亞型(Ⅰ型和Ⅱ型),嗜鉻細胞瘤只與Ⅰ型有關,其發病率在多發性神經纖維瘤的人群中高低不一,1%~50%。在Carney複合征中.常表現為有功能性的腎上腺外的副神經節瘤。另外在Sturge-Weber綜合征中也常伴有嗜鉻細胞瘤。  Yokoyma等用甲氧氯普胺(胃復安)試驗作為可疑患者的激發試驗,用於鑒別腎上腺腫塊的性質。7例嗜鉻細胞瘤病人中,3例陽性,3例陰性,1例假陰性,其敏感性特異性與24h尿兒茶酚胺測定和MIBG相似,而特異性均為100%,陰性結果並非試驗不敏感,而是疾病本身具有不均一的生物學特徵所致。曾認為甲氧氯普胺(胃復安)可促進AVP(ADH)分泌,但Coiro等用20mg甲氧氯普胺(胃復安)1次靜脈注XX,未發現血漿AVP有任何變化。Hsu等發現,嗜鉻細胞瘤(6/7)呈陽XX,除血壓升高外,同時觀察試驗前後的血漿和尿兒茶酚胺變化更有診斷意義,但試驗前應停用干擾CA分泌的藥物。

[癥狀]

嗜鉻細胞瘤早期癥狀有哪些?

  嗜鉻細胞瘤約占高血壓病因的0.5~1%。90%以上的患者可經手術治愈。因為本病發作時有引起急症意外的危險,加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤,故應及早診治。但由於患者常呈間歇性發作,給某些實驗及檢查帶來一定困難,所以,在檢查方法的選擇上應綜合考慮。  1.實驗室檢查 一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降,基礎代謝增高而血甭蛋白結合政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產物的測定作為特異性檢查。  腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類,最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物,如單胺?/a>化酶抑製劑氯丙嗪、鋰製劑等,以及食物,如咖啡香蕉等的干擾,使測定結果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發作期,都可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。  尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠,但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素佔優勢者診斷價值更高。  近年來,應用敏感及特異放XX酶分析法,開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨測定,雖然實驗條件要注高、價格較昂貴,但確切目前診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法,尤其是借助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。  近幾年,Kuchel等發現,兒茶酚胺的三個組成部分,去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在,即遊離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處於結合狀態,而幾乎100%的多巴胺處於結合狀態。以往實驗室測定的都是遊離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺后發現。  2.藥理試驗 藥理試驗特異性不強,有一定的假陰性、假陽性副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者應用藥物試驗具有一定的診斷意義。  藥理試驗有兩大類,即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑,如苄胺唑啉(phentolamine,regitine),用於持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由於去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注XX苄胺唑啉后2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大於4.65kPa(35mmHg),舒張壓下降大於3.3kPa(25mmHg),並維持3~5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑降血壓葯1周,以免影響測定的準確性。  有報道可採用可樂寧(clonidine)進行抑制試驗。口服可樂寧后,非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制,故血兒茶酚胺水平無改變。  激發試驗是應用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注XX組織胺后2分鐘,收縮壓升高大於6.65kPa(50mmHg),舒張壓升高大於3.99kPa(30mmHg),即為陽性。正常人及原發性高血壓患者,注葯后血壓可下降,同時有面部潮紅、頭痛噁心等。本試驗有一定危險,試驗時應備好苄胺唑啉等。本試驗有一定危險,試驗時應備好苄胺唑啉等,以便血壓過高時用。對有心肌梗塞、腦溢血心衰病史者,禁作此試驗。  胰島血糖素(glucagon)可XX腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺,引起高血壓,而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小,較為安全。  3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高,而且無創傷,有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位,小於1cm者困難些,需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外,還可根據腫瘤邊界等情況,判斷其有否浸潤、轉移等,以利選取合適的治療方法。  腔靜脈分段取血定位檢查,對嗜鉻細胞瘤定位,尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤,有較高的價值,可給CT掃描提供一定的參考。  近年來開展的131I-間位碘苄胍(131I-MIBG)造影,對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素,能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性,能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。  本病的臨床表現個體差異甚大:從無癥狀和體征至突然發生惡性高血壓、心衰或腦出血等。PHEO呈「約10%規則」,即大約10%在腎上腺外,10%呈惡性,10%為家族性,10%出現于兒童,10%瘤體在雙側,10%為多發性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關,即所謂「6H表現」:hypertension(高血壓),headache(頭痛),heart consciousness(心悸),hypermetabolism(高代謝狀態),hyperglycemia(高血糖),hyperhidrosis(多汗)。其常見癥狀和體征如下:  1.心血管系統  (1)高血壓:為本症的主要和特徵性表現,可呈間歇性或持續性發作。典型的陣發性發作常表現為血壓突然升高,可達200~300/130~180mmHg,伴劇烈頭痛,全身大汗淋漓、心悸、心動過速、心律失常心前區和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、噁心、嘔吐腹痛胸痛視力模糊復視,嚴重者可致急性左心衰竭心腦血管意外。發作終止后,可出現面部及全身皮膚潮紅、發熱流涎、瞳孔縮小等迷走神經XX癥狀和尿量增多。陣發性發作可由情緒激動體位改變、創傷、灌腸、大小便腹部觸診、術前麻醉或某些藥物(如組胺胍乙啶胰高糖素、多巴胺拮抗劑、安非他命、兒茶酚胺再攝取阻斷劑單胺氧化酶抑製劑等)促發。發作持續時間不一,短至數秒或長至數小時以上。發作頻率不一,多者1天數次,少者數月1次。隨病程進展發作漸頻漸長,一般對常用的降壓藥效果不佳,但對α-腎上腺能受體拮抗劑鈣通道阻滯劑有效。若高血壓同時伴上述交感神經過度XX、高代謝、頭痛、焦慮、煩躁、直立性低血壓血壓波動大,尤其發生於兒童或青年時,應高度懷疑為本病。少數患者(多為兒童或青年)可表現為病情發展迅速,呈急進性惡性高血壓,舒張壓可高於130mmHg,眼底損害嚴重,短期內可出現視神經萎縮以及失明,可發生氮質血症、心衰或高血壓腦病。  (2)低血壓、休克:本病也可發生低血壓或體位性低血壓,甚至休克或高血壓和低血壓交替出現。  (3)心臟:大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病,可出現心律失常如期前收縮陣發性心動過速心室顫動。部分病例可致心肌退行性變、壞死、炎性改變等心肌損害,而發生心衰。長期、持續的高血壓可致左心室肥厚心臟擴大心力衰竭。  2.代謝紊亂 高濃度的腎上腺素作用於中樞神經系統,尤其是交感神經系統而使耗氧量增加,基礎代謝率增高可致發熱、消瘦肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退,肝糖異生增加。血糖升高及出現尿糖。大量兒茶酚胺又可加速脂肪分解,使血遊離脂肪酸增高而致血脂異常。大量兒茶酚胺也可促使血鉀XX細胞內及。腎素醛固酮分泌增加,排鉀過多,少數可出現低鉀血症。也可因腫瘤分泌甲狀旁腺激素相關肽(PTHrP)而致高鈣血症。  3.其他表現 過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱,故可致便秘、腸擴張、胃腸壁內血管發生增殖性或閉塞性動脈內膜炎,致腸壞死、出血或穿孔;膽囊收縮減弱,Oddi括約肌張力增強,可致膽汁瀦留膽結石。病情嚴重而病程長者可致腎衰竭。膀胱內嗜鉻細胞瘤患者排尿時,可誘發血壓升高。在大量腎上腺素作用下血細胞發生重新分佈,使外周血中白細胞增多,有時紅細胞也可增多。此外,本病可為Ⅱ、Ⅲ型多發性內分泌腺瘤綜合征(MEN)的一部分,可伴發甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤或增生、腎上腺腺瘤或增生。  1.定性診斷 嗜鉻細胞瘤的診斷是建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上的。但因為嗜鉻細胞瘤在高血壓患者中的發病率並不高,不可能對每一位高血壓患者均進行篩查,而且有些嗜鉻細胞瘤患者沒有高血壓。如有以下情況則應進行診斷性檢查:有類似嗜鉻細胞瘤的典型的發作性癥狀,而且伴有高血壓;高血壓對常規降壓藥反應不好;惡性高血壓或急進性高血壓(視網膜滲出性改變或伴有視盤水腫);服用降壓藥引起高血壓發作,尤其是在應用β受體阻滯劑后;在運動、手術誘導麻醉、插管、牽拉腹部臟器、分娩或應用造影劑時引起發作性高血壓;家族成員有嗜鉻細胞瘤或有家族性MEN;血壓變化很大(如高血壓-低血壓交替);自發性的體位性低血壓;影像學檢查發現腎上腺意外瘤。  2.定位診斷 利用各種影像學檢查可協助對嗜鉻細胞瘤進行定位,來指導治療。  (1)B超:具有價格便宜、簡便易行的優點。可以檢出腎上腺內直徑>2cm的腫瘤,一般瘤體有包膜,邊緣回聲增強,內部為低回聲均質。如腫瘤較大,生長快時內部有出血、壞死或囊性變,超聲表現為無回聲區。但B超對於過小或是腎上腺外一些特殊部位的腫瘤(如頸部、胸腔內等)不能顯示。  (2)CT:是目前首選的定位檢查手段。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊,密度不均勻,出血區或鈣化灶呈高密度,增強掃描時腫瘤實質明顯強化,而壞死區無或略有強化。CT診斷腎上腺內嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%~100%,但特異性不高,只有70%。對於腎上腺外嗜鉻細胞瘤,如腹腔內小而分散的腫瘤不易與腸腔的斷面相區分,因此有可能漏診。  (3)MRI:在MRI的T1加權像實性腫瘤強度類似肝實質,T2加權像信號較高。壞死、囊變區在T1像呈低信號,在T2像為高信號。MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感性及特異性與CT相似,其優勢在於是三維成像,有利於觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關係。  (4)同位素131Ⅰ標記MIBG掃描:MIBG(間碘苄胍)是NE的生理類似物,可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內,經同位素131Ⅰ標記后,能顯示瘤體。此項檢查可以提供全身性的信息,尤其是腎上腺外的腫瘤和惡性嗜鉻細胞瘤及其轉移灶。MIBG的特異性高達95%~100%,但是敏感性只有77%~90%。近年來,用123Ⅰ顯像質量更加清晰,而且能結合SPECT進行斷層掃描,對於複發性或惡性嗜鉻細胞瘤及腫瘤內有纖維化、解剖結構有變異、腫瘤位於少見部位的定位效果更好。在B超和CT未發現病變,疑有異位腫瘤時MIBG顯像是診斷嗜鉻細胞瘤的首選檢查方法。  (5)靜脈插管:通過靜脈插管分段取血測定CA來明確定位診斷。因操作過程中可能會出現嚴重的併發症,已逐漸被無創性檢查所替代。

[食療]

嗜鉻細胞瘤吃什麼好?

  腫瘤患者的飲食

  注意膳食平衡:膳食平衡是維持機體免疫力的基礎,普通食物是機體營養素的最好倆員,對於存在營養不良等臨床情況的患者應進行個體化的營養治療。

  食物多樣化、搭配合理化:要保證攝取均衡全面的營養,每日食物多樣化是必需的,即按照中國居民平衡膳食寶塔展示的五大類食物的比例進行搭配。

  少量大餐、吃清淡易消化的食物:對於放化療及手術后的病人由於消化功能減弱,增加進餐次數可以達到減輕消化道負擔,同時增加食物攝入量的目的。

不宜忌口:忌口應根據病情病性和不同病人的個體特點來決定,不提倡過多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有:高溫油炸、煙熏燒烤、辛辣刺激、油膩生XX食物等。

多選擇具有抗癌功效的食物:蔬果類(如蘆筍胡蘿蔔菠菜、西紅柿、西蘭花、薯類、獼猴桃柑橘)、大豆及其製品類、食用菌堅果、海藻類、薏米仁牛奶雞蛋等。

[預防]

嗜鉻細胞瘤應該如何預防?

[治療]

嗜鉻細胞瘤治療前的注意事項?

  由於嗜鉻細胞瘤病人的臨床表現多種多樣而使診斷有一定困難,但是在下述情況時應首先考慮嗜鉻細胞瘤的可能性:

  1、陣發性或持續性高血壓病人,伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸、腹部疼痛、緊張、焦慮、瀕死感等癥狀及高代謝狀態;

  2、患急進性或惡性高血壓的兒童、青少年;

  3、原因不明的休克;高、低血壓反覆交替發作;陣發性心律失常;體位改變或排大、小便時誘使血壓明顯增高;

  4、在手術、麻醉、妊娠、分娩過程中出現血壓驟升或休克,甚至心跳驟停者;按摩或擠壓雙側腎區或腹部而誘發高血壓症群者;

  5、服用常規降壓藥物治療血壓下降不滿意,或僅用b-腎上腺素能受體阻滯劑。

  散髮型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚。所以無明確的相關預防。家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。可做相關遺傳學方面的檢查。

  1.在對高血壓患者的診斷治療中要高度警惕該病的可能性,應掌握其臨床特點才可做到早期診斷,盡量減少漏診和誤診

  2.一旦確診該病首選手術治療根治

  3.在對該病的治療中注意保持血壓的相對穩定,以免發生意外。

嗜鉻細胞瘤中醫治療方法

    1.肝腎虧損型:

  治宜滋補肝腎,方用六味地黃丸加味。藥用生地山萸肉山藥茯苓丹皮澤瀉旱蓮草女貞子煅龍骨煅牡蠣龜板;陰虛火旺明顯者可加知母黃柏

  2.寒厥型:

治宜溫經散寒,回陽救逆,方用四逆湯加味。藥用炮附片乾薑甘草人蔘等。

嗜鉻細胞瘤西醫治療方法

  (一)治療

  嗜鉻細胞瘤一旦確診並定位,應及時切除腫瘤,否則有腫瘤突然分泌大量CA、引起高血壓危象的潛在危險。在早期,診斷多依靠臨床特點及腹膜后注氣造影等不夠準確的技術,手術也多以剖腹探查為主,因而診斷錯誤及手術失敗者居多。近年來,隨著生化試驗及顯像技術的發展,PHEO的定性和定位診斷技術大為提高,術前處理加強摘除PHEO的手術成功率得以提高。

  術前應採用α受體阻滯葯使血壓下降,減輕心臟負荷,並使原來縮減的血管容量擴大,以保證手術的成功。

  1.藥物治療

  (1)PHEO的定性及定位的診斷一旦明確,應立即用藥物控制,以防出現高血壓急症。主要用藥為長效α受體阻滯葯,包括酚苄明(phenoxybenzamine)10~20mg,2次/d;哌唑嗪(prazosin)1~2mg,2次/d。

  (2)合併高血壓急症時可靜脈給以酚妥拉明(p